În ultima mea postare de blog, am descris tratamentul fracturilor de șold care apar în interiorul capsulei articulației șoldului (intra-capsulară) și a celor care apar în afara capsulei (extracapsulară). Strategiile pentru tratament și prognostic sunt adesea foarte diferite. Din fericire, majoritatea oamenilor care rup șolduri și sunt tratați chirurgical se descurcă bine. Cu toate acestea, acest lucru nu este valabil pentru toată lumea și există o varietate de motive pentru rezultate slabe. Mai jos am enumerat câteva dintre cele mai frecvente motive pentru durere continuă și/sau eșec după repararea fracturilor de șold:

optim

  1. Neuniunea: fractura nu s-a vindecat.
  2. AVN (necroză avasculară sau osteonecroză): o parte a capului femural își pierde aportul de sânge și osul moare, ulterior prăbușindu-se. Acest lucru duce la distrugerea spațiului articular cu artrită secundară.
  3. Artrita posttraumatică a șoldului: forțele care duc la fractură și/sau tratament au dus la leziuni ale cartilajului articular, care se deteriorează în timp.
  4. Problema implantului: durere în șold și/sau coapsă de la endoprotezele implantate.
  5. Hardware dureros: hardware-ul irită țesutul care acoperă sau se lipeste în mufa articulației șoldului
  6. Malunion: fractura s-a vindecat, dar în așa fel încât durerea să rezulte din mișcare datorită afectării dintre osul vindecat sau hardware și țesutul moale. Acest lucru este adesea asociat cu o gamă de mișcare diminuată.
  7. Malunion: fractura s-a vindecat, dar cu scurtarea sau malrotarea piciorului inferior.
  8. Compromis nervos: din cauza traumei care au cauzat fractura și/sau din tratamentul fracturii.
  9. Infecție: trebuie întotdeauna luată în considerare (și va fi discutată într-un blog ulterior).

Neuniunea sau fracturile care nu se vindecă:

Anterior am explicat că corpul trebuie să vindece în cele din urmă oasele rupte. Ceea ce un chirurg încearcă să facă este să optimizeze alinierea fracturii și condițiile pentru a încuraja vindecarea. Fractura este „redusă”, ceea ce înseamnă că poziționăm fragmentele de fractură cât mai „stabile” și aproape de poziția „anatomică” posibil. Fragmentele de fractură sunt apoi menținute în acea poziție prin introducerea de feronerie metalică (de obicei șuruburi, plăci, cabluri sau o tijă). Antibioticele IV sunt administrate țesutului și sperăm să prevină infecția. Celulele roșii din sânge (RBC) transportă oxigenul către țesuturi și os (un țesut viu) care trebuie să rămână în viață și viabile pentru a se vindeca. Se anticipează că nivelul RBC va scădea după o fractură și o intervenție chirurgicală ulterioară. Uneori picătura este atât de severă încât este necesară o transfuzie de sânge pentru creșterea nivelului RBC. Mulți pacienți care fracturează șoldurile sunt compromise nutrițional, inclusiv pacienții supraponderali. Acest lucru inhibă foarte mult capacitatea organismului de a vindeca fractura, de a combate infecția și crește riscul altor complicații potențiale. Poate fi necesară mărirea dietei cu anumite alimente și suplimente nutritive. Chirurgul va mobiliza pacientul după operație, dar poate instrui pacientul să nu pună toată greutatea pe picior până când fractura arată vindecarea timpurie.

În ciuda tuturor acestor strategii, unele fracturi pur și simplu nu se vindecă. În funcție de tipul de fractură și de fixarea acesteia, medicul și pacientul își pot da seama în cele din urmă că simpla „acordare a acestuia mai mult timp” nu va duce la vindecare satisfăcătoare. Poate fi recomandată o intervenție chirurgicală mai mare, care ar putea include îndepărtarea hardware-ului și efectuarea unei înlocuiri totale a șoldului (THR). Cu toate acestea, dacă apelul este făcut pentru a încerca din nou pentru a face fractura să se vindece, atunci hardware-ul ar trebui eliminat, mărit sau înlocuit complet.

Locul fracturii este adesea altoit, un proces în care osul este preluat dintr-o parte a corpului și plasat într-o altă parte pentru a promova vindecarea. Deși osul mort este transportat dintr-o locație în alta, corpurile noastre au capacitatea de a dezvolta vase de sânge în această grefă de os mort și, în timp, de a o transforma în os viu. Dacă osul este luat direct de la pacient, se numește an grefa osoasa autologa. Dacă este preluat de la un donator, se numește altoi grefă osoasă. Alte materiale biologice pot fi adăugate pentru a favoriza vindecarea. Uneori, actul implantării unei noi unghii intramedulare va crea o grefă osoasă minunată, pur și simplu din prepararea femurului pentru acea unghie nouă.

Dacă se dezvoltă o neuniune a locului fracturii și se ia decizia de a nu încerca repararea ulterioară, hardware-ul va trebui îndepărtat și implantat un șold protetic. Găurile goale rămase în os prin îndepărtarea hardware-ului slăbesc osul (ridicatori de stres) și ar putea duce la o nouă fractură.

Tulpina femurală care este aleasă este adesea mai lungă decât o tulpină primară standard de șold, astfel încât să se extindă cu mult dincolo de zona de neuniune și de orice găuri goale în care au fost îndepărtate șuruburile. De obicei, în această situație, plasez o componentă acetabulară și reconstruiesc femurul, deoarece un THR produce cele mai consistente și cele mai bune rezultate. Voi grefa osului în locul neuniunii și chiar voi întări ocazional locul neunionat cu o nouă placă metalică, șuruburi, cabluri sau chiar o placă osoasă pentru a stabiliza și mai mult locul fracturii.

Necroză avasculară (AVN): când capul femural se prăbușește:

Alimentarea cu sânge a capului femural este precară. Frecvent, o fractură prin gâtul femural poate distruge aportul de sânge al capului femural, iar când este lipsit de oxigen, capul moare.

Vasele de sânge cresc în zonele oaselor moarte pe măsură ce corpul încearcă să se vindece singur printr-un proces numit „substituție târâtoare”, unde osul mort este îndepărtat și osul viu nou imatur îl înlocuiește și, în cele din urmă, se maturizează. Când osul este imatur, capul este cel mai vulnerabil. Dacă zona capului femural care a murit se află într-o poziție critică de purtare a greutății sau este un procent mare din cap, atunci va începe să se prăbușească, deoarece osul imatur nu este suficient de puternic. Deoarece acest proces de prăbușire poate fi întârziat cu până la 12 până la 18 luni după fractură și intervenție chirurgicală, poate fi deosebit de devastator pentru un pacient care inițial s-a descurcat bine, dar ulterior dezvoltă simptome și dovezi ale prăbușirii.

Deși acest lucru este mai frecvent după o fractură a gâtului femural, poate apărea și după tratament pentru o fractură intertrochică sau subtrochiană și este adesea legată de șurubul mare care a fost plasat în capul femural.

Razele X ale șoldului pot arăta o lucență subtilă sau o linie întunecată sub conturul alb al capului femural (marginea subcondrală), numit „semn semilună”. Scanările RMN demonstrează starea chiar mai devreme decât radiografiile simple și sunt foarte valoroase în cazurile dificil de diagnosticat. Hardware-ul, care este încă în cap, poate diminua sensibilitatea RMN pentru a delimita în mod clar zona osului mort. Noile RMN-uri MARS (secvențe de reducere a artefactelor metalice) ajută la această problemă. Un indiciu ridicat de suspiciune este important pentru a pune acest diagnostic, mai ales în cazurile timpurii.

Un THR este tratamentul obișnuit pentru AVN cap femural după o fractură. Pentru o persoană foarte tânără, se poate face o altă încercare de salvare a capului femural prin oprirea progresiei prăbușirii capului și promovarea vindecării prin îndepărtarea feroneriei și a grefării osoase a zonei moarte. Se dezvoltă noi protocoale care adaugă celule stem și PRP cu grefa osoasă, deși aceasta nu este o practică obișnuită.

Artrita post traumatică a șoldului după fractură:

Concluzia este că unii oameni care își rup șoldurile dezvoltă ulterior simptome din cauza deteriorării suferite la suprafața articulației, numite artrita posttraumatică. Acest lucru poate apărea imediat după rănire și tratament sau după mulți ani. Dacă se întâmplă, este tratat prin eliminarea hardware-ului și efectuarea unui THR. Operația poate fi semnificativ mai dificilă decât efectuarea unui THR pe un șold osteoartritic „virgin” din cauza dificultății în îndepărtarea hardware-ului și/sau a formei modificate (deformate) a femurului superior după colapsul și vindecarea fracturii. Din experiența mea, pacienții se descurcă foarte bine.

Durerea din implantul de șold:

Am văzut un număr de pacienți care au rupt șoldurile și au fost tratați mai întâi cu o proteză mai degrabă decât cu fixare internă, în încercarea de a salva articulația șoldului. Dacă acești pacienți încă suferă de durere și incapacitate de a relua activitățile de pre-fractură, atunci trebuie luată în considerare și exclusă o infecție. Acesta este un aspect foarte important și îl voi discuta separat într-un blog ulterior.

Un motiv obișnuit pentru care pacienții dezvoltă durere și incapacitate de a relua activitatea după ce au primit o endoproteză monopolară sau bipolară este acela că cartilajul hialin natural al mufei șoldului este compromis sau uzat, determinând mingea protetică să se frece de osul acetabular subiacent. Acest lucru poate apărea aproape imediat după operație sau ani mai târziu. Acest lucru este similar cu ceea ce se întâmplă cu șoldul artritic atunci când atât osul subcabral acetabular cât și cel femural se freacă împreună. Într-un șold artritic, este cunoscut sub numele de afecțiune „os pe os”. După o endoproteză, aceasta este denumită „metal-pe-os”. Pacienții dezvoltă simptome similare ale durerii de „start-up” (durerea specială care apare atunci când cineva apare dintr-o poziție așezată), durerea cu greutatea, mersul pe jos și anumite alte mișcări.

Durerea după un șold parțial monopolar sau bipolar poate fi cauzată de tensiune excesivă sau presiune asupra capsulei șoldului înconjurător și a țesuturilor moi. Ocazional, sursa durerii este de labrum sau capsulă de șold care se invaginează în priză nativă care duce la prindere. Un fragment de os sau ciment osos în articulație poate provoca, de asemenea, durere. În aceste cazuri, prin conversia șoldului parțial într-un șold total și plasarea unei noi cupe fixe sau a unei componente acetabulare cu o bilă mai mică rezolvă în mod previzibil durerea și, din experiența mea, pacienții se descurcă foarte bine.

Tulpina șoldului este implantată pe femurul superior cu speranța că devine stabilă și una cu scheletul. Chirurgul poate folosi ciment osos pentru a realiza acest lucru sau o tehnică de ajustare prin presare, sperând că osul va crește în sau pe proteză. Dacă tulpina de șold implantată nu este stabilă, aceasta poate provoca dureri, în mod clasic în zona inghinală și a coapsei. Dacă durerea provine din mișcarea tulpinii în femurul superior, ne-am aștepta ca durerea să apară odată cu mișcarea și nu în timpul odihnei.

O altă sursă potențială de durere este de la capătul tulpinii care se lipeste în partea laterală a cortexului femural superior, mai degrabă decât să fie centrat în canalul medular. Acești pacienți prezintă adesea dureri de coapsă care cresc atunci când merg.

Unii pacienți se vor plânge de durerea coapsei legată de activitate la câteva luni după operație, atunci când nu au experimentat-o ​​devreme. De multe ori, acest lucru se datorează unei nepotriviri în flexibilitatea dintre arborele femural superior (care are o tulpină de șold metalică încorporată în canalul medular) și arborele femural chiar sub tulpina șoldului, care nu.

Arborele chiar sub vârful tijei este de obicei mult mai flexibil decât arborele de deasupra, care este mai rigid din cauza tijei de șold metalice încorporate. Această afecțiune apare mai frecvent în cazul tulpinilor de șold necimentate și este mai frecventă în unele modele decât în ​​altele. Din fericire, durerea coapsei, adesea descrisă ca o durere musculară profundă în partea superioară a coapsei frontale și exterioare, se rezolvă singură în timp, pe măsură ce corpul se remodelează (cortexul femural se îngroașă) pentru a echilibra această zonă de tranziție. Chirurgia este foarte rar necesară.

Fac toate eforturile pentru a explica pacienților mei la ce să se aștepte. Îi sfătuiesc să aibă răbdare și să „asculte” corpurile lor și să renunțe sau să scadă activitatea atunci când simt disconfort. De asemenea, sugerez activități care nu provoacă durere, cum ar fi înotul sau mersul pe bicicletă. Un tampon de încălzire sau gheață pot ajuta, precum și AINS fără prescripție medicală.

Durerea de la Hardware:

Scopul hardware-ului este de a menține fragmentele de fractură într-o poziție stabilă până când fractura se vindecă. Odată ce fractura s-a vindecat, hardware-ul nu mai este necesar. De obicei, majoritatea oamenilor nici măcar nu sunt conștienți de hardware, deci nu este eliminat după vindecare, deoarece ar necesita o altă intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, la o persoană foarte tânără poate fi adecvat să scoateți echipamentul după primul an în cazul în care este necesară o intervenție chirurgicală viitoare (în mod obișnuit pentru tinerii sportivi) sau dacă se dezvoltă artrită articulară și în cele din urmă este necesară o THR.

Sarcinile de compresie de-a lungul locului fracturii au ca rezultat un anumit grad de mișcare a fracturii-fragment, care, sperăm, se adaugă la compresiune și stabilitate la fractură pe măsură ce se vindecă. Proiectarea hardware-ului și modul în care este implantat facilitează o mișcare controlată sau o scufundare. Indiferent dacă un șurub mare de șold sau mai multe șuruburi mici, canulate (goale) sunt plasate pe gât și în cap, deoarece fractura se prăbușește împreună, capătul inferior al șuruburilor va reveni din partea laterală a femurului superior.

Dacă aceste șuruburi ies suficient, capetele pot irita țesuturile deasupra. Unii se plâng de durere cu presiune sau dacă stau întinși pe acea parte. Alții descriu senzația că țesutul suprapus se mișcă, se face clic și se fixează peste capetele șuruburilor. De multe ori, în ciuda acestor simptome localizate, fractura se vindecă și funcția șoldului revine, totuși unele rămân nemulțumite din cauza acestor simptome. Înlăturarea hardware-ului ofensator poate rezolva problema, însă eliminarea anumitor tipuri de hardware este mult mai dificilă și mai distructivă decât eliminarea altora.

Malunion:

Malunion se referă la o fractură care s-a vindecat, dar într-o poziție mai puțin decât dorită. Majoritatea fracturilor de șold care nu sunt deplasate necesită un anumit grad de reducere și fixare internă pentru a menține poziția și, în cele din urmă, se vindecă într-o poziție care nu este perfect anatomică. Acest lucru este de așteptat. De obicei, în ciuda vindecării într-o poziție anatomică mai puțin reală, pacienții se descurcă funcțional. Uneori, însă, poziția rezultată nu este acceptabilă pentru pacient.

Unii pacienți dezvoltă scurtări semnificative ale picioarelor sau modificări de rotație care le pot altera mersul și pot provoca probleme potențiale cu acel picior sau alte zone ale corpului lor, adică spatele, genunchiul sau alt picior.

Mulți oameni se vor adapta sau se vor acomoda la această schimbare și, cu timpul, nu îi mai deranjează. Unele se îmbunătățesc atunci când se adaugă o inserție de pantofi sau o construcție de pantofi pe partea opusă. Unii au în cele din urmă o intervenție chirurgicală pentru a corecta denivelarea rotatorie sau chiar o înlocuire a șoldului care permite abordarea și corectarea atât a problemei rotatorii, cât și a scurtării piciorului.

Compromis nervos:

Ocazional, apare o leziune nervoasă în timpul fracturii sau tratamentului. Când se întâmplă acest lucru, este important să înțelegem amploarea leziunii: nervul a fost tăiat, întins sau învinețit? Un neurolog ajută adesea la definirea leziunii exacte. Ocazional, se vor face studii de conducere nervoasă și EMG (pentru a evalua inervația electrică a mușchilor). Un RMN poate fi valoros pentru a arăta dacă nervul este în continuare comprimat, potențial din fragmente de fractură sau din excesul de os. În aceste cazuri, explorarea chirurgicală a nervului poate fi indicată pentru a elibera țesut cicatricial și orice os înconjurător. În funcție de nervul rănit, ar putea fi purtat un aparat de gleznă sau un aparat de genunchi până la recuperarea nervului.

Din fericire, majoritatea leziunilor nervoase se recuperează complet sau cel puțin parțial în timp. De obicei, nervii continuă să se refacă timp de 12 până la 18 luni după leziune. Adesea, un semn precoce al recuperării este o durere arzătoare crescută. Îi asigur pe pacienți că acesta este de fapt un semn bun că nervul începe să-și revină, deși nu le pare. Medicamentele pot ameliora simptomele de durere, dar nu au recuperarea nervului.

În următorul meu blog, voi discuta despre infecție, atât pre- cât și post-fractură, prevenire și tratament.