DEFINIȚIE

Icterul este decolorarea galbenă a pielii, a membranelor mucoase și a sclerei cauzate de nivelurile serice crescute de bilirubină, un produs secundar al descompunerii hemului. Bilirubina este un pigment lipofil și trebuie să se lege de albumina plasmatică pentru a fi transportată la ficat. Este apoi preluat de hepatocite pentru conjugarea cu zaharuri solubilizante pentru a forma digirucuronide bilirubinice (și, mai rar, monoglucuronide), care pot fi excretate în bilă. Mai mulți factori pot provoca icter. Deși multe dintre aceste procese sunt icter patologic, fiziologic la nou-născuți, un proces benign, reprezintă marea majoritate a icterului întâlnit clinic în pediatrie.

CAUZĂ ȘI FRECVENȚĂ

Icterul poate fi secundar unei hiperbilirubinemii neconjugate sau conjugate (Tabelul 15-1). În general, hiperbilirubinemia neconjugată rezultă din supraproducția bilirubinei, absorbția afectată a bilirubinei de către hepatocite sau conjugarea afectată. O cauză principală a supraproducției este hemoliza, care este de obicei asociată cu alte anomalii de laborator, inclusiv anemie, LDH crescută, haptoglobină scăzută și număr crescut de reticulocite. Asimilarea redusă a bilirubinei se poate datora fluxului sanguin slab în ficat, a anumitor medicamente și a diferitelor boli moștenite. Conjugarea bilirubinei afectată este de obicei cauzată de diverse tulburări moștenite, cum ar fi sindromul Gilbert sau Crigler-Najjar, unde enzimele necesare pentru conjugare sunt deficitare.

TABELUL 15-1. Cauze frecvente de icter la sugari și copii.

diagnostic

Hiperbilirubinemia conjugată apare secundar afecțiunilor colestatice sau a leziunilor hepatocelulare directe. Colestaza rezultă din insuficiențe intra- sau extrahepatice ale fluxului biliar și este însoțită de creșteri ale fosfatazei alcaline și/sau gamma-glutamil transpeptidazei (GGT). Diagnosticul diferențial al icterului colestatic la copilul mai mare diferă de bolile care se prezintă la începutul vieții. Copiii tineri sunt mai predispuși să aibă anomalii anatomice congenitale, cum ar fi atrezia biliară sau tulburări metabolice înnăscute, cum ar fi galactozemia. În schimb, copiii mai mari sunt mai predispuși să aibă boli hepatice dobândite sau secundare, cum ar fi colelitiaza sau colangita sclerozantă. Există adesea o suprapunere între sindroamele care cauzează colestază și cele care au ca rezultat leziuni hepatocelulare. În general, leziunea hepatocelulară este însoțită de creșteri ale transaminazelor (AST și ALT). În plus, pot fi prezente și disfuncții hepatice sintetice, evidențiate de hipoalbuminemie, precum și măsurători prelungite ale coagulării. Există multe cauze ale leziunilor hepatocelulare, inclusiv hepatită infecțioasă, autoimună sau toxică, sau procese metabolice, cum ar fi deficitul de alfa-1 antitripsină.

ÎNTREBĂRI DE ÎNTREBAT ȘI DE CE

• Nivelul ridicat de bilirubină este tot neconjugat? Este procesul de hiperbilirubinemie conjugată?

- Separarea unei măsurări totale a bilirubinei în componentele sale conjugate și neconjugate este un pas critic în evaluarea hiperbilirubinemiei la un copil. Hiperbilirubinemia conjugată este prezentă atunci când fracția conjugată este de cel puțin 1,5 mg/dL sau reprezintă mai mult de 15% din măsurarea bilirubinei totale. Hiperbilirubinemia conjugată este anormală și merită o evaluare promptă, în special la sugari, deoarece bolile precum atrezia biliară necesită tratament urgent. Un nivel crescut de bilirubină neconjugată sugerează un diagnostic diferențial foarte diferit și poate fi, de asemenea, o urgență medicală atunci când nivelurile sunt foarte mari, deoarece bilirubina neconjugată este capabilă să traverseze bariera hematoencefalică și rănește direct creierul.

Uneori, termenii „directă” și „indirectă” bilirubină sunt folosiți interschimbabil cu termenii „conjugat” și „neconjugat”. Primii termeni derivă din reacția van den Bergh în care componenta bilirubinei conjugate este măsurată direct (prin analiză colorimetrică după reacția cu un compus diazo). În etapa următoare a testului van den Bergh, adăugarea de metanol permite măsurarea bilirubinei totale; fracția neconjugată este apoi determinată - indirect - prin scăderea nivelului bilirubinei conjugate din nivelul bilirubinei totale. De remarcat, măsurarea fracției directe de bilirubină detectează nu numai bilirubina di- și mono-glucuronide, ci și bilirubina „delta”, care se formează atunci când bilirubina conjugată se scurge retrogradă în ser și se leagă covalent de albumină. Datorită perioadei de înjumătățire lungă a componentei delta, „fracția directă” poate rămâne ridicată în mod înșelător chiar și pe măsură ce o hiperbilirubinemie conjugată se îmbunătățește.

• Bebelușul icter are alte constatări fizice?

—O hiperbilirubinemie neconjugată semnificativă poate rezulta din descompunerea accelerată a celulelor roșii din sânge secundare unui cefalohematom sau vânătăi extinse. Un nou-născut afectat de o infecție TORCH poate avea microcefalie, întârziere a creșterii, hepatosplenomegalie, corioretinită sau erupție cutanată. Un murmur cardiac este adesea auzit la copiii cu sindrom Alagille, în timp ce un copil cu sindrom Zellweger va fi hipotonic și dismorf. În plus, prezența hipotoniei, a opsitotonului (arcuirea înapoi a trunchiului) sau a retrocoliului (arcuirea înapoi a gâtului) la examinarea neurologică ar trebui să ridice îngrijorări imediate cu privire la encefalopatia acută a bilirubinei sau kernicterul.

• Există antecedente familiale de icter?

—Multe dintre tulburările care prezintă icter sunt ereditare. Deficitul de alfa-1-antitripsină, sindroamele Crigler-Najjar tip I și II, galactozemia și tirozinemia sunt doar câteva dintre bolile auto-somale recesive asociate cu icterul neonatal. Cu toate acestea, sindromul Alagille este o tulburare autosomală dominantă (dar cu reintrare și expresivitate variabile). Moștenirea deficitului de glucoză-6-fosfat (G6PD) este legată de X, dar atât de puternic polimorfă încât ar trebui luată în considerare și în evaluarea băieților și a fetelor.

• Au existat modificări în dieta copilului sau alte „expuneri” noi, care au precedat apariția icterului?

—Deficiențele în metabolismul galactozei sau fructozei pot duce la icter la sugari. La fel, copiii cu deficit de G6PD pot avea crize hemolitice declanșate de anumite alimente (de exemplu, fasolea fava), medicamente (de exemplu, medicamente cu sulf) și alți compuși (de exemplu, naftalină).

• Copilul are factori de risc pentru hiperbilirubinemie neonatală severă?

—Factorii de risc pentru icterul neonatal includ complicații intrauterine și perinatale, cum ar fi diabetul gestațional, prematuritatea, incompatibilitatea grupelor de sânge sau traumele la naștere, rezultând colectări de sânge extra-vascular. Alți factori de risc independenți pentru sugar includ etnie (Asia de Est, Nativ american și alții), policitemie, acidoză, hipoalbuminemie, alăptare exclusivă, infecții ale tractului urinar sau sepsis și o listă lungă, eterogenă de tulburări genetice.

CITITURI SUGESTATE

1. Abrams SH, Shulman RJ. Cauzele colestazei neonatale. La zi. www.uptodate.com/contents/causes-of-neonatal-cholestasis. Actualizat la 1 septembrie 2010. Accesat la 22 septembrie 2011.

2. Subcomitetul Academiei Americane de Pediatrie pentru Hiperbilirubinemie. American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline: Managementul hiperbilirubinemiei la nou-născutul de 35 sau mai multe săptămâni de gestație. Pediatrie. 2004; 114: 297-316.

3. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Hiperbilirubinemie neonatală. N Engl J Med. 2001; 344: 581-590.

4. Maisels MJ. Icter neonatal. Pediatr Rev. 2006; 27: 443-453.

5. Maisels MJ, McDonagh AF. Fototerapie pentru icter neonatal. N Engl J Med. 2008; 358: 920-928.