Abstract

Cuvinte cheie

obiective de invatare

Explicați etiologia, epidemiologia și prezentarea clinică a infecției căilor respiratorii medii și inferioare la sugari și copii

epiglotită

Formulați un diagnostic diferențial pentru suferința respiratorie la sugari și copii

Descrieți tratamentul adecvat al bolii căilor respiratorii medii, inclusiv laringita, crupul, traheita și epiglotita

Înțelegeți cum este diagnosticată și tratată bronșiolita virală

7.1 Laringită, laringotraheită și laringotraheobronșită

Laringele și traheea adiacentă sunt foarte predispuse la infecții virale. Laringita acută, izolată este în primul rând o boală observată la copiii mai mari, adolescenți și adulți. La copiii mici există, în general, implicarea altor structuri adiacente în căile respiratorii superioare și în arborele respirator inferior; această afecțiune se numește laringotraheită acută sau crupă. Laringotraheita acută se poate extinde și în tractul respirator inferior prezentându-se ca laringotraheobronșită acută (LTB). Aproape toate cazurile de crupă acută sunt cauzate de viruși. În schimb, traheita izolată este rară și este mai probabil să fie cauzată de o bacterie decât de un virus.

7.2 Definiții

Laringita este definită ca inflamație a laringelui, care are ca rezultat în mod obișnuit amețeala sau pierderea vocii, respirație dură, disfonie și/sau tuse dureroasă.

Laringotraheita (sau laringotraheobronșita, LTB) este o boală respiratorie acută care implică infecția laringelui și a arborelui traheobronșic.

Traheita este definită ca o infecție acută sau o inflamație a traheei. Traheita bacteriană este o infecție bacteriană acută, asemănătoare crupului, a căilor respiratorii superioare la copii, cu tuse și febră mare, în timp ce traheita virală este adesea parte a unei infecții virale acute care implică de obicei laringele, precum și tractul respirator superior și inferior.

Epiglotita este o infecție bacteriană acută a epiglotei și a țesuturilor supraglotice înconjurătoare. Majoritatea cazurilor de epiglotită pediatrică au fost odată cauzate de Haemophilus influenzae serotipul B, o infecție aproape eliminată din toate zonele lumii în care sunt în vigoare programele de vaccinare împotriva serotipului H. influenzae. În prezent, epiglotita apare încă sporadic în toate grupele de vârstă cu Staphylococcus aureus, care reprezintă cea mai mare parte a bolii după vârsta de 5 ani.

7.3 Laringită

Această diagramă circulară arată procentul de cazuri de laringită cauzate de fiecare grup de virusuri respiratorii comune

La persoanele altfel sănătoase, laringita acută este o boală autolimitată care durează între 3 și 7 zile. Deoarece marea majoritate a cazurilor se datorează infecțiilor virale, utilizarea antibioticelor nu este indicată. Menținerea unei bune hidratări și odihna vocii sunt, în general, o terapie suficientă pentru boala acută. Pacienții ar trebui să evite „șoaptele”, deoarece acestea tind să crească trauma la corzile vocale care sunt deja iritate. Medicamentele decongestionante pot fi utile dacă nu sunt prea uscate.

Diagnosticul diferențial pentru un pacient cu modificări vocale acute include edem laringian cauzat de traume, în special după ingerări toxice (de exemplu, leșie) sau inhalări, reacții alergice acute, aspirație sau ingestie de corp străin și epiglotită (► Caseta 7.1). Febra mare însoțită de un aspect toxic sugerează un diagnostic alternativ, cum ar fi epiglotita sau infecția bacteriană a spațiului faringian/parafaringian. Modificări mai insidioase sau cronice se pot datora prezenței unei malformații congenitale, a papilomatozei respiratorii dobândite perinatal, a refluxului gastroesofagian, a rinitei alergice, a nodulilor corzilor vocale sau, rareori, a malignităților laringelui, a corzilor vocale sau a structurilor înconjurătoare.

Caseta 7.1 Diagnosticul diferențial al suferinței respiratorii prin diagnosticul clinic

Indicii utile pentru diagnostic

Ingerare toxică (de exemplu, leșie)

Istoricul expunerii

Istoricul expunerii

Suprasolicitare vocală (de exemplu, cântăreți)

Istoria vorbirii sau a cântării prelungite

Reacții alergice acute

Istoricul expunerii, alimente noi, intepatura de albine

Corp străin depus în laringe

Istoric de debut brusc de sufocare urmat de laringită

Aspect toxic, febră mare, salivare

Tuse coajă, febră

Traumatisme ale căilor respiratorii/expuneri toxice

Antecedente de expunere, inhalare de fum, alte toxine

Aspirația corpului străin

Debut brusc de sufocare sau vărsături cu sufocare

Aspect toxic, febră mare, salivare

Refuzul hrănirii, simptome respiratorii

Abcese retro- sau parafaringiene

Aspect toxic, febră, dificultăți la înghițire, dureri în gât

Similar cu diferențialul de crupă

Antecedente de intubație endotraheală prelungită urmată de suferință respiratorie cu febră

Neimunizat cu sau fără expunere cunoscută

Exacerbarea acută a astmului

Antecedente personale sau familiale de astm

Refuzul hrănirii, simptome respiratorii

Aspirația corpului străin

Debut brusc de sufocare sau vărsături cu sufocare

Febra, raluri și rhonchi cu sunete de respirație scăzute, absente sau doar respirație șuierătoare

Istorie alergică, expuneri

Inele sau curele vasculare care afectează căile respiratorii

Lipsa simptomelor însoțitoare ale infecției respiratorii, cronicitate

7.4 Crupă

Când infecțiile virale se răspândesc distal dincolo de laringe pentru a implica traheea și bronhiile, infecția este denumită laringotraheită sau laringotraheobronșită (LTB). LTB este un termen mai descriptiv, dar „crup” este mai des folosit.

Virușii respiratori identificați prin tehnologia PCR din probele de pacienți depuse la Laboratorul de diagnostice moleculare al Centrului Medical Albany în 2016. Se observă modele sezoniere de toamnă târzie și iarnă pentru virusul sincițial respirator (RSV, albastru închis), coronavirusurile (verde strălucitor) și metapneumovirusul uman (hMPV) ), maron). Detectarea virusurilor parainfluenzale (PIV 1, 2 și 3, bronz, portocaliu și, respectiv, maro deschis) a fost, de asemenea, sezonieră, începând mai devreme în toamnă. Detectarea adenovirusurilor (AdV, verde închis) și a rinovirusurilor/enterovirusurilor (rinoceront/EV, albastru deschis) a avut loc pe tot parcursul anului, fără modele sezoniere clare. (Figura, prin amabilitatea Laboratorului de Virologie/Diagnostic Molecular al Centrului Medical Albany)

Această diagramă circulară arată procentul de cazuri de crupuri pediatrice cauzate de viruși respiratori specifici

Un copil cu crup prezintă de obicei un prodrom de simptome nespecifice ale căilor respiratorii superioare care precede apariția simptomelor laringiene timp de aproximativ 24 de ore. Simptomele de coriza și răgușeală sunt, în general, prezente devreme. Progresia bolii implică dezvoltarea unei tuse caracteristice care are o calitate de lătrat, ca un sigiliu. Gradele variabile de stridor inspirator devin evidente, uneori asociate cu tahipneea. Aceste simptome încep, în general, brusc și sunt, de obicei, mai grave noaptea (vezi ► Caseta 7.2). Majoritatea copiilor cu crup au febră de grad scăzut (în general ≤101 ° F) și nu par toxice, dar unele dintre cauzele virale, în special virusul parainfluenza de tip 3, au potențialul de a provoca febră mai mare. Progresia bolii este variabilă la copii. Cele mai multe se recuperează treptat în decurs de 3-7 zile. Boala severă care necesită intubație endotraheală este neobișnuită, apărând în mai puțin de 2% din cazuri. Utilizarea instrumentelor de evaluare, cum ar fi scorul de crupă [2], poate fi utilă pentru determinarea severității bolii și pentru a ghida managementul în mediile de îngrijire acută (► Caseta 7.3).

Deoarece diagnosticul crupului se face în general din motive clinice, nu este indicată utilizarea de rutină a radiografiei căilor respiratorii sau toracice. Dacă se obțin radiografii, poate fi evident un „semn clopotniță” clasic pe vederea anterioară-posterioară a gâtului. Constatarea se datorează zonei anormal de lungi de îngustare a căilor respiratorii care se extinde cu mult sub îngustarea anatomică observată în mod normal la nivelul laringelui.

Administrarea la domiciliu a crupelor a inclus în mod tradițional utilizarea de ceață sau aer umidificat. În ciuda utilizării sale pe scară largă, nu au fost observate beneficii clinice din studiile la copii observate în medii de îngrijire acută. În contrast, o recenzie recentă Cochrane [3] a concluzionat că o doză unică de corticosteroizi ar trebui utilizată pentru a trata majoritatea copiilor cu crupă. Tratamentul cu corticosteroizi este asociat cu o durată mai mică de ședere în secția de urgență sau în spital, dacă este internată, mai puține spitalizări și mai puține vizite de întoarcere la secțiile de urgență. Majoritatea experților recomandă în prezent utilizarea dexametazonei care poate fi administrată pe cale orală, intravenoasă sau intramusculară. S-a folosit și budesonidă nebulizată. Epinefrina racemică nebulizată este, de asemenea, eficientă în obținerea ameliorării simptomatice temporare la copiii cu crupă moderată până la severă [4]. Deși tratamentul este sigur, pot exista efecte secundare tranzitorii, cum ar fi paloarea și tahicardia. Multe instituții și-au dezvoltat proprii algoritmi pentru gestionarea crupelor pediatrice în ambulatoriu acut. Un algoritm excelent pentru evaluarea și gestionarea crupului poate fi găsit la ► www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf (Anexa A, accesat la 27 iunie 2017).

Pentru copiii cu crupă moderată care nu reușesc să se îmbunătățească în decurs de 4-6 ore după administrarea unui corticosteroid, trebuie luată în considerare spitalizarea. Copiii cu crup sever trebuie să primească o singură doză de corticosteroid și o doză de epinefrină racemică nebulizată. Dozele repetate de epinefrină racemică nebulizată sunt apoi administrate după cum este necesar pentru a evita nevoia de intubație endotraheală. Este posibil să fie nevoie de asistență pentru terapie intensivă dacă există un răspuns insuficient la dozele repetate. Este important să ne amintim că efectele benefice ale epinefrinei racemice nebulizate au scăzut peste 1-2 ore. Este necesară o observație atentă, deoarece efectul epinefrinei scade.

Copiii cu crup care au în mod constant saturații de oxigen sub 92% în aerul din cameră ar trebui să primească oxigen suplimentar. Alte modalități de tratament disponibile, cum ar fi utilizarea soluției saline nebulizate, a amestecului de heliu și oxigen inhalat (heliox) și a medicamentelor antitusive sau decongestionante nu sunt, în general, recomandate. De asemenea, antibioticele nu sunt indicate decât dacă există suspiciunea unei infecții bacteriene secundare. Crupul, cauzat de gripa A sau B, poate fi tratat cu oseltamivir.

Marea majoritate a copiilor care se confruntă cu crupul nu au complicații, dar un procent mic necesită intubație endotraheală și ventilație mecanică. Copiii cu crupă necomplicată se îmbunătățesc, în general, în 2-3 zile.

Diagnosticul diferențial pentru crupă include traume ale căilor respiratorii (în special secundare agenților caustici care sunt înghițiți sau inhalați), angioedem, aspirație de corp străin, traheită, epiglotită și reflux gastroesofagian (► Caseta 7.1). Abcesele retrofaringiene, parafaringiene, amigdale sau peritonsilare pot fi prezente cu stridor din cauza umflării acute. Astfel de pacienți au febră mare și par foarte bolnavi sau toxici. Difteria faringiană ar putea imita unele dintre caracteristicile crupului și ar trebui luată în considerare în diagnosticul diferențial dacă pacientul este neimunizat sau a fost expus.

Caseta 7.2 Caracteristicile clinice ale Crup

Cel mai frecvent la copii cu vârsta cuprinsă între 3 luni și 3 ani

Patologie localizată în regiunea subglotică

Debut treptat cu un prodrom respirator superior