Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

introducere

Avenell A, Robertson C, Skea Z și colab. Chirurgie bariatrică, intervenții în stilul de viață și orlistat pentru obezitate severă: REALIZAREA metodelor mixte revizuirea sistematică și evaluarea economică. Southampton (Marea Britanie): NIHR Journals Library; 2018 noiembrie (Evaluarea tehnologiei sănătății, nr. 22.68.)

Chirurgie bariatrică, intervenții în stilul de viață și orlistat pentru obezitate severă: revizuirea sistematică și evaluarea economică a metodelor mixte REBALANȚĂ.

Context și rațional

A existat o creștere continuă a obezității severe la adulți în Marea Britanie. Pe măsură ce IMC crește, crește probabilitatea apariției comorbidităților legate de obezitate și a consecințelor sociale, psihologice și economice, la fel și necesitatea unui sprijin mai mare pentru a ajuta la pierderea în greutate. Actualul Institut Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) 1, 2 și Ghidul Rețelei Intercolegiale Scoțiene orientări privind gestionarea greutății pentru adulții cu obezitate nu face distincție între intervalul IMC de 30 până la 2 și obezitatea severă. 3 În Marea Britanie, obezitatea severă, cu sau fără comorbidități, poate fi un criteriu de recomandare pentru serviciile specializate de gestionare a greutății de nivel 3 pe calea obezității, înainte de serviciile de nivel 4 pentru chirurgia bariatrică. 2, 4 Majoritatea pacienților care frecventează serviciile de nivel 3 nu solicită intervenții chirurgicale. Acest proiect urmărește să evalueze baza dovezilor pentru fezabilitate, acceptabilitate, eficacitate și rentabilitate a intervențiilor pentru persoanele cu obezitate severă.

Epidemiologie

Datele din Studiul de sănătate din 2013 pentru Anglia (HSE) 5 au arătat că 5% dintre femei și 6% dintre bărbați au avut un IMC ≥ 35 până la 2, iar 2% dintre bărbați și 4% dintre femei au avut un IMC ≥ 40 kg/m 2 (așa-numita obezitate morbidă). În 2016, în Anglia, prevalența persoanelor cu un IMC ≥ 40 kg/m 2 a fost similară cu cea raportată în 2013, dar nu au fost prezentate cifrele pentru obezitate severă. 6 IMC ≥ 40 kg/m 2 au fost cele mai răspândite în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 35 și 44 de ani. 6 Șase la sută dintre femeile din grupul populației cele mai defavorizate au avut un IMC ≥ 40 kg/m 2, comparativ cu 2% în grupul cel mai puțin defavorizat. 6 La bărbați, 1% dintre cei mai puțini și 2% dintre cei mai defavorizați au avut un IMC ≥ 40 kg/m 2 .

În Scoția, în 2016, 7 3% dintre bărbați și 4% dintre femei aveau un IMC ≥ 40 kg/m 2, cu cea mai mare prevalență, de 8%, la femeile cu vârste cuprinse între 35 și 44 de ani. Datele privind IMC ≥ 35 la 2 nu au fost prezentate. Datele privind IMC ≥ 40 kg/m 2 din Țara Galilor 8 și Irlanda de Nord 9 au fost similare cu cele din Anglia și Scoția. Datele de la Observatorul Național al Obezității engleze 10 nu sunt comparabile cu datele privind obezitatea severă în comunitățile etnice, ceea ce face imposibilă luarea în considerare a diferitelor puncte limită ale IMC.

Colaborarea globală la mortalitatea IMC 11 a constatat că raportul de risc (HR) pentru mortalitatea din toate cauzele a crescut cu 1,31 [95% interval de încredere (IC) 1,29-1,33] pentru fiecare 5 kg/m 2 peste un IMC de 25 kg/m 2 . Creșteri semnificative au fost observate și pentru bolile cardiovasculare (BCV), accident vascular cerebral, boli respiratorii și cancer. Pentru persoanele cu un IMC de 40-45 kg/m 2, supraviețuirea mediană poate fi redusă cu 8-10 ani comparativ cu cele cu un IMC de 22,5-25 kg/m 2. 12 Folosind datele anchetei de examinare a sănătății și nutriției din 2003–10, Grover și colab. 13 au constatat că anii de viață sănătoși pierduți au fost de cel puțin 2-4 ori mai mari decât anii de viață pierduți pentru fiecare categorie de greutate corporală și vârstă.

Tendința în creștere a obezității are implicații semnificative pentru serviciile de sănătate din cauza riscului mult mai mare de diabet zaharat de tip 2. Costurile serviciilor medicale din Marea Britanie în 2010-2011 erau deja de 8,8 miliarde de lire sterline pe an, cu costuri indirecte de 13 miliarde de lire sterline pentru diabetul zaharat de tip 2 în Anglia. 14

În Marea Britanie, Studiul Million Women 15 a constatat o creștere semnificativă a riscului și a duratei internării în spital cu creșterea IMC. Femeile cu un IMC ≥ 35 kg/m 2 au avut cea mai marcată creștere a internărilor în spital, comparativ cu cele cu un IMC ≥ 25 kg/m 2 [înlocuirea genunchiului, risc relativ (RR) 7; tromboembolism venos, RR 3; fibrilație atrială, RR 3; boala vezicii biliare, RR 2; și înlocuirea șoldului, RR 2]. Korda și colab. 16 au raportat că un IMC de 35-50 kg/m 2 a fost asociat cu riscul de două ori mai mare de spitalizare comparativ cu riscul pentru bărbați și femei cu vârste cuprinse între 45 și 64 de ani cu greutăți normale.

În comparație cu persoanele cu greutate normală (IMC 18,5-24,9 kg/m 2), persoanele cu un IMC ≥ 35 kg/m 2 au cele mai mari scăderi ale calității vieții legate de sănătate, așa cum este determinat de chestionarul de formă scurtă-12 itemi și dimensiunile EuroQol-5 (EQ-5D). 17 Tulburările depresive și de anxietate sunt asociate în special cu un IMC ≥ 35 kg/m2, în special la femei. 18

Cheltuieli

Costurile pentru economia britanică a unei populații din ce în ce mai supraponderale și obeze sunt substanțiale. Costurile estimate ale persoanelor supraponderale și obeze pentru societate și economie în ansamblu s-au ridicat la aproape 16 miliarde de lire sterline pe an în 2007, reprezentând> 1% din totalul produsului intern brut. 19 Unele estimări sugerează că, dacă tendința obezității rămâne necontrolată, costurile economice ar putea crește până la 50 miliarde GBP pe an până în 2050. 19 Obezitatea morbidă reprezintă o sarcină deosebit de ridicată a asistenței medicale și a costurilor economice. O revizuire sistematică din 201320 a constatat că persoanele cu un IMC ≥ 40 kg/m 2 au avut costuri directe directe de îngrijire a sănătății de 1,5-3,9 ori mai mari și au pierdut costuri de productivitate de 1,7-8,0 ori mai mari decât persoanele cu un IMC de 18,5-24,9 kg/m 2. Costurile au crescut exponențial pe măsură ce nivelul obezității a crescut. McKinsey Global Institute 21 a constatat că costurile medicale din Marea Britanie au fost cu 80% mai mari la persoanele cu un IMC ≥ 35 kg/m 2 decât la persoanele cu un IMC de 2 .

Dovezi actuale

Orientări existente și revizuiri sistematice

Evaluarea pentru îndrumarea de sănătate publică NICE a exclus studiile controlate randomizate (ECA) la persoanele cu obezitate și comorbidități asociate, făcând ca aceste îndrumări să fie mai puțin susceptibile de a fi aplicabile persoanelor cu IMC mai mare, care sunt mai susceptibile de a avea comorbidități. 23 Modelul economic NICE Public Health Guidance 53 sugerează că intervențiile comportamentale s-au dovedit a fi cele mai eficiente din punct de vedere al costurilor odată cu creșterea vârstei și în grupurile în care IMC inițial se situează între 30 și 40 kg/m 2. 23

O revizuire sistematică și recomandări de punere în funcțiune pentru clinicile de evaluare și gestionare a greutății (Nivelul 3) la adulți și copii cu obezitate complexă severă (definită ca un IMC ≥ 35 kg/m 2 cu complicații sau ≥ 40 kg/m 2 fără complicații) a fost publicat și acreditat de NICE. 4, 24 Aceasta s-a axat pe căile de trimitere (inclusiv evaluarea și trimiterea ulterioară pentru chirurgia bariatrică), organizarea și personalul serviciilor, dar a oferit puține detalii cu privire la intervențiile efective care trebuie oferite persoanelor cu obezitate. Grupul de lucru al Colegiului Regal al Medicilor a furnizat îndrumări 25 cu privire la organizarea managementului obezității bazat pe spitale, dar nu a efectuat nicio analiză bazată pe dovezi a intervențiilor de oferit. În calea obezității, pacienții din Nivelul 3 ar putea să nu dorească neapărat să treacă la Nivelul 4 și chirurgia bariatrică. Pierderea eficientă în greutate de la participarea la serviciile de nivel 3 ar putea reduce, de asemenea, numărul de pacienți care trec la nivelul 4 sau ar putea contribui la eficacitatea ulterioară a chirurgiei bariatrice.

Maro și colab. 26 a întreprins o revizuire a intervențiilor de gestionare a greutății de nivelul 3, inclusiv pentru adulți, în Marea Britanie sau Irlanda pentru 2005–16, comandată de Public Health England. Opt din paisprezece studii au avut durate de urmărire ≥ 12 luni. Majoritatea studiilor au avut rate de abandon de 43-62% în decurs de 6-24 de luni. Șase studii au raportat modificări medii ale IMC variind de la –1,4 la –3,1 kg/m 2, iar majoritatea studiilor au raportat pierderea în greutate de 2-6 kg. În 2017, Public Health England 27 a publicat o evaluare calitativă a experiențelor părților interesate și ale utilizatorilor cu privire la serviciile de nivel 3, care au constatat importanța sprijinului social, de exemplu, incluzând grupuri de participanți cu caracteristici comune, precum vârsta și sexul. Empatia și claritatea scopului, sprijinul psihologic, participanții care își stabilesc propriile repere, auto-monitorizarea, învățarea de a-și asuma responsabilitatea, flexibilitatea în servicii, inclusiv sprijinul individual și de grup și ajutarea oamenilor să devină independenți la sfârșitul serviciului au fost descrise ca fiind caracteristici importante pentru Servicii.

Au existat mai multe recenzii sistematice recente ale utilizării VLCD-urilor. 28 - 32 Acestea s-au concentrat fie pe un anumit grup de pacienți, cum ar fi persoanele cu diabet zaharat de tip 2, 31, 32, fie au inclus persoane cu IMC de 2, 28 - 32 studii cu urmărire foarte scurtă, 28, 31, 32 sau dovezi ne-randomizate. 28, 29, 31, 32 Este necesar să se examineze dovezi RCT pe termen lung pentru utilizarea VLCD la persoanele cu obezitate severă.

Hassan și colab. 33 au efectuat o revizuire sistematică a 17 ECA care au inclus intervenții multicomponente în stilul de viață (dietă, exerciții fizice și terapie comportamentală) de ≥ 12 săptămâni pentru persoanele cu un IMC ≥ 40 sau> 35 kg/m 2 cu comorbidități. Diferențele la 3-24 luni între grupurile de intervenție și cele de control au variat de la -1,0 până la -11,5 kg.

Ar trebui oferită mai multă intervenție chirurgicală bariatrică în loc de mai multe programe de gestionare a greutății în stilul de viață (WMP) pentru persoanele cu obezitate severă? Au fost publicate mai multe recenzii sistematice ale ECA ale chirurgiei bariatrice în comparație cu WMP/intervenții obișnuite de îngrijire/control. 34 - 36 NICE a efectuat evaluări economice ale chirurgiei bariatrice în 2009 și 2012. 37, 38 De la evaluările NICE, au devenit disponibile mai multe RCT de chirurgie bariatrică și WMP și date de RCT pe termen mai lung privind chirurgia bariatrică și WMP, permițând economii suplimentare evaluări ale WMP în comparație cu chirurgia bariatrică.

Dovezi de studiu randomizate pe termen lung

Look AHEAD OR la ​​persoanele cu diabet zaharat de tip 2 a fost mai probabil să producă remisiunea diabetului zaharat de tip 2 52 și să păstreze calitatea vieții fizice legate de sănătate. 47 Peste 10 ani de urmărire, intervenția pentru stilul de viață a redus zilele de internare în spital cu 15%, comparativ cu grupul de control. 53

De ce este necesară această cercetare acum

În 2015 Lanceta seria despre obezitate, 54 s-a subliniat că „este puțin probabil ca schimbările de politică și de mediu să realizeze o pierdere substanțială în greutate la pacienții cu obezitate severă”. Întrucât „obezitatea reprezintă deja o povară clinică enormă, sunt necesare tratamente inovatoare și strategii de îngrijire. Alinierea intensității terapiei cu severitatea bolii este necesară pentru a îmbunătăți îngrijirea obezității ”. 54 Prin urmare, evaluarea dovezilor pe termen lung cu privire la ceea ce constituie un sprijin eficient și rentabil pentru scăderea în greutate a adulților cu un IMC ≥ 35 kg/m 2 poate ajuta la dezvoltarea WMP pentru persoanele cu obezitate severă.

Anchetă planificată

Scopul a fost de a revizui în mod sistematic baza dovezilor pentru intervențiile chirurgicale bariatrice, comportamentale și farmacoterapice pentru scăderea în greutate și menținerea greutății la adulții cu obezitate (IMC ≥ 35 kg/m2) și evaluarea fezabilității, acceptabilității, eficacității și rentabilității acestora.

Obiective de cercetare

Obiectivul general a fost integrarea bazei de dovezi cantitative, calitative și economice pentru gestionarea obezității severe prin pierderea în greutate și serviciile de întreținere a greutății, cercetând concomitent pentru a revizui sistematic:

Design de cercetare

Revizuiri sistematice

Am efectuat patru analize sistematice, care au fost din:

Evaluarea economică

Am folosit datele din analizele sistematice pentru a completa un model de microsimulare care prevede costurile pe viață, rezultatele și rentabilitatea celor mai promițătoare intervenții eficiente de slăbire, inclusiv chirurgia bariatrică (vezi Capitolul 7).

Integrarea constatărilor

Am întreprins o sinteză realistă a metodelor mixte pentru a produce un rezumat detaliat al eficacității, acceptabilității, adecvării și rentabilității intervențiilor de slăbire și întreținere a greutății pentru persoanele cu un IMC ≥ 35 kg/m 2 și pentru a înțelege modul în care conținutul și procesele intervențiilor afectează comportamentul participanților pentru a-și atinge rezultatele (vezi Capitolul 8).