1. Descrierea problemei

Ce trebuie să știe fiecare clinician

Majoritatea copiilor dintr-o terapie intensivă primesc lichide intravenoase, în special în cursul inițial. Furajele enterale sunt obiectivul final, dar pot fi excluse din cauza unor contraindicații specifice (de exemplu, intervenții chirurgicale abdominale, detresă respiratorie). Pacienții care sunt NPO necesită lichide de „întreținere”, cu excepția cazului în care este prezentă o supraîncărcare de volum severă. Pacienții pot necesita lichide suplimentare de „înlocuire” pentru a soluționa pierderile excesive în curs (de exemplu, producția de GN). În plus, mulți pacienți necesită resuscitare volumică din cauza epuizării volumului intravascular.

copii

Lichide de întreținere

Lichidele de întreținere sunt utilizate atunci când un pacient este NPO. Lichidele de întreținere constau din apă, glucoză, sodiu și potasiu. Glucoza previne cetoacidoza înfometării și scade probabilitatea de hipoglicemie. Apa, sodiul și potasiul protejează pacientul de deshidratare și tulburări electrolitice.

Rata fluidelor de întreținere

Variația mare a dimensiunii copiilor dictează faptul că rata fluidelor de întreținere este ajustată în funcție de mărimea pacientului. În timp ce există formule bazate pe suprafața corpului, greutatea este în general utilizată pentru a determina rata fluidelor intravenoase. Greutatea corporală ideală (ajustarea pentru adipozitate crescută) sau greutatea uscată (ajustarea pentru supraîncărcarea volumului sau reducerea volumului) au avantaje teoretice, dar greutatea reală a pacientului este utilizată în general din motive practice. Mai mult, aceste diferențe sunt, în general, fără consecințe clinice, dat fiind faptul că rata calculată este o estimare care se bazează pe funcția renală normală pentru menținerea pacientului într-o stare euvolemică. Tabelul I oferă formule pentru calcularea fluidelor de întreținere ca volum total pe 24 de ore sau ca o rată pe oră:

Tabelul I.
Greutate Volum/24 ore Tarif/oră
0-10 kg 100 ml/kg 4 ml/kg
11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg pentru fiecare kg> 10 kg 40 ml + 2 ml/kg pentru fiecare kg> 10 kg
> 20 kg 1500 + 20 ml/kg pentru fiecare kg> 20 kg 60 ml + 1 ml/kg pentru fiecare kg> 20 kg
Maxim 2400-3000 ml 100-120 ml

Viteza lichidelor de întreținere nu este adecvată pentru pacienții cu depleție de volum sau pierderi excesive de lichide/electroliți. Acestea furnizează prea mult lichid pentru pacient cu supraîncărcare de volum, mai ales dacă funcția renală este afectată.

Compoziția fluidelor de întreținere

Lichidele de întreținere tradiționale la copii sunt destul de hipotonice, 0.2 NS sau 1/4 NS fiind utilizate la copii cu greutatea mai mică de 10-20 kg și 1/2 NS la copiii mai mari. Acest lucru se bazează pe argumente teoretice, inclusiv faptul că laptele matern și formulele pentru sugari termeni au un conținut de sodiu mai mic de 10 mEq/L.

Cu toate acestea, utilizarea fluidelor hipotonice a fost asociată cu hiponatremie iatrogenică la copii. Se crede că aceasta este secundară stimulilor multipli pentru producerea de ADH la copilul internat (de exemplu, epuizarea volumului, durere, greață, medicamente). Producția de ADH inhibă excreția de apă de către rinichi, mecanismul obișnuit de protecție împotriva hiponatremiei.

Întrucât aproape toți copiii dintr-o unitate de terapie intensivă vor avea cel puțin un stimul pentru producerea de ADH, lichidul izotonic este în general fluidul de „întreținere” inițial preferat (NS sau LR), cu excepția cazului în care există o contraindicație specifică, cum ar fi hipernatremie sau supraîncărcare de volum.

Conținutul de sodiu al lichidului de întreținere poate fi redus dacă pacientul dezvoltă supraîncărcare de volum sau hipertensiune. Este prudent să monitorizați concentrația de sodiu cel puțin zilnic la un pacient cu terapie intensivă pentru a detecta creșteri sau scăderi ale concentrației serice de sodiu și apoi reglați viteza sau compoziția lichidului de întreținere, în funcție de situația clinică.

D5 este compoziția standard de dextroză a fluidelor de întreținere. Există câteva indicații pentru furnizarea unei doze mai mici de dextroză. Acestea includ hiperglicemie severă sau traumatism cerebral traumatic. O concentrație mai mare de dextroză poate fi adecvată ca strategie pentru asigurarea unei livrări adecvate de dextroză în situații specifice, cum ar fi la un pacient cu o eroare înnăscută a metabolismului.

Compoziția tradițională de potasiu a fluidelor de întreținere este de 20 mEq/L. Acest lucru este, în general, eficient în prevenirea hipokaliemiei, dar nu provoacă hiperkaliemie. Cu toate acestea, această strategie a fost dezvoltată pentru copilul sănătos cu funcție renală normală. În UCI, concentrația de potasiu a fluidelor de întreținere trebuie luată în considerare cu atenție. La copilul cu insuficiență renală preexistentă sau cu debut nou, potasiul este de obicei reținut inițial, cu excepția cazului în care pacientul are hipokaliemie.

Același lucru este valabil și la copilul cu liză tumorală sau rabdomioliză. Prezența hiperkaliemiei este o altă indicație pentru reținerea inițială a potasiului, cu excepția cazului în care pacientul are o afecțiune în care este probabil ca concentrația de potasiu să scadă rapid, de obicei datorită unei intervenții concomitente (de exemplu, cetoacidoză diabetică).

În mod similar, hipokaliemia poate fi o indicație a unei concentrații mai mari de potasiu. Din nou, monitorizarea atentă a concentrației serice de potasiu și a funcției rinichilor permit ajustarea empirică a concentrației de potasiu.

Ajustarea fluidelor de întreținere în oliguria sau poliuria

Lichidul de întreținere se bazează pe înlocuirea lichidului/electroliților datorită pierderilor insensibile (în principal pierderi de apă din piele și plămâni) și pierderilor urinare de apă și electroliți. Pierderile gastrointestinale sunt considerate neglijabile în absența unui proces patologic, cum ar fi diareea. Furnizarea de lichide de întreținere în prezența anuriei din cauza insuficienței renale cronice va provoca rapid o supraîncărcare a volumului. În mod similar, pacientul cu diabet insipid nefrogen va deveni rapid deshidratat dacă i se administrează numai lichide de întreținere.

Oliguria sau anuria

Insuficiența renală este cea mai frecventă cauză de oligurie sau anurie care justifică reducerea ratei lichidului de întreținere. Acest lucru trebuie distins de oliguria/anuria datorată epuizării volumului intravascular, care necesită de obicei rate crescute de lichid sau o altă intervenție (de exemplu, presori) pentru a preveni dezvoltarea AKI. SIADH este o altă cauză potențială a oliguriei care necesită ajustarea fluidelor de întreținere.

Strategia de bază pentru gestionarea pacientului cu oligurie este de a furniza lichide de întreținere la o rată care să înlocuiască pierderile insensibile (de obicei 1/3 din întreținere la copii cu greutatea mai mică de 20 kg și 1/4 din întreținere la copii> 20 kg). D5 sau D10 1/2 NS este o alegere bună, cu avertizarea că potasiul poate fi adăugat la copil fără insuficiență renală sau dacă nivelul de potasiu este scăzut. D10 1/2 NS poate fi adecvat dacă copilul nu are altă sursă de dextroză, deoarece rata scăzută va scădea dextroză dacă pacientul primește doar D5 tradițional.

Lichidul suplimentar este necesar la copilul care nu este anuric. Prin urmare, soluția de înlocuire a urinei (D5 1/2 NS) trebuie administrată pentru a înlocui pierderile urinare pe măsură ce apar (ml/ml la fiecare 4 ore). Acest lucru este deosebit de important la copilul cu AKI, deoarece previne dezvoltarea epuizării volumului intravascular dacă creșterea cantității de urină a copilului.

Bineînțeles, copilul căruia îi este supraîncărcat volumul sau care are volumul epuizat va necesita o ajustare în aceste strategii până când va ajunge la o stare euvolemică (de exemplu, mai puțin lichide insensibile la volumul pacientului supraîncărcat).

Poliuria

Poliuria are etiologii potențiale multiple. Acestea includ faza poliurică a ATN, diureza post-obstructivă și diabetul insipid. Există, de asemenea, o varietate de tulburări moștenite asociate cu poliuria la copii (de exemplu, sindromul Bartter, cistinoza, sindromul Gitelman).

Pacientul cu poliurie trebuie să primească D5 1/2 NS + 20 mEq/L de KCl la o rată care să înlocuiască pierderile insensibile (de obicei 1/3 din întreținere la copii cu greutatea mai mică de 20 kg și 1/4 din întreținere la copii cu peste 20 kg ). Concentrația de potasiu poate fi ajustată în funcție de situația clinică (de exemplu, potasiu seric, funcție renală). În plus, pacientul trebuie să primească înlocuire de urină (ml/ml la fiecare 2-4 ore).

Compoziția înlocuirii urinei trebuie să se bazeze pe concentrația de Na a urinei (de exemplu, utilizați 1/4 NS dacă urina sodică este de 40 mEq/L). Poate fi necesară ajustarea empirică a concentrației de sodiu de înlocuire a urinei pe baza concentrației serice de sodiu a pacientului și a modificării valorii acesteia în timp.

Reglarea fluidelor de întreținere cu pierderi insensibile modificate

Există o varietate de situații în care pierderile insensibile pot fi crescute sau diminuate. Pierderile cutanate pot fi crescute datorită febrei, transpirației, arsurilor, fototerapiei (hiperbilirubinemiei) și arsurilor. Pierderile pulmonare sunt crescute datorită tahipneei sau traheostomiei. În majoritatea acestor situații, pierderile nu pot fi cuantificate, iar clinicianul trebuie să ia în considerare aceste pierderi atunci când prescrie lichide și evaluează copilul care dezvoltă deshidratare în timp ce se află pe fluide de întreținere.

Se preconizează că febra va crește necesarul de apă pentru întreținere cu 10-15% pentru fiecare grad peste 38 de grade. Există, de asemenea, formule pentru ajustarea fluidoterapiei în arsuri, în funcție de mărimea pacientului și de mărimea arsurii. Pierderile pulmonare sunt reduse la copilul intubat, care poate avea astfel nevoie de o rată de lichid insensibilă mai mică în prezența anuriei/oliguriei.

Pierderi excesive

Există o varietate de situații dincolo de poliurie când un pacient poate avea pierderi excesive de lichide și electroliți. Diareea și pierderile de NG sunt frecvente în special în terapia intensivă, dar unii pacienți pot avea pierderi foarte mari din canalele chirurgicale sau din tuburile toracice. În cele din urmă, pierderile de lichid din „al treilea spațiu”, cel mai frecvent în abdomen, pot provoca epuizarea volumului intravascular.

Pierderi diareice

Pierderile diareice severe, în curs de desfășurare, trebuie în mod normal înlocuite pentru a evita epuizarea volumului și tulburările electrolitice. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu diaree nu au nevoie de soluții de înlocuire a scaunului. Pierderile de scaun au sodiu, potasiu și bază și astfel produc de obicei hipokaliemie și acidoză metabolică, cu concentrația de sodiu dictată de aportul de sodiu și apă al pacientului.

Soluția de înlocuire a scaunului trebuie să conțină aproximativ 55 mEq/L sodiu, 20 mEq/L potasiu și 15 mEq/L bicarbonat (de exemplu, D5 1/4 NS + 20 mEq/L bicarbonat de sodiu și 20 mEq/L KCl). Pierderile sunt înlocuite ml/ml la fiecare 2-6 ore pe măsură ce apar. Compoziția scaunului este diferită și necesită o ajustare a compoziției soluției de înlocuire în situații specifice (de exemplu, pierderea diareei sau holerei cu clorură).

Pierderi gastrice

Pierderile gastrice severe (de obicei pierderile de NG deoarece emezele sunt rareori prelungite) trebuie înlocuite pentru a evita epuizarea volumului și tulburările electrolitice. Pierderile gastrice au sodiu, ioni de hidrogen, clorură și o cantitate mică de potasiu. Pacientul dezvoltă de obicei alcaloză și hipokaliemie, care se datorează în principal pierderilor urinare de potasiu. O soluție adecvată de înlocuire a fluidului gastric este NS + 10 mEq/L de KCl. Pierderile sunt înlocuite ml/ml la fiecare 2-6 ore pe măsură ce apar.

Scurgeri și a treia pierdere de spațiu

Pacienții pot pierde lichid semnificativ din drenurile chirurgicale și din tuburile toracice. Pierderile intravasculare pot apărea din cauza pierderilor de spațiu al treilea. Aceste pierderi sunt de obicei izotonice și, prin urmare, trebuie înlocuite cu NS sau LR.

Deshidratare

Deshidratarea poate apărea datorită aportului redus, pierderilor excesive sau unei combinații a acestor mecanisme. Prima prioritate este resuscitarea volumului cu bolusuri de fluid. Acesta este urmat de un plan de rehidratare a pacientului, de obicei peste 24 de ore.

În plus, mulți pacienți din terapia intensivă au depleție de volum intravascular datorită altor mecanisme (de exemplu, scurgeri capilare). Acești pacienți necesită adesea resuscitare fluidă, dar pot beneficia și de alte intervenții (presori). Acestea nu necesită de obicei un plan de rehidratare, cu excepția cazului în care au, de asemenea, o epuizare totală a volumului corporal.

Resuscitarea fluidelor

Bolusii lichidului izotonic (NS) sunt abordarea inițială a copilului cu deshidratare moderată până la severă. Bolusul este de 20 ml/kg (maxim 1 litru). Acest lucru se administrează de obicei peste 20 de minute la copilul cu deshidratare moderată și cât mai repede posibil la copilul cu deshidratare severă. Bolusurile trebuie repetate până când copilul are restaurarea volumului intravascular.

Există o probabilitate mult mai mică de suprahidratare a unui pacient pediatric decât un pacient adult, deoarece disfuncția cardiacă este o cauză rară de epuizare a volumului intravascular. Cu toate acestea, această posibilitate ar trebui luată în considerare atunci când există semne clinice de disfuncție cardiacă sau pacientul nu răspunde la mai multe bolusuri de lichid.

Rehidratare

Trebuie elaborat un plan de rehidratare după resuscitarea inițială a fluidului. Primul pas este calcularea deficitului de lichid. Aceasta se determină înmulțind procentul de deshidratare de greutatea pacientului (de exemplu, 10% deshidratare la un copil de 10 kg: 10% din 10 kg = 1 kg = 1 litru). Scoateți orice bolus din acest volum (de exemplu, 1 litru - 400 ml de bolus = 600 ml). Calculați lichidul de întreținere al pacientului pe parcursul a 24 de ore (de exemplu, 10 kg = 1000 ml). Cele două volume sunt adăugate împreună (de exemplu, 1000 ml + 600 ml = 1600 ml). Pacientul primește apoi această cantitate de lichid în decurs de 24 de ore.

În plus, pierderile excesive trebuie, de asemenea, înlocuite, iar planul ar fi ajustat în contextul insuficienței renale. Un fluid adecvat este D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCL. Conținutul de potasiu trebuie ajustat în funcție de funcția renală a pacientului și de valoarea inițială a potasiului seric. Monitorizarea regulată a electroliților este adecvată, cu frecvența dictată de severitatea stării pacientului și de evaluarea inițială de laborator.