J Potts

South Tyneside NHS Foundation Trust, Marea Britanie

Un Al Samaraee

South Tyneside NHS Foundation Trust, Marea Britanie

Și El-Hakeem

South Tyneside NHS Foundation Trust, Marea Britanie

Abstract

Intususcepția este telescoparea unui segment proximal al tractului gastro-intestinal într-un segment distal adiacent. Această formă rară de obstrucție a intestinului apare rar la adulți. Raportăm un caz de intususcepție a intestinului subțire la un pacient adult de sex masculin. De asemenea, am efectuat o revizuire literară a acestei afecțiuni rare.

Istoricul cazului

Un bărbat caucazian în vârstă de 50 de ani s-a prezentat la secția de urgență cu un istoric de 7 săptămâni de cadran superior intermitent drept și durere abdominală epigastrică. El la vizitat pe medicul său general, care a aranjat un test de scaun pentru Helicobacter pylori. Acest lucru sa dovedit a fi negativ într-o etapă ulterioară. Cu câteva săptămâni înainte de internare, pacientul a observat că mâncarea a exacerbat o durere abdominală asemănătoare crampelor. Cu toate acestea, el își gestiona mâncarea cu până la două zile înainte de internare, când simptomele sale abdominale s-au înrăutățit semnificativ. A devenit din ce în ce mai greață, eructând mult mai mult decât de obicei. Intestinele sale au funcționat normal până la 48 de ore înainte de internare, dar s-au oprit brusc în acest moment. În ciuda acestui fapt, el a fost încă în stare să treacă ceva flatus. De asemenea, a vărsat o dată în secția de urgență.

Istoricul său medical trecut a inclus boala anterioară a ulcerului peptic, hipertensiunea arterială, diabetul de tip 2 (controlat de dietă), înlocuirea șoldului drept, hematomul subdural legat de accident (evacuat chirurgical la 37 de ani) și osteoartrita. Nu avea antecedente de intervenții chirurgicale abdominale. Indicele său de masă corporală a fost> 40 kg/m 2. Nu era fumător și consumul de alcool era de aproximativ 40-60 de unități pe săptămână. Nu avea antecedente familiale relevante.

La internare, pacientul era apirexial, ușor tahicardic și normotensiv. Examinarea abdominală a evidențiat o oarecare distensie cu sensibilitate ușoară difuză și sunete intestinale exagerate. Nu s-a simțit nicio hernie palpabilă în timpul examinării abdominale. Testele sale de sânge de rutină (hemoleucogramă completă, funcții renale și hepatice și amilază) erau toate în limitele normale. Cu toate acestea, nivelul proteinei C-reactive a fost ușor crescut la 22,4 mg/l. Radiografia sa toracică erectă a fost în esență normală, deși radiografia abdominală (AXR) a prezentat bucle dilatate ale intestinului subțire cu un diametru maxim de 5 cm. De asemenea, a fost supus tomografiei computerizate (CT) a abdomenului și pelvisului. Aceasta a arătat o invaginare a intestinului subțire (leziune țintă) așa cum se vede în Figura 1 .

adulți

Tomografie computerizată axială a abdomenului cu contrast care arată intususcepția intestinului subțire cu leziune „țintă” (săgeată)

Pacientul s-a dus ulterior la teatru pentru o laparotomie, unde s-a găsit un segment de 6 cm al intestinului subțire distal non-gangrenos (adică intususcepție enteroenterică), cu un polip palpabil care a determinat punctul principal al invaginării (Fig. 2). Nu s-au simțit ganglioni limfatici măriți în mezenterul intestinului subțire afectat. Segmentul intestinului subțire a intestinului subțire a fost resecat fără încercări de reducere. Aceasta a fost urmată de o anastomoză capsată, intestinală, subțire.

Intestin subțire respins intussusceptat

Perioada postoperatorie a fost, în general, fără evenimente, în afară de o infecție simplă a plăgii care a fost tratată cu succes cu antibioticele adecvate. Pacientul și-a revenit constant și a plecat acasă câteva zile mai târziu. Raportul de histopatologie a confirmat imaginea intususcepției intestinului subțire și a arătat că polipul are o origine fibroasă inflamatorie, fără dovezi de displazie sau malignitate. Pacientul a fost urmărit în ambulatoriu câteva săptămâni mai târziu, când era complet asimptomatic din punct de vedere gastro-intestinal. În cele din urmă, a fost externat complet din urmărirea spitalului.

Metode de căutare a literaturii

A fost efectuată o căutare electronică a PubMed/MEDLINE®, Ovid® și Embase ™, pe lângă utilizarea motoarelor de căutare Google/Google ™ Scholar și Bing ™. Termenii de căutare utilizați au fost: „invaginarea”, „obstrucția intestinului” și „telescoparea intestinului”. Căutările au fost examinate și acele studii considerate relevante au recuperat versiunile cu text integral. Referințele tuturor textelor recuperate au fost căutate pentru studii relevante ulterioare.

Discuţie

Epidemiologie

Intususcepția intestinului este telescoparea unui segment proximal al tractului gastro-intestinal într-un segment distal adiacent. 1 A fost raportat pentru prima dată în 1674 de Barbette din Amsterdam. 2, 3 Două sute de ani mai târziu, Sir Jonathan Hutchinson a efectuat prima operație de succes pe un copil cu această afecțiune în 1871. 4

Intususcepția poate apărea la orice vârstă, dar este cea mai frecventă la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 10 luni. 5 Raportul bărbat-femeie este de aproximativ 3: 1 la copii, în timp ce prevalența este egală la adulți. 6, 7 Este considerată ca fiind prima cauză de obstrucție intestinală la copii și a doua cea mai frecventă cauză de abdomen acut la copii după apendicită. 1 Intususcepția la adulți este mult mai puțin frecventă, reprezentând 5% din toate intususcepțiile, 1% din toate obstrucțiile intestinului, 0,08% din toate intervențiile chirurgicale abdominale și 0,003-0,02% din toate internările spitalicești. 6 - 9 Incidența generală a invaginării la vârsta adultă a fost estimată la aproximativ 2-3 cazuri/1.000.000 populație/an. 3

Fiziopatologie

Nouăzeci și cinci la sută din intususcepțiile la copii sunt idiopatice 10 în timp ce 80-90% din intususcepțiile la adulți au etiologie identificabilă. 11 Intususcepția se întâmplă din cauza invaginării unui segment al tractului gastro-intestinal și al mezenterului său (intususceptum) în lumenul unui segment distal adiacent al tractului gastro-intestinal (intussuscipiens). Acest lucru poate duce la obstrucția lumenului și ischemie. 11 Mecanismul din spatele invaginării nu este foarte clar, dar ar putea fi explicat prin prezența unei leziuni în peretele intestinal sau în lumenul său care modifică peristaltismul normal și servește drept punct de plumb, ceea ce are ca rezultat invaginarea unui segment al intestinului în celălalt. 12 Cu toate acestea, nu se cunoaște cauza invaginării intestinale fără prezența unei leziuni punctiforme.

Intususcepția poate fi clasificată în funcție de localizarea sa (enteroenterică, ileocolică, ileocaecală sau colocolică) sau în funcție de etiologie (benignă, malignă sau idiopatică). Nouăzeci la sută din intususcepțiile la adulți apar în intestinul subțire sau gros, iar restul de zece la sută implică stomacul sau stomele create chirurgical. Cel mai frecvent loc este intestinul subțire, în timp ce tipurile mai puțin frecvente sunt intususcepțiile coloanale și gastroduodenale. 13 - 15

Renzulli și Candinas au afirmat că 60% din intususcepțiile intestinului subțire la adulți sunt cauzate de leziuni benigne. 16 Restul sunt cauzate de malignitate (30%) sau sunt idiopate (10%). Cu toate acestea, cele mai multe intususcepții ale colonului sunt cauzate de malignitate (60%).

Leziunile sau afecțiunile raportate care sunt asociate cu intususcepția intestinului subțire la adulți includ polipii fibroși inflamatori, lipoamele, leiomioamele, hemangioamele, diverticulele Meckel, leziunile metastatice (din melanom, sân și plămân), leiomiosarcoame, histiocitoamele fibroase maligne, limfoamele, tumora carcinoidă, Peutz -Sindromul Jeghers, Henoch - purpura Schönlein, boala celiacă, boala Crohn, stricturi, limfadenită și infecții/malignități legate de virusul imunodeficienței umane. Traumele și factorii operativi (de exemplu, locurile de anastomoză, aderențe, linii de sutură și jejunostomie de hrănire) sunt, de asemenea, asociați cu invaginarea intestinului subțire la adulți. 3, 17, 18 La populația pediatrică, invaginarea este cel mai frecvent asociată cu hiperplazia patch-urilor Peyer secundare infecțiilor virale. 7

Prezentare clinică

Simptomele la adulți sunt de obicei cronice și depind de locul intususcepției. În ciuda acestui fapt, au fost descriși și pacienții cu prezentări istorice relativ scurte (ca în raportul nostru de caz), deși acestea sunt mult mai puțin frecvente. Atacurile intermitente de durere abdominală nespecifică (cu sau fără obstrucție intestinală) par a fi cel mai frecvent simptom de prezentare. Alte simptome asociate includ greață, vărsături și sângerări rectale. În plus, descoperirea unei mase abdominale clinic palpabile a fost raportată cu diferite rate în literatura de specialitate. Alte simptome asociate, cum ar fi pierderea în greutate și constipația, pot indica prezența unei patologii subiacente grave asociate (de exemplu, malignitate). La copii, triada durerii abdominale, o masă abdominală palpabilă în formă de cârnați și scaun roșu ca jeleu este o prezentare clasică a intususcepției intestinului subțire. Cu toate acestea, această triadă este rar întâlnită la adulți. 5, 13, 19

Diagnostic

Datorită rarității sale și a prezentărilor evazive nespecifice, diagnosticul clinic al invaginării la adulți este adesea întârziat și provocator. Au fost utilizate diferite modalități de imagistică pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului. Cu toate acestea, diagnosticul este confirmat frecvent numai în timpul intervenției chirurgicale.

CT al abdomenului pare a fi investigația radiologică la alegere, cu o sensibilitate de 71,4–87,5% și o specificitate de 100% în perspectiva diagnosticului de invaginare. Mai mult, CT a fost utilizat pe scară largă în diferite scenarii clinice. Acest lucru a crescut ratele de detectare a patologiilor gastro-intestinale accidentale, cum ar fi invaginarea la adulți. 20

În funcție de proiecția axială, descoperirile CT abdominale care ar putea indica prezența invaginării intestinului subțire includ semnele „țintă” sau „gogoașă”, precum și o masă în formă de cârnați sau o imagine a furculiței. Evident, aceste constatări trebuie corelate cu tabloul clinic al pacientului înainte de a pune diagnosticul final. Mai mult, CT abdominal ajută la identificarea leziunilor punctului de plumb atunci când sunt prezente și a altor patologii asociate, cum ar fi malignitățile metastatice. 20, 21

Kim și colab. Au declarat: „La CT abdominală, prezența unei configurații intestinale în interiorul intestinului cu sau fără grăsime mezenterică și vase mezenterice este patognomonică pentru invaginarea. […] CT poate fi utilă pentru a face distincția între invaginarea punctului de plumb și invaginarea non-punct de plumb și are potențialul de a reduce prevalența intervențiilor chirurgicale inutile. ’20

Lvoff și colab. Au efectuat un studiu interesant pentru a investiga dacă CT abdominală poate fi utilizată pentru a distinge cazurile autolimitante de invaginare a intestinului subțire adulți de cele care necesită intervenție chirurgicală. 22 Au ajuns la concluzia că o invussuscepție mai mică de 3,5 cm este probabil să se autolimiteze. Cu toate acestea, studiul a fost retrospectiv într-un singur centru și a existat o lipsă de corelație patologică.

Ecografia abdominală poate fi, de asemenea, utilizată pentru a verifica intususcepția intestinului subțire la adulți și copii. Descoperirile clasice de ultrasunografie includ semne „țintă” sau „gogoașă” pe vedere transversală, semnul „pseudokidney” pe vedere oblică și semnul „trident” pe vedere longitudinală. 3, 23 - 25 Ultrasonografia nu prezintă risc de radiații. Cu toate acestea, este dependent de operator. Mai mult, gazul din buclele distinse ale intestinului și habitusul corpului pacientului (obezitate) ar putea afecta calitatea vederilor și, în consecință, descoperirile radiologice. Prin urmare, este mai util la copii și poate la adulții slabi.

AXR simplă este de obicei considerată a exclude obstrucția intestinului în situații de urgență. În cazurile cu intususcepție a intestinului subțire, AXR poate prezenta semne de obstrucție a intestinului, cum ar fi bucle dilatate ale intestinului sau nivel de lichid în lumenul intestinului și, rareori, o leziune de masă sau aer intraluminal prins între pereții intususceptului și intussuscipiens (semiluna aeriană) . Aceste constatări nu au totuși specificitatea și sensibilitatea pentru a diagnostica invaginarea. 3, 26

De asemenea, s-au raportat studii de bariu pentru a diagnostica invaginarea intestinului la pacienții adulți cu dureri abdominale nespecifice pe termen lung. Cu toate acestea, aceste studii sunt contraindicate la pacienții suspectați de obstrucție intestinală din cauza riscului de perforație. 27 În plus, abordările endoscopice, cum ar fi enteroscopia, capsula endoscopică și colonoscopia, au fost utilizate în stabilirea diagnosticului în cazurile elective. 3

Tratament

Spre deosebire de populația pediatrică, reducerea intestinului intususceptat cu bariu sau aer nu este indicată la adulți. Acest lucru se datorează ratei semnificative a altor patologii asociate cu invaginarea intestinului la adulți. 12 Ca urmare, invaginarea intestinului la adulți este o afecțiune care justifică de obicei intervenția chirurgicală.

Incidența ridicată a malignității asociate cu invaginarea colonică justifică poate efectuarea unei rezecții oncologice primare a intestinului afectat fără încercări de reducere. Reducerea prezintă riscuri de perforație și posibilitatea teoretică de însămânțare a tumorii. 28

Faptul că incidența malignității asociate cu intususcepția intestinului subțire este mai puțin frecventă decât cu intestinul gros a dus la o dezbatere dacă se încearcă reducerea intestinului subțire intussusceptat înainte de rezecție pentru a salva lungimea intestinului subțire. 13 Din experiența noastră cu cazul raportat, a fost dificil să decidem cu certitudine dacă leziunea asociată cu punctul de plumb (polip) a fost benignă sau malignă macroscopic.

Accesibilitatea facilităților de diagnosticare a țesutului histopatologic intraoperator poate ajuta, de asemenea, la determinarea gradului de rezecție chirurgicală. Cu toate acestea, o astfel de facilitate nu este întotdeauna accesibilă, ținând cont de faptul că sunt necesare operații de urgență până la 60% din toți pacienții adulți cu invaginație. 11

Unii autori sugerează că reducerea simplă este acceptabilă în invaginările posttraumatice sau idiopatice, unde nu s-a putut identifica nici o cauză patologică, evident după excluderea ischemiei intestinale sau a perforației. 13, 29, 30

Pacienții cu mai mulți polipi ai intestinului subțire, precum cei din sindromul Peutz-Jeghers, sunt susceptibili de a avea intususcepții frecvente. În astfel de scenarii, se recomandă o abordare combinată a rezecțiilor intestinale limitate și a polipectomiilor multiple la capcană pentru a evita dezvoltarea sindromului intestinului scurt. 12, 31

Pe scurt, invaginarea intestinului subțire la adulți necesită de obicei rezecția chirurgicală a intestinului afectat. Alegerea abordării chirurgicale (deschisă sau laparoscopică) depinde de obicei de starea clinică a pacientului, de amploarea și nivelul de invaginare și de disponibilitatea resurselor și expertizei locale. Diagnosticul preoperator al țesutului leziunii punctului de plumb ajută la efectuarea rezecției limitate în condiții benigne. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna disponibil, deoarece diagnosticul de invaginare este confirmat frecvent în timpul intervenției chirurgicale.

Concluzii

Intususcepția intestinului subțire la adulți este rară și adesea dificilă pentru a diagnostica datorită simptomelor evazive, nespecifice. Un indice ridicat de suspiciune clinică combinat cu imagistica adecvată ar putea ajuta la stabilirea unui diagnostic precoce, excluzând orice afecțiuni maligne asociate și evitând complicații grave, cum ar fi perforația și peritonita. CT abdominal pare a fi investigația radiologică la alegere, cu sensibilitatea și specificitatea sa ridicate în acest perspectiv. Cu toate acestea, diagnosticul se face frecvent pe masa de operație. În prezența unei leziuni punctiforme, dar fără diagnostic preoperator al țesuturilor, este recomandabilă intervenția chirurgicală sub formă de rezecție intestinală fără reducere.

Confirmare

Autorii vor să îi mulțumească lui Gillian Dytrytch pentru ajutorul ei amabil care a contribuit la publicarea acestui articol.