În anii 1990, unii chirurgi cardiaci au fost supuși că au sugerat că altoirea arterelor coronare ar trebui să fie reținută de la pacienții care au continuat să fumeze. Această atitudine a fost considerată inacceptabilă. Medicii trebuie să ofere sfaturi cu privire la factorii de risc și să trateze bolile, dar nu să renunțe la terapia din cauza stilului de viață al unui pacient.

înlocuirea

Unele trusturi de îngrijire primară din Suffolk (PCT) au, aparent, restricționarea finanțării pentru artroplastii la cei cu un indice de masă corporală (IMC) mai mic de 30 kg/m 2. Lucrarea de la Davies și Porteous extrapolează datele locale referitoare la cei la care intervenția chirurgicală este reținută pentru a încorpora cifre care ar fi afectate dacă această politică ar fi instituită la nivel național.

Liz Symonds scrie pentru pacient. Pentru mulți, pierderea în greutate nu este ușoară, în special pentru cei care trăiesc în condiții sărace în care accesul este oarecum dificil la un antrenor personal și la o dietă mediteraneană.

Dacă va avea loc raționarea sănătății pe baza averilor PCT-urilor (ceea ce va avea loc fără îndoială) ar trebui PCT-urile să angajeze populația locală în dezbatere și să acorde un timp de plumb? Dacă un PCT consideră că tratamentul trebuie refuzat pacienților care nu abordează propriile stiluri de viață „sărace” (și poate că este responsabilitatea acestor tutori ai banilor Trezoreriei HM), ce alte grupuri pot fi afectate în mod similar - consumatorii de droguri, alcoolici, homosexuali multiparteri cu HIV, fumători cu BPOC - toți consumă vizite costisitoare și repetate pentru tratament la spital, deci unde se oprește acest lucru?

Dintre poveștile de succes chirurgical din secolul al XX-lea, artroplastia trebuie să se numere pentru una dintre cele mai frecvent realizate tehnici care au dus la îmbunătățirea calității vieții pentru atât de mulți pacienți. Există dovezi că această intervenție chirurgicală nu îmbunătățește calitatea vieții persoanelor obeze?

Raționarea sănătății, nu numai prin cod poștal, ci și prin stilul de viață, poate fi fața viitoare a punerii în funcțiune a sănătății: în prezent, este prin stealth și nu prin dezbatere publică deschisă.

  • Ann R Coll Surg Engl. 2007 apr; 89 (3): 203. »
  • Înlocuirea articulațiilor la pacientul supraponderal: o abordare logică sau o nouă formă de raționare?

În noiembrie 2005, trei trusturi de asistență primară (PCT) din East Suffolk au introdus o politică de refuzare a finanțării pentru operația totală de înlocuire a șoldului și genunchiului la pacienții cu un indice de masă corporală (IMC) de 30 kg/m2 sau mai mare. Acest lucru a fost introdus datorită presiunilor financiare cu care se confruntă aceste trusturi. 1 Această politică a fost adoptată ulterior în județ.

Nu au existat rapoarte anterioare în literatura de specialitate cu privire la numărul de persoane care ar afecta o astfel de politică și nici dacă acest lucru ar putea fi justificat pe baza dovezilor disponibile în prezent.

În acest studiu ne-am propus să:

Identificați numărul pacienților care ar fi afectați dacă această politică ar fi adoptată și în West Suffolk și estimați efectul la nivel național.

Examinați literatura de specialitate disponibilă pentru a descoperi dacă există dovezi că obezitatea afectează rezultatul intervențiilor chirurgicale de înlocuire a șoldului și genunchiului.

Pacienți și metode

Din ianuarie 2000, IMC-ul tuturor pacienților supuși la înlocuirea totală a șoldului la Spitalul West Suffolk a fost înregistrat prospectiv și aceleași date au fost colectate cu privire la pacienții cu înlocuire totală a genunchiului din februarie 2003. IMC, vârsta, sexul și procedura efectuată au fost recuperate din baza noastră de date. Pe baza datelor de la National Joint Registry din Anglia și Țara Galilor, s-a făcut o estimare a numărului care ar fi afectat dacă această politică ar fi implementată la nivel național, presupunând că aceleași rate de obezitate ar trebui să se aplice.

Folosind o căutare de literatură Medline și referințe citate în orice lucrări pe care le-am putea identifica, am căutat studii care au examinat legătura dintre IMC și rezultatele atât pe termen scurt, cât și pe termen lung în chirurgia de înlocuire a șoldului și genunchiului.

Rezultate

În perioada ianuarie 2000 - decembrie 2005, în baza noastră de date au fost înregistrate un total de 1366 înlocuiri de șold (569 bărbați) și 585 înlocuiri de genunchi (271 bărbați). Vârsta medie a pacienților a fost de 71 de ani (interval, 24-93 de ani).

Un total de 553 (28,3%) dintre pacienți au avut un IMC mai mare de 30 kg/m2, cuprinzând 328 (24%) înlocuiri de șold și 225 (38,5%) înlocuiri ale genunchiului. O descriere mai detaliată a acestora este prezentată în figurile 1 și 2. 2. Proporția pacienților cu un IMC mai mare de 30 kg/m 2 a fost semnificativ mai mare la pacienții supuși înlocuirii totale ale genunchiului comparativ cu grupul total de șold (χ 2 P 2 sau mai mare. Această diferență a fost semnificativă statistic (χ 2 P 2). lucrarea a examinat doar complicațiile pe termen scurt și nu a reușit să identifice care au fost aceste complicații.

Alte studii care au examinat rezultatul pe termen scurt al intervenției chirurgicale totale de înlocuire a șoldului au arătat că pacienții obezi au suferit operații mai lungi, au pierdut mai mult sânge (ambele semnificative), au nevoie de mai multe transfuzii de sânge intraoperatorii și au necesitat mai multe lichide intravenoase (nu semnificative). Cu toate acestea, ratele altor complicații au fost similare. 3-5 Într-adevăr, un studiu 3 a demonstrat că pacienții obezi au avut o incidență mai mică a complicațiilor minore și majore.

Pe termen mediu, Chan și Villar 6 nu au reușit să demonstreze o diferență în calitatea vieții la 1 și 3 ani postoperator între pacienții obezi și non-obezi (folosind Harris Hip Score și Rosser Index Matrix). Moran și colab. 4 a arătat, de asemenea, că scorul Harris Hip a crescut dramatic la toți pacienții, dar obezitatea a prezis un scor mai mic la 6 și 18 luni. Ambele studii au concluzionat că pacienților nu ar trebui să li se refuze beneficiile înlocuirii totale a șoldului numai pe baza obezității.

Există puține dovezi în literatura de specialitate cu privire la efectele pe termen lung ale obezității asupra supraviețuirii înlocuirilor totale de șold. O singură lucrare raportează rezultatele cu o urmărire de peste 10 ani. 5 Aceasta nu raportează nicio diferență de rezultat între pacienții normali, obezi (IMC 30-39 kg/m 2) și morbid obezi (IMC> 40 kg/m 2), deși supraviețuirea generală a șoldului a fost mai mică de 40% la 18 ani în ambele grupuri din cauza unei rate mari de eșec în componenta acetabulară necimentată.

Operație totală de înlocuire a genunchiului

Am identificat 9 studii care au analizat impactul pe care IMC îl are asupra morbidității operatorii și rezultatul înlocuirilor totale ale genunchiului.

Studiile care au examinat impactul pe termen scurt al efectuării unei înlocuiri totale a genunchiului la un pacient obez au arătat că obezitatea a fost asociată cu o durată crescută de ședere în spital, externarea la o unitate de reabilitare (spre deosebire de casă) și o rată mai mare de complicații. Modificările devin mai semnificative pe măsură ce IMC a crescut, în special cei obezi morbid suferind de probleme crescute ale rănilor, infecții și avulsie mediană a ligamentului colateral. 7, 8

Mai multe studii au examinat scorurile de calitate a vieții în urma înlocuirilor totale ale genunchiului la pacienții obezi față de cei non-obezi. Foran și colab. 9 au arătat că pacienții non-obezi au fost semnificativ mai predispuși să aibă un scor mai ridicat în societatea genunchiului decât pacienții obezi. Cu toate acestea, alte studii au arătat că scorul societății genunchiului crește cu o cantitate similară postoperator și că pacienții obezi au avut tendința de a avea scoruri postoperatorii mai mici, sugerând că scorurile mai mari postoperator în grupul non-obez reflectă diferența pre-operatorie. 10

De asemenea, a fost studiat impactul pe termen lung al IMC asupra ratelor de supraviețuire. Spicer și colab. 10 au avut rate de supraviețuire similare la 10 ani (97,2% la cei 326 pacienți obezi fiind mai buni decât 95,5% în grupul martor ne-obez asociat). Prin contrast, Vazquez și colab. 11 au arătat o rată de supraviețuire la 10 ani de 92,7% la pacienții obezi față de 98,5% la pacienții non-obezi. În ciuda faptului că această diferență este semnificativă, autorii au concluzionat sugerând că rezultatele bune erau încă obținute în grupul obez.

Discuţie

În studiul nostru, 24% din populația supusă înlocuirii totale a șoldului și 38,5% dintre pacienții supuși înlocuirii totale a genunchiului erau obezi. Acceptăm proporția pacienților care sunt obezi clinic poate diferi între regiuni, dar pare puțin probabil ca situația din East Suffolk să difere foarte mult de cea din West Suffolk; prin urmare, refuzul înlocuirii articulațiilor pacienților cu un IMC> 30 kg/m 2 reprezintă o economie semnificativă a costurilor pentru o autoritate de achiziții. Cu toate acestea, acest lucru se face în detrimentul creșterii suferinței la acei pacienți cărora li s-a refuzat operația. De asemenea, nu ia în considerare nici costul crescut pentru serviciile sociale pentru îngrijirea pacienților, dintre care unii sunt susceptibili să necesite un nivel de îngrijire mult mai ridicat decât ar fi nevoie după o intervenție chirurgicală de succes, și nici problemele care vor fi create în termeni de atât volumul, cât și complexitatea intervenției chirurgicale, dacă această politică este inversată într-un an sau doi.

Nu am putut găsi nicio dovadă convingătoare în literatură care să susțină politica de a refuza oricui o înlocuire a șoldului pe motiv de obezitate. Pot exista unele justificări pentru a solicita obezității morbide să piardă greutatea înainte de a avea un înlocuitor total al genunchiului. Această viziune este susținută de Horan într-un editorial recent pe această temă. 12

Concluzii

În opinia noastră, politica actuală discriminează nu doar supraponderalitatea, ci are și un impact mai mare asupra femeilor decât a bărbaților. Dacă această politică ar fi adoptată la nivel național, aceasta ar duce la suferințe inutile la peste 20.000 de oameni în fiecare an.

Referințe

  • Ann R Coll Surg Engl. 2007 apr; 89 (3): 203. »
  • Înlocuirea comună la pacientul supraponderal - O vedere din partea grupului de legătură cu pacienții

Această politică este prezentată ca ceva asupra căruia pacienții au control - pierderea în greutate. Dar, fără o bază de dovezi fiabile care să o susțină sau consultarea cu pacienții, clinicienii și publicul, pare a fi un raționament arbitrar care economisește bani ușor, vizând două grupuri de pacienți ușor de definit și numeric.

În NHS, există un mesaj mixt că calitatea îngrijirii, alegerea pacientului și experiența pacientului ar trebui să fie influențele principale asupra serviciilor, în timp ce resursele sunt influența reală. Este naiv să crezi că nu sunt. Dar nu se începe o dezbatere națională despre raționare sau, de preferință, despre cum să se evite. Cine dorește să înceapă un proces atât de plin, chiar dacă ar putea exista o reasigurare că este o situație temporară, în timp ce finanțele sunt deosebit de restrânse? Așadar, există un pic de raționare ici și colo, care afectează oamenii care nu se așteptau la el, nu sunt pregătiți pentru el și s-ar putea să nu aibă energia pentru a lupta împotriva acestuia. Poate că Trusturile de asistență primară vor să înceapă o dezbatere, în interesul pacienților lor. Ar trebui să spună asta.