1 Departamentul de Medicină Comportamentală și Psihiatrie al Universității Virginia de Vest, rezident în psihiatrie generală PGY-2, SUA

intenționată

2 West Virginia University, SUA

3 West Virginia University School of Medicine, MS-4, SUA

4 Departamentul de Medicină Comportamentală și Psihiatrie al Universității Virginia de Vest, profesor asistent, SUA

5 Departamentul de Medicină al Universității din Virginia de Vest Secția de boli digestive, profesor asistent, SUA

6 Departamentul de Medicină Comportamentală și Psihiatrie al Universității Virginia de Vest, director medical, SUA

Abstract

Ingerarea intenționată de obiecte străine, o formă de comportament auto-vătămător, este rar discutată în literatura medicală, dar deseori necesită o evaluare, gestionare și resurse extinse. Poate fi deosebit de problematic pentru gastroenterologi, care sunt adesea consultați pentru îndepărtarea corpului străin. Pica este diagnosticul psihiatric pentru ingestia intenționată de obiecte non-nutritive și este cel mai frecvent observat la deținuții și cei diagnosticați cu dizabilități intelectuale sau boli psihiatrice. Acest raport de caz prezintă un caz provocator de pizza, subliniind complexitatea implicată în diagnostic și necesitatea unei intervenții psihiatrice timpurii. De asemenea, își propune să ofere o revizuire generală a literaturii și recomandări practice pentru a ajuta la gestionarea acestei forme de comportament auto-vătămător în mediul internat. Eforturile de colaborare dintre specialități, pe lângă prevenția primară, sunt vitale pentru gestionarea cu succes a acestor pacienți.

1. Introducere

Ingerarea intenționată de corp străin este adesea provocatoare și frustrantă pentru tratare, necesitând o cantitate considerabilă de timp și resurse. În multe cazuri, ingestia de corp străin apare în mod repetat la o populație mică de pacienți și poate consuma un procent mare din costurile legate de asistență medicală. Acest lucru a fost demonstrat într-un studiu de caz retrospectiv [1] în care 305 cazuri de ingestie intenționată de corp străin au fost asociate doar cu 33 de pacienți. Diagnosticele psihiatrice au fost identificate la 79% dintre acești pacienți, iar costul total pentru gestionarea cazurilor a totalizat peste 2 milioane de dolari. Factorii de elucidare care contribuie la aceste comportamente ar putea fi benefice specialiștilor care îndepărtează obiectele pentru a preveni recurența și pentru a facilita îngrijirea mai eficientă din punct de vedere al costurilor.

Ingerarea intenționată a corpurilor străine are o reprezentare relativ redusă în literatura medicală, dar este raportată cel mai frecvent de specialiști în medicina de urgență, chirurgie generală și gastroenterologie [1-4]. Aceste grupuri tind să se concentreze asupra managementului acut și tehnicii îndepărtării corpului străin, în special tehnicilor endoscopice care au revoluționat abordarea tratamentului. În contrast, rapoartele care explorează evaluarea psihiatrică a acestor comportamente de ingestie sunt rare. Prezentăm un caz de ingestie repetată intenționată de corp străin care demonstrează complexitatea psihiatrică, precum și provocările de diagnostic și tratament asociate cu acest comportament auto-vătămător.

2. Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 39 de ani a prezentat serviciul de urgență după ingestia intenționată a mai multor obiecte, inclusiv 50 de agrafe, 50 de șuruburi, opt baterii și șapte lame de ras acoperite cu hârtie (Figura 1.). Istoricul său psihiatric trecut a inclus tulburare depresivă majoră, tulburare de anxietate generalizată, tulburare de stres posttraumatic, tulburare de personalitate la limită și pizza cu antecedente de peste douăzeci de admiteri pentru comportamente de ingestie care deseori necesită recuperare endoscopică. Radiografia abdominală a confirmat prezența mai multor obiecte metalice în stomac și intestinul subțire care au fost îndepărtate endoscopic de către gastroenterolog. Pacientul a fost apoi internat la unitatea de psihiatrie internă pentru adulți din spital pentru îngrijiri suplimentare.


Pacientul a menționat anxietatea și o rețetă goală pentru alprazolam ca principal factor declanșator care a condus la ingerări. Medicamente psihotrope multiple, inclusiv antidepresive (sertralină, citalopram, escitalopram, mirtazapină și bupropion), stabilizatori ai dispoziției (litiu și Depakote), antipsihotice (olanzapină, haloperidol și aripiprazol) și benzodiazepine, torazepam (clonazepam). Explicațiile sale pentru ingerări au variat (de exemplu, mecanismul de gestionare a traumelor sexuale anterioare, ameliorarea impulsurilor și ieșirea din „situațiile dificile”, adică închisoarea), dar sunt întotdeauna de natură nesuicidă. El neagă simptomele depresiei, dar raportează multiple simptome de anxietate, inclusiv neliniște, senzație de tensiune și dificultăți de somn. El neagă halucinațiile auditive sau vizuale și nu a avut semne exterioare de gândire paranoică.

În timpul internării, pacientul a fost repornit cu alprazolam de 2 mg de trei ori pe zi în asociere cu terapia intensivă, inclusiv terapia dialectică a comportamentului, cu componente ale atenției, toleranței la stres, reglării emoțiilor și abilităților de gestionare a stresului. În timp ce se afla pe unitate, a înghițit o baterie de ceas, șuruburi de la toaletă și un creion colorat. El a acuzat ingestia de anxietate și îngrijorare că personalul unității era supărat pe el. El a negat că ingerările ar fi fost o tentativă de sinucidere. Ulterior, pacientul a fost trimis înapoi la secția de urgență pentru endoscopie și obiectele au fost îndepărtate cu succes. În cele din urmă a plecat împotriva sfaturilor medicale și nu s-au făcut modificări ale medicamentelor.

Pacientul a fost internat pentru ingestie intenționată de încă patru ori în luna respectivă. În timpul celei mai recente spitalizări, a existat îngrijorarea pentru utilizarea greșită a prescripției sale de alprazolam și a fost înțărcat și a început să ia venlafaxină 37,5 mg și hidroxizină 25 mg de trei ori pe zi, cât era necesar pentru anxietate. El a fost externat într-un program de spitalizare parțială pentru grupuri zilnice de psihoterapie și managementul medicamentelor. La momentul scrierii acestui articol, el nu a fost readmis la pizza.

3. Discuție

Manualul de diagnosticare statistică a tulburărilor mintale Ediția a V-a definește pica ca consumul persistent de substanțe non-nutritive, nealimentare, pe o perioadă de o lună, care este inadecvat nivelului de dezvoltare al individului și nu face parte dintr-o practică socială sau culturală normativă. Simptomele trebuie, de asemenea, să fie suficient de severe pentru a justifica atenția clinică [5]. Este adesea asociat cu deficiențe de micronutrienți (în special fier) ​​și este frecvent observat în timpul sarcinii sau la cei cu dizabilități intelectuale. Substanțele obișnuite ingerate includ gheață, murdărie, argilă, amidon, hârtie, păr, cretă și artefacte metalice care pot necesita ocazional îndepărtarea chirurgicală [6]. Tratamentul pizza implică înlocuirea micronutrienților la cei cu deficiențe sau implementarea intervențiilor comportamentale (de exemplu, stimuli aversivi, supracorecție și întărire) la cei cu dizabilități de dezvoltare [7]. La cei cu boli psihiatrice comorbide sau la populațiile în care comportamentul este utilizat pentru obținerea unui câștig secundar (de exemplu, populațiile de detenție), tratamentul devine mai dificil din cauza complexității diagnostice.

Patru subgrupe diagnostice principale de diagnostice psihiatrice sunt asociate cu ingestia intenționată de corp străin, inclusiv malingering, psihoză, pizza și tulburare de personalitate [8]. Alte boli psihiatrice, inclusiv tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburarea spectrului autist, au fost implicate în comportament [9, 10]. Studiile epidemiologice la nivel național care investighează incidența ingestiei intenționate de corp străin nu au fost încă efectuate; cu toate acestea, o serie de cazuri retrospective care examinează ingestii la adulți dintr-o populație socio-economică mai mică a constatat că 92% din ingerări au fost intenționate și 85% au implicat pacienți cu comorbidități psihiatrice [11]. După cum subliniază raportul nostru de caz, un pacient poate demonstra mai multe comorbidități psihiatrice care îi însoțesc pizza.

Tratarea pizza necesită adesea o abordare multidisciplinară. Odată ce deficiențele de micronutrienți au fost excluse, screeningul și tratarea diagnosticului psihiatric subiacent pot ajuta la minimizarea comportamentului de ingestie intenționată. Pentru gastroenterologul care se confruntă cu un pacient care ingerează intenționat, implicarea timpurie a serviciului psihiatric poate facilita clarificarea diagnosticului. Testarea neuropsihologică poate ajuta la identificarea unei dizabilități intelectuale ușoare asociate cu pizza care răspunde cel mai bine la terapia de modificare a comportamentului. Testele de antipsihotice tipice și atipice la pacienții cu pizza legate de o tulburare psihotică de bază au avut succes în unele rapoarte, dar ineficiente în altele [12, 13]. Pizza legată de tulburarea obsesiv-compulsivă a arătat un răspuns bun la terapia selectivă cu inhibitori ai recaptării serotoninei (ISRS) în mai multe cazuri [14, 15]. În ceea ce privește tulburările de personalitate, pizza este văzută cel mai frecvent în tulburarea de personalitate la limită și se propune a fi o formă de reglare a afectelor, la fel ca comportamentele de tăiere. Nu s-a demonstrat că admiterea psihiatrică exclusiv pentru ingestia intenționată legată de o tulburare de personalitate previne reapariția comportamentului și poate duce, de fapt, la escaladarea deglutiției [16].

În plus, o cantitate semnificativă de frustrare și controtransfer poate apărea la furnizorii de asistență medicală atunci când se tratează pacienții care ingerează în mod repetat. Este important să ne amintim că pacienții care se auto-vătămă, în special prin ingestie repetată de corp străin, au dreptul la tratament. Trebuie depuse eforturi continue pentru a deservi cel mai bine pacienții cu pizza și diagnostic psihiatric comorbid.

4. Concluzie

Pica este un diagnostic care poate fi asociat cu ingestia intenționată de obiecte străine și se poate suprapune cu alte condiții psihiatrice multiple. Atunci când abordăm acest comportament, este important să promovăm un mediu sigur în timp ce examinăm și gestionăm simultan orice boală mintală concomitentă. Elucidarea și tratarea comorbidității psihiatrice specifice pot fi provocatoare, iar îngrijirea colaborativă de la mai mulți specialiști este adesea necesară. Implicarea timpurie a gastroenterologilor și psihiatrilor se poate dovedi utilă atunci când se determină cea mai bună și mai cuprinzătoare abordare a tratamentului. Lucrările viitoare sunt necesare pentru a identifica în continuare strategiile de succes și planurile specifice de îngrijire pentru a satisface nevoile acestor pacienți provocatori.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

Referințe

  1. B. L. Huang, H. G. Rich, S. E. Simundson, M. K. Dhingana, C. Harrington și S. F. Moss, „Înghițirea intenționată a corpurilor străine este o problemă recurentă și costisitoare care rareori provoacă complicații endoscopice”. Gastroenterologie clinică și hepatologie, vol. 8, nr. 11, pp. 941–946, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. D. Atluri, C. Veluru, A. Chopra și K. D. Mullen, „Ingestie recurentă intenționată de corp străin: dilema unui endoscopist” Jurnalul de gastroenterologie și hepatologie, vol. 8, nr. 7, pp. 482–484, 2012. Vezi la: Google Scholar
  3. P. P. Dalal, A. J. Otey, E. A. McGonagle și colab., „Ingerări intenționate de obiecte străine: nevoie de endoscopie și chirurgie” Journal of Surgical Research, vol. 184, nr. 1, pp. 145–149, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. J. Brunner, M. Russel, K. Herr și colab., „Corpuri străine nonsuicide legate de auto-vătămare în departamentul de urgență” Seminarii cu ultrasunete, CT și RMN, vol. 36, nr. 1, pp. 80–87, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale, American Psychiatric Association, ediția a 5-a, 2013. Vizualizare la: Publisher Site
  6. R. Mishori și C. McHale, „Pizza: o tulburare alimentară veche, care adesea este ratată” Journal of Family Practice, vol. 63, nr. 7, 2014. Vizualizare la: Google Scholar
  7. J. L. Matson, M. A. Hattier, B. Belva și M. L. Matson, „Pizza la persoanele cu dizabilități de dezvoltare: abordări ale tratamentului” Cercetare în dizabilități de dezvoltare, vol. 34, nr. 9, pp. 2564–2571, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. D. F. Gitlin, J. P. Caplan, M. P. Rogers, O. Avni-Barron, I. Braun și A. J. Barsky, „Ingerarea corpului străin la pacienții cu tulburări de personalitate” Psihosomatica, vol. 48, nr. 2, pp. 162–166, 2007. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. B. T. Te Wildt, C. Tettenborn, U. Schneider și colab., „Înghițirea corpurilor străine ca exemplu de tulburare de control al impulsurilor la un pacient cu dizabilități intelectuale: un raport de caz” Psihiatrie (Edgmont), vol. 7, nr. 9, pp. 34–37, 2010. Vezi la: Google Scholar
  10. D. J. Stein, C. Bouwer și B. Van Heerden, „Pizza și tulburările spectrului obsesiv-compulsiv” Jurnalul medical din Africa de Sud, vol. 86, nr. 12, pp. 1586–1592, 1996. Vezi la: Google Scholar
  11. R. Palta, A. Sahota, A. Bemarki, P. Salama, N. Simpson și L. Laine, „Ingerarea corpului străin: caracteristici și rezultate la o populație socioeconomică mai scăzută cu ingestie predominant intenționată” Endoscopie gastrointestinală, vol. 69, nr. 3, partea 1, pp. 426–433, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  12. S. Kar, R. Kumar și A. Kamboj, „Pica și psihoză - atribute și corelații clinice: un raport de caz” Journal of Family Medicine and Primary Care, vol. 4, nr. 10, pp. 149-150, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. N. I. Dumaguing, I. Singh, M. Sethi și D. P. Devanand, „Pizza în bolnavii mintali geriatrici: neîncetată și potențial fatală” Jurnalul de psihiatrie și neurologie geriatrică, vol. 16, nr. 3, pp. 189–191, 2003. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  14. M. S. Bhatia și R. Gupta, „Pica răspunzând la SSRI: o tulburare a spectrului TOC?” Jurnalul Mondial de Psihiatrie Biologică, vol. 10, nr. 4, partea 3, pp. 936–938, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. D. J. Stein, C. Bouwer și B. Van Heerden, „Pizza și tulburările spectrului obsesiv-compulsiv” Jurnalul medical din Africa de Sud, vol. 86, nr. 12, pp. 1586–1592, 1996. Vezi la: Google Scholar
  16. B. A. Poynter, J. J. Hunter, J. H. Coverdale și C. A. Kempinsky, „Greu de înghițit: o analiză sistematică a ingestiei deliberate de corp străin” Psihiatrie Generală a Spitalului, vol. 33, nr. 5, pp. 518–524, 2011. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar