Ryosuke Hayashida

1 Al treilea Departament de Medicină Internă, Școala Interdisciplinară de Medicină și Inginerie, Universitatea Yamanashi, Japonia

Kyoichiro Tsuchiya

1 Al treilea Departament de Medicină Internă, Școala Interdisciplinară de Medicină și Inginerie, Universitatea Yamanashi, Japonia

Suguru Nakamura

1 Al treilea Departament de Medicină Internă, Școala Interdisciplinară de Medicină și Inginerie, Universitatea Yamanashi, Japonia

Noriyuki Harima

1 Al treilea Departament de Medicină Internă, Școala Interdisciplinară de Medicină și Inginerie, Universitatea Yamanashi, Japonia

Masashi Ichijo

1 Al treilea Departament de Medicină Internă, Școala Interdisciplinară de Medicină și Inginerie, Universitatea Yamanashi, Japonia

Fumihiko Furuya

1 Al treilea Departament de Medicină Internă, Școala Interdisciplinară de Medicină și Inginerie, Universitatea Yamanashi, Japonia

Kenichiro Kitamura

1 Al treilea Departament de Medicină Internă, Școala Interdisciplinară de Medicină și Inginerie, Universitatea Yamanashi, Japonia

Abstract

Un bărbat în vârstă de 66 de ani cu diabet zaharat de tip 2 a fost internat pentru control glicemic și scădere în greutate. Din păcate, mucoasa rectală a fost rănită în timpul administrării clismei glicerinice în pregătirea colonoscopiei, după care s-au observat urină roșu închis și disfuncție renală. Având în vedere diagnosticul clinic de hemoliză indusă de glicerol și leziuni renale acute, s-a început hidratarea intravenoasă și administrarea de haptoglobină, care au tratat cu succes urina roșu închis și disfuncția renală. Acest caz evidențiază importanța administrării adecvate a clismei de glicerină și subliniază necesitatea de a recunoaște hemoliza indusă de glicerol și leziunile renale acute ca complicații ale clismelor de glicerină. Acest caz oferă, de asemenea, o perspectivă asupra hemolizei induse de glicerol și a leziunilor renale acute, ca complicații ale clismelor cu glicerină.

Introducere

Clismele cu glicerină au fost utilizate pe scară largă în practica clinică zilnică, precum și în situațiile de îngrijire la domiciliu. Această procedură medicală este în general considerată sigură și nu se crede că provoacă complicații severe. Cu toate acestea, se știe că glicerolul induce hemoliza și leziunile renale acute (AKI), având în vedere osmolalitatea și greutatea moleculară ridicată. Din anii 1970, au fost raportate cazuri de hemoliză intravasculară și/sau AKI cauzate de perfuzia intravenoasă de glicerină (1). Cu toate acestea, hemoliza intravasculară și/sau AKI după administrarea necorespunzătoare a clismei de glicerină au fost rareori recunoscute sau raportate în publicațiile în limba engleză.

Raportăm aici un caz care implică AKI la un pacient cu diabet de tip 2 în urma unei leziuni rectale în timpul administrării clismei cu glicerină. Acest caz oferă informații despre hemoliza indusă de glicerol și AKI ca complicații ale clismei cu glicerină.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 66 de ani cu diabet zaharat de tip 2 a fost internat la Spitalul Universității Yamanashi (Yamanashi, Japonia) din cauza unui control glicemic slab. Pacientul a pierdut în mod neintenționat 7 kg de greutate corporală în decurs de 3 luni, iar concentrațiile sale de HbA1c și de glucoză din sânge la internare au fost de 14,6%, respectiv 227 mg/dL (Tabelul 1). El a menținut concentrații serice normale de creatinină timp de cel puțin ultimii 1,5 ani și nu a avut niciun test pozitiv cu joi pentru proteine ​​urinare sau sânge. Pacientul a avut retinopatie diabetică simplă, dar nu a avut antecedente de neuropatie diabetică, nefropatie, macroangiopatie sau hemoroizi.

tabelul 1.

Date de laborator privind admiterea și la debut.

Adm. Adm. Debut
[Biochimie] Cl 99 104mEq/L
T-Bill 1.2 2.7mg/dL [Hematologie]
ALP 204 190U/L WBC 3.390 este cel mai frecvent 8.020 e cel mai frecvent/ μL
γ-GTP 22 25U/L RBC 460 457× 10 4/μL
LDH 150 490U/L Hb 14.8 14.8g/dL
AST 15 54U/L Plt 17.5 14.7× 10 4/μL
ALT 18 42U/L [Urină]
CK 53 634U/L Pro (-) (2+)
BUN 13.9 16mg/dL Sânge (-) (3+)
Cr 0,57 1.18mg/dL Factură (-) (-)
CRP ≤0,10 ≤0,10mg/dL UB (+ -) (+ -)
Pe 136 140mEq/L RBC 2, respectiv. După internare, controlul glicemic a fost început prin mai multe injecții zilnice de insulină glargină și lispro, în timp ce au fost planificate examinări detaliate privind reducerea greutății corporale. Ecografia abdominală și tomografia computerizată (CT) nu au evidențiat nicio dovadă care să explice pierderea în greutate. Mai mult, antigenul carcinoembrionar și valorile CA19-9 au fost de 8,8 și respectiv 1,26 ng/ml. Deși testele de sânge oculte fecale au fost negative, colonoscopia totală a fost programată în a 9-a zi de spitalizare. Imediat după ce o asistentă a administrat 120 ml dintr-o clismă de glicerină 50% ca preparat intestinal, pacientul s-a plâns de dureri anale acute cu melenă. Colonoscopia de urgență a evidențiat două lacerații în mucoasa edematoasă de sub linia dentară anală (Fig. 1A). CT abdominal de urgență cu contrast îmbunătățit a arătat efect de contrast în mucoasa rectală fără aer liber în jurul rectului (Fig. 1B), sugerând leziuni ale mucoasei fără perforație. Pacientul a început să postească și a început tratamentul cu antibiotice (TAZ/PIPC). În ciuda semnelor vitale normale, urina roșu închis a fost observată la 5 ore după clismă. Un test de sânge cu urină a fost puternic pozitiv (3+), însoțit de un număr relativ mic de eritrocite (10-19/HPF). Testul pentru bilirubină sau urobilinogen nu a fost pozitiv și nu s-a observat niciun schistocit. O analiză a sângelui a arătat o disfuncție renală ușoară, indicată de concentrații serice crescute de creatinină (0,57-1,18 mg/dl) cu bilirubină totală serică crescută, lactat dehidrogenază (LDH), potasiu și aminotransferază aspartică (AST) (Tabelul 1). Deși concentrațiile serice ale creatin kinazei (CK) au fost, de asemenea, crescute, nu au fost observate simptome aparente sau modificări ale electrocardiogramei care să sugereze apariția bolii cardiace ischemice. Concentrațiile serice de haptoglobină și mioglobină nu au fost evaluate la debut. Pe baza informațiilor clinice menționate anterior, a fost suspectat un diagnostic de disfuncție renală hemolitică cauzată de migrarea unei clisme glicerinice în sânge după leziuni rectale.

renale

Colonoscopie și tomografie computerizată (CT). (A) Colonoscopia a evidențiat două lacerări în mucoasa edematoasă sub linia dentată anală. (B) CT abdominală a relevat că efectul de contrast (vârfurile săgeții) a fost limitat în cadrul leziunii mucoasei.

Soluția salină intravenoasă și bicarbonatul Ringer (3.000 ml/12 ore), precum și haptoglobina (4.000 UI/zi timp de 1 zi) au fost administrate imediat pentru a preveni complicațiile ulterioare asociate hemolizei (Fig. 2A). Aproximativ 24 de ore de la debut, testul de sânge al urinei pentru sânge a fost negativ (Fig. 2B), nivelul seric al haptoglobinei a fost de 78 mg/dl, iar nivelul seric și al mioglobinei urinare a fost de 228,8 și respectiv 62 ng/ml (Tabelul 2). În a 3-a zi după debut, un test de sânge a arătat normalizarea concentrațiilor serice de creatinină, AST, potasiu și LDH, concentrația serică de CK normalizându-se ulterior în a 4-a zi după debut. CT abdominal îmbunătățit în a 6-a zi după debut a evidențiat un efect de contrast redus, sugerând îmbunătățirea leziunii mucoasei rectale. Ulterior, administrarea orală a fost reluată și TAZ/PIPC a fost întreruptă. Pacientul a fost externat în cele din urmă în a 12-a zi după debut, iar funcția sa renală a rămas normală de atunci.

Curs clinic. (A) Cursul clinic. Zilele -9 și 0 indică admiterea și respectiv debutul. (B) Aspectele urinei înainte (stânga) și 24 ore după administrarea (dreapta) de haptoglobină. U-β2-MG: microglobulină beta-2 urinară, U-NAG: N-acetil-beta-glucozaminidază urinară

masa 2.

Nivelurile de Haptoglobină serică, Mioglobină serică și Mioglobină urinară la 24 de ore după debut.

Haptoglobina serică 78,0mg/dL(15-116)
Serul de mioglobină 228,8ng/ml(≤54,9)
Mioglobina urinara 62.0ng/ml(≤10)

Gama normală afișată între paranteze.

Discuţie

În 1974, au fost raportate primele trei cazuri umane de hemoliză intravasculară și/sau AKI cauzate de perfuzia intravenoasă de glicerină (1). Ulterior, au fost publicate rapoarte care arată că utilizarea soluțiilor de glicerol cu ​​concentrație scăzută (10%) care conțin cantități mici de fructoză ar putea atenua hemoliza la om prin prevenirea deshidratării membranare a eritrocitelor (2,3). În schimb, clismele cu glicerină conțin de obicei concentrații ridicate (50%) de glicerol fără fructoză. Luate împreună, aceste descoperiri anterioare sugerează că hemoliza indusă de glicerol și/sau AKI este mai probabil să apară prin administrarea necorespunzătoare de clismă de glicerină decât prin agenți de glicerol intravenos.

La debutul în acest caz, nu am reușit să verificăm nivelul seric de haptoglobină și nu am observat nicio anemie sau schistocite. Prin urmare, constatările noastre nu ar fi indicat un diagnostic definitiv al hemolizei. Cu toate acestea, pe baza tuturor informațiilor clinice, inclusiv a leziunilor rectale cauzate de clisma cu glicerină, am considerat că hemoliza este diagnosticul cel mai probabil pentru a începe tratamentul cu hidratare și haptoglobină. Într-adevăr, evoluția clinică după tratament a fost în concordanță cu diagnosticul.

Glicerina este metabolizată rapid în dioxid de carbon și glicogen prin glicoliză, iar timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare al glicerinei în ser este, prin urmare, de aproximativ 0,18-0,87 ore (4). Acest lucru sugerează că hemoliza indusă de glicerol nu durează mult timp, cu excepția cazului în care migrația glicerinei continuă și nu pot fi observate toate constatările tipice de laborator ale hemolizei. Mai mult, hidratarea și tratamentul cu haptoglobină au fost imediat începute în cazul de față, ceea ce ar fi putut masca parțial unele descoperiri ale AKI.

Deși semnificația și eficacitatea tratamentului cu haptoglobină pentru hemoliza indusă de clismă cu glicerină rămâne neclară, aceasta poate preveni progresia către hemodializă; din 1979 până în 2017, 15 cazuri de hemoliză după clisme cu glicerină au fost raportate în serii de cazuri și raportate în japoneză (5-7). Au fost observate leziuni rectale aparente și hemoroizi în 10 și respectiv 6 cazuri. În timp ce unul dintre cei șapte pacienți tratați cu haptoglobină a fost supus hemodializei, doi din șapte pacienți care nu au primit haptoglobină au urmat același tratament. Din fericire, nu au fost observate decese în niciunul dintre aceste cazuri. Tratamentul cu haptoglobină ar fi putut astfel să ajute la atenuarea progresiei AKI în acest caz.

AKI indusă de glicerol implică cel puțin două mecanisme: hemoliză și rabdomioliză. După ce hemoliza este indusă de creșterea osmolalității intracelulare la eritrocite, hemoglobina intracelulară se disociază în hem și globină. Hemul eliberat poate răni rinichiul prin obstrucție tubulară, leziuni directe ale celulelor epiteliale tubulare sau vasoconstricție (8-10). În plus, glicerina este de obicei injectată în mușchi pentru a provoca rabdomioliza în modele experimentale animale de AKI indusă de glicerol. Acest lucru are ca rezultat scurgerea în circulație a conținutului muscular intracelular, inclusiv lactat dehidrogenază, mioglobină, transaminaze oxalacetice glutamice și CK. Aceste substanțe induc, de asemenea, obstrucție tubulară și vasoconstricție renală (11-13). În cazul de față, creșterea nivelului creatininei serice a fost tranzitorie, sugerând că vasoconstricția a fost mai probabil patogeneza majoră decât AKI intrinsec renal. În cazul de față, hemul liber ar fi putut provoca, de asemenea, leziuni directe ale celulelor epiteliale tubulare proximale, reprezentate ca niveluri crescute de microglobulină beta-2 urinară și N-acetil-beta-glucozaminidază. Cu toate acestea, hidratarea și administrarea promptă a haptoglobinei ar fi putut preveni insuficiența renală susținută.

În cazul de față, creșterea nivelului seric și al mioglobinei urinare, în ciuda faptului că a fost evaluată la 24 de ore de la debut, ar fi putut contribui la patogeneza AKI, cel puțin parțial. Cu toate acestea, migrarea glicerinei în fluxul sanguin a fost considerată principala cauză a hemolizei. În ciuda utilizării datelor la animale pentru calcule, un raport anterior a constatat că doar 1,2 ml de glicerină intravenoasă 50% au fost suficiente pentru a provoca hemoliză la un om de 50 kg (14). Deși volumul exact al glicerinei migrate la pacientul actual rămâne necunoscut, un volum suficient a fost probabil să fi migrat în fluxul sanguin și să inducă hemoliza. Creșterea relativ ușoară ulterioară a concentrației serice de CK sugerează că mioglobina a contribuit mai puțin la patogeneza AKI decât hemoliza indusă de glicerol.

Pacientul actual avea diabet de tip 2 slab controlat, o stare proinflamatorie caracterizată prin niveluri crescute de proteine ​​C reactive și citokine proinflamatorii, precum și activare monocitară (15). În plus față de bolile inflamatorii intestinale, studiile au arătat că pacienții cu diabet prezintă inflamații ale tractului digestiv și o vulnerabilitate intestinală crescută (16,17). Vulnerabilitatea mucoasei asociată cu diabetul poate fi contribuit la leziunea rectală după inserția forțată, care a favorizat apoi hemoliza indusă de glicerol în prezentul caz.

În concluzie, am raportat un caz de AKI cu hemoliză după leziuni rectale induse de clismă glicerină la un pacient cu diabet de tip 2. Prezentul caz evidențiază importanța administrării adecvate a clismei de glicerină și subliniază necesitatea de a recunoaște hemoliza indusă de glicerol și AKI ca complicații ale clismelor de glicerină.

Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a oricăror imagini însoțitoare. O copie a consimțământului scris este disponibilă la cerere.

Autorii afirmă că nu au niciun conflict de interese (COI).