Janaki R. Manne

* Departamentul de Medicină Internă, Clinica Marshfield, Marshfield, WI, SUA

Venu M. Rangu

* Departamentul de Medicină Internă, Clinica Marshfield, Marshfield, WI, SUA

Uma Maheswara R. Motapothula

* Departamentul de Medicină Internă, Clinica Marshfield, Marshfield, WI, SUA

Matthew C. Hall

† Departamentul de Medicină Infecțioasă, Clinica Marshfield, Marshfield, WI, SUA

Abstract

Bezoarele semințelor rectale sunt o cauză neobișnuită a impactului fecal, în special în Statele Unite. Deși literatura de specialitate a raportat mai multe cazuri de fitobezoare compuse din diferite tipuri de semințe, rar au fost raportate bezoare formate din semințe de dovleac. Raportăm un caz de bărbat, în vârstă de 62 de ani, cu bezoar rectal compus din semințe de dovleac cu complicații care necesită un tratament extins, inclusiv dezimpactarea manuală și colonoscopia.

Bezoarele semințelor rectale sunt o cauză neobișnuită a impactului fecal, în special în Statele Unite. Se pare că sunt mai frecvente în Orientul Mijlociu, unde constituie cea mai frecventă cauză a impactului fecal care necesită spitalizare, probabil din cauza obiceiurilor alimentare care includ consumul de semințe. 1 Au existat mai multe rapoarte de fitobezoari compuși din diferite tipuri de semințe (cum ar fi semințe de floarea-soarelui și semințe de ficat); Cu toate acestea, semințele de dovleac au fost rareori implicate în formarea bezoarului. Mirza și colab. 2 au raportat un caz de bezoar rectal datorat semințelor de dovleac la un copil din Orientul Mijlociu; cu toate acestea, nu suntem conștienți de un astfel de raport la populația adultă, în special în Statele Unite.

Raport de caz

Un bărbat, în vârstă de 62 de ani, fără antecedente medicale anterioare semnificative, prezentat cu disconfort rectal, durere și spasme. El a avut dorința de a defeca, dar nu a putut să împingă nimic afară. El a raportat mișcări intestinale normale cu până la două zile înainte. Din acel moment disconfortul său se înrăutățise și nu mai putea trece nimic pe cale rectală. Istoricul a fost negativ pentru greață, vărsături, diaree, hematemeză, melenă și hematochezia. El a raportat că a fost în afara orașului lucrând ore întregi în weekend. În acea perioadă, programul său de mâncare fusese modificat și consumase o cantitate mare de semințe de dovleac. El a raportat că nu a mai avut probleme de această natură și nu a avut niciodată probleme cu diaree, constipație sau sânge în scaun.

Examinarea fizică a dezvăluit un abdomen moale, non-fraged și fără organomegalie. Sunetele intestinului erau normale. Examenul rectal a arătat spasm anal și o masă dură, cu margini ascuțite și un semn pozitiv de „criză de colon”. 3 Semnul crizei colonului este definit ca palparea unei mase spinoase la examenul rectal digital și poate fi găsit cu bezoar și litobezoar din semințe de floarea soarelui. 3 Filmele abdominale simple au prezentat aer cu o cantitate limitată de material fecal proximal la rect (figura 1).

provocat

Film simplu abdominal care prezintă aer cu o cantitate limitată de material fecal proximal de rect.

Diagnostic și management

Istoricul, examenul clinic și radiografiile au fost în concordanță cu bezoarele rectale datorate semințelor de dovleac. Pacientului i s-au administrat mai multe clisme cu apă de la robinet, ceea ce a dus la restituirea scaunului maro lichid. El a continuat să aibă disconfort rectal și apoi i s-au administrat doi litri de GoLYTELY (polietilen glicol). A continuat să aibă reveniri apoase de culoare maro lichid, fără scaun substanțial.

Sigmoidoscopia flexibilă a fost efectuată sub sedare și a arătat semințe de dovleac într-un agregat foarte mare. Plasele și coșurile de recuperare Roth au fost folosite de șase ori pentru a îndepărta aproximativ 60% din bezoarul de semințe de dovleac din bolta rectală. Sub bezoar, a fost găsită o ulcerație stercorală superficială care implică majoritatea circumferinței rectului. O încercare de a utiliza o hota de bandaj pentru a aspira porțiuni mari de bezoar în vârf nu a reușit. Masajul manual al degetelor a fost efectuat în zona formațiunii bezoar până când s-a rupt în bucăți mai mici.

În cele din urmă, colonoscopia a fost efectuată pentru a îndepărta semințele rămase. Un rectificat mare de material de semințe de dovleac a fost văzut în rect (figura 2 și figura 3). Folosind un anoscop și o pensă, a fost îndepărtată o cantitate mare de material din semințe de dovleac.

Imagine colonoscopică a semințelor de dovleac cu coji intacte.

Imagine colonoscopică a bezoarului din semințe de dovleac în rect.

Folosind plasa de recuperare Roth, semințele de dovleac rămase au fost îndepărtate și eliminate din rect și porțiunea sigmoidă a colonului (figura 4). S-a observat o ulcerație stercorală circumferențială în rect cu edem și eritem marcat (figura 5). Au fost efectuate biopsii din această zonă, care ulterior au revenit ca negative. Simptomele pacientului s-au îmbunătățit semnificativ și a fost externat după o dietă bogată în fibre. Repetarea sigmoidoscopiei două luni mai târziu a fost normală.

Recuperarea colonoscopică a semințelor de dovleac cu plasă de recuperare.

Imagine colonoscopică a ulcerului stercoral.

Discuţie

Bezoarele compuse dintr-o varietate de substanțe au fost descrise în literatura 1, 2 - 7 și sunt clasificate pe baza compoziției lor. Bezoarele descrise în mod obișnuit includ fitobezoarele (compuse din materiale alimentare nedigerabile, cum ar fi semințe și gropi), trichobezoarele (compuse din păr), lactobezoarele (compuse din lactoză) și farmacobezoarele (compuse din medicamente). 8 Se consideră că motivul formării unui bezoar este în esență mecanic, în funcție de conținutul insolubil și indigest. Bezoarele cresc prin ingestia continuă de alimente bogate în celuloză și alte materiale nedigerabile. Acestea sunt cel mai frecvent observate în stomac și rareori în colon și rect. Manifestările clinice frecvente includ greață, vărsături, anorexie, scădere în greutate, constipație și obstipație. Complicațiile bezoarelor includ obstrucție, ulcerație, hemoragie și perforație. 2 - 7

Ulcerarea stercorală, descrisă pentru prima dată de Berry în 1894, 9 este un ulcer produs prin necroză sub presiune dintr-o masă fecală care apare cel mai frecvent ca leziune izolată în rect și colon sigmoid. 9, 10 Leziunea apare de obicei la pacienții vârstnici cu antecedente de constipație cronică. Deși principalele complicații ale ulcerației stercorale includ perforația și hemoragia, au existat puține semnalări de sângerări gastro-intestinale mai mici legate de leziune. Tratamentul ulcerației stercorale variază în funcție de severitatea simptomelor. 10-13

Terapia pentru bezoari se bazează pe compoziția concreției și a procesului fiziopatologic de bază. Opțiunile de tratament disponibile sunt dizolvarea chimică, endoscopia și intervenția chirurgicală. 8 Nu există studii prospective care să evalueze tratamentul medical sub formă de dizolvare chimică. Au fost raportate diverse metode endoscopice, inclusiv jet de apă, pensă, capcane și coșuri. 4, 8

Deși bezoarele sunt mai puțin frecvente, medicii ar trebui să învețe să recunoască simptomele pentru a oferi o terapie adecvată. La pacienții care prezintă un impact fecal, ar trebui întreprinsă o întrebare aprofundată a obiceiurilor lor alimentare și, în special cu un răspuns eșuat la laxative, ar trebui luată în considerare posibilitatea apariției bezoarului de semințe rectale. Gestionarea poate necesita disimulare manuală și chiar recuperare endoscopică. Odată ce bezoarul a fost îndepărtat, ar trebui implementată terapia preventivă pentru a evita reapariția. 8 Pacienții trebuie încurajați să își mărească aportul de apă, să își modifice dieta în mod adecvat și să mestece cu atenție mâncarea, deoarece mestecarea inadecvată, înghițirea semințelor întregi (cum ar fi cele din portocale) sau consumul de semințe fără a scoate coaja pot duce la impactul ca bezoari.

Mulțumiri

Autorii mulțumesc personalului Departamentului de Gastroenterologie al Clinicii Marshfield pentru contribuția lor valoroasă la evaluarea și gestionarea acestui pacient. Autorii mulțumesc, de asemenea, Oficiului de Scriere și Publicare Științifică al Fundației de Cercetare a Clinicii Marshfield pentru asistență editorială la pregătirea acestui manuscris.