Sindromul intestinului iritabil (IBS) este cea mai frecventă tulburare gastro-intestinală funcțională. Este o tulburare care poate provoca balonare abdominală, gaze, dureri abdominale crampoase, diaree (IBS-D), constipație (IBS-C), constipație alternativă și diaree, scaune mucoase și urgență fecală. Indivizii simt nevoia să își facă nevoile imediat după o mișcare intestinală. Deși mulți pacienți suferă de o mare durere și suferință din cauza simptomelor lor, IBS este considerat o tulburare funcțională, deoarece nu există semne specifice de boală fizică atunci când colonul este examinat. IBS este, de asemenea, denumit sindrom intestinal funcțional, colon iritabil, intestin spastic și colon spastic.

consilier

Se crede că IBS este cel puțin parțial o tulburare a motilității colonului. Dismotilitatea are ca rezultat o aberație în digestia și propulsia solidelor și fluidelor din colon. Pacienții cu sindrom IBS au o suprasensibilitate și o reactivitate excesivă a colonului la stimulii și evenimentele neuromusculare care apar în tractul gastro-intestinal. Când propulsia conținutului intestinal este afectată, aceasta poate duce la dureri abdominale și spasme.

Există numeroși factori declanșatori care cauzează simptome ale IBS, inclusiv mâncare, distensie abdominală de gaz sau conținut de colon, anumite medicamente, anumite alimente (de obicei alimente condimentate, procesate sau grase) și menstruație (pentru femei). Tranzitul rapid și/sau degradarea proteolitică scăzută a serinoproteazelor fecale (FSP) poate contribui la hipersensibilitate viscerală la pacienții cu IBS-D. De asemenea, se simte că stresul emoțional joacă un rol în IBS. Se presupune că stresul stimulează spasmul colonic, ceea ce duce la diferite simptome ale IBS.

În general, femeile sunt mai frecvent afectate de IBS decât bărbații. Profilurile generale ale simptomelor sunt caracterizate printr-o apariție aproximativ egală de diaree izolată și constipație izolată (fiecare

25% din timp) și diaree alternativă și constipație

45% din timp. Peste jumătate dintre pacienți își consultă furnizorul de asistență medicală primară pentru simptomele lor (adesea de mai multe ori) și

15% dintre pacienți sunt direcționați către un specialist.

IBS este un diagnostic de excludere. Cheia pentru stabilirea diagnosticului este efectuarea unui istoric amănunțit și examen fizic, precum și obținerea atât a unui laborator de screening, cât și a unor studii radiologice. Absența unor constatări severe pentru infecție, inflamație și anomalii structurale, combinate cu istoricul pacientului și examenul fizic, va ajuta la diagnostic.

Conform criteriilor de diagnosticare Rome III *, IBS se caracterizează prin durere abdominală recurentă sau disconfort cel puțin 3 zile pe lună în ultimele 3 luni asociate cu 2 sau mai multe dintre următoarele: 1) Îmbunătățirea cu defecație, 2) Debut asociat cu o modificare în frecvența scaunului, 3) Debut asociat cu o modificare a formei (aspectului) scaunului.

* Criteriul Romei este un sistem dezvoltat pentru a clasifica tulburările gastro-intestinale funcționale în care simptomele nu pot fi explicate prin prezența anomaliilor structurale sau tisulare.

Pacienții cu IBS prezintă de obicei dureri abdominale și crampe. Durerea poate fi localizată în cadranele superioare (dreapta și/sau stânga) ale abdomenului sau poate fi de natură difuză. Pacienții au adesea o perioadă dificilă în descrierea calității durerii. Momentul durerii este adesea semnificativ prin faptul că apare frecvent după masă. Unele persoane au adesea urgență fecală în decurs de 20 de minute de la consum, mai ales dacă masa consumată a fost bogată în grăsimi și/sau foarte procesată. Conținutul fecal poate include alimente nedigerate în acest scenariu.

Pacienții pot prezenta, de asemenea, antecedente de constipație, diaree sau alternare de constipație și diaree. Scaunele pot fi amestecate cu mucoase. Dacă pacientul are diaree, nu este însoțit de scaune sângeroase, febră, scădere în greutate sau dureri abdominale persistente. Pacientul nu este trezit din somn pentru a avea o mișcare intestinală. Această perlă va ajuta la distingerea diareei organice (de exemplu, boala inflamatorie a intestinului (IBD) sau diareea infecțioasă) de diareea secretorie.

IBS poate provoca balonare abdominală și gaze. Aceste simptome pot apărea după masă și pot fi confundate cu boala vezicii biliare dacă pacientul se plânge și de durerea abdominală a cadranului superior drept. Elicitarea calității durerii poate face distincția între aceste două entități, deoarece durerea colestatică este de obicei mai ascuțită și mai intensă. Mulți pacienți cu IBS își vor descrie durerea abdominală ca o presiune sau o bandă care ajunge în cadranele abdominale superioare dreapta și stângă. Pacienții cu IBS de obicei nu au greață însoțitoare.

Considerațiile privind semnalul roșu ar trebui să includă pierderea în greutate, sângerarea gastro-intestinală, anemia și simptomele nocturne.

Prevalența IBS este estimată a fi

10-15% în țările occidentale. Femelele sunt între 2 și 3,2 ori mai susceptibile de a fi afectate decât bărbații, iar albii de 5,3 ori mai mult decât indivizii negri. Pacienții cu vârste cuprinse între 45-64 de ani au fost cei mai afectați. Pacientul tipic tinde să fie alb, femeie, educat, cu vârsta de aproximativ 44 de ani, căsătorit, angajat și are simptome mai mari de 1 an.

Incidența IBS este mai mare la persoanele care au sindrom de oboseală cronică, depresie, fibromialgie și la acei indivizi care sunt supuși unui stres semnificativ în viața lor. SII reprezintă aproximativ 12% din vizitele de îngrijire primară și 28% din recomandările către gastroenterologi.

O varietate de boli și complexe de simptome pot imita IBS. De exemplu, pacienții care au intoleranță la lactoză, boală celiacă, IBD, tulburări tiroidiene (hipo și hiper) și infecții ale colonului (Giardia, bacteriană, virală) pot prezenta defecații anormale și dureri abdominale. Cancerul de colon trebuie luat în considerare la acei pacienți care se încadrează în profilul demografic și/sau au antecedente familiale de cancer de colon. Alte diagnostice care pot imita IBS includ angina abdominală, ischemia cronică mezenterică, boala biliară, alergiile alimentare, tulburările de anxietate, sindromul carcinoid, toxicitatea plumbului, endometrioza, colita colagenoasă și limfocitară și creșterea bacteriană.

IBS este destul de frecvent și, prin urmare, nu este rentabil să testați în mod obișnuit pacienții suspectați (IBS) pentru toate bolile de mai sus. Este prudent să se excludă doar bolile mai frecvente atunci când este necesară testarea pentru stabilirea diagnosticului. În plus, dacă un pacient are unul dintre cele mai grave diagnostice, complexul simptomelor și examenul fizic ar trebui să elimine IBS din diferențial.

Pacienții cu IBS vor avea un examen abdominal și pelvian normal (femele). Semnele vitale sunt stabile. Sunetele intestinului pot varia în funcție de faptul dacă pacientul are constipație (sunetele intestinului pot fi hipoactive) sau diareea (sunetele intestinului pot fi hiperactive). Examenul rectal poate dezvălui iritație rectală, hemoroizi și/sau scaune hemo-pozitive ca urmare a constipației (atunci când scaunele sunt dure) și/sau a diareei.

Studiile de laborator ar trebui să includă CBC și VSH pentru a evalua inflamația, infecția și anemia. Un test tiroidian și un profil metabolic cuprinzător sunt, de asemenea, utile pentru a exclude problemele metabolice, deshidratarea, enzimele hepatice crescute și anomaliile electroliților. Testarea bolii celiacee ar trebui luată în considerare, deoarece prezentările pot fi destul de similare. Se recomandă să începeți cu transglutaminaza tisulară Ab IGA. Dacă este pozitiv, ar trebui urmărită biopsia. Dacă este negativ și există o suspiciune clinică ridicată, pot fi urmărite teste serologice suplimentare cu un nivel total de IgA, un ser IgG transglutaminază tisulară, IgA anti-gliadină, IgG anti-gliadină și anticorpi endomiziali.

Testarea hemocultului ar trebui obținută pentru a exclude sângerarea GI. Dacă este necesară o testare suplimentară a colonului, se poate obține o colonoscopie pentru a exclude IBD și alte anomalii precum colita limfocitară sau colagenă și/sau cancerul de colon (mai ales dacă pacientul are peste 50 de ani sau are o rudă de gradul I cu o antecedente de cancer de colon).

Dacă un pacient are diaree semnificativă, pot fi obținute studii microbiologice pentru a exclude etiologiile infecțioase. În acest caz, specimenele de scaun trebuie obținute pentru ovule și paraziți (pentru a exclude Giardiasis), cultură și sensibilitate (pentru a exclude agenții patogeni enterici), leucocite (care vor sugera un proces inflamator și/sau infecțios) și toxina Clostridium difficile.

Studiile de laborator ar trebui să includă CBC și VSH pentru a evalua inflamația, infecția și anemia. Un test tiroidian, nivelul de magneziu și un profil metabolic cuprinzător sunt, de asemenea, utile pentru a exclude problemele metabolice, deshidratarea, enzimele hepatice crescute și anomaliile electroliților. Așa cum s-a menționat mai sus, un anticorp IgA transglutaminază tisulară poate fi verificat pentru a evalua dacă există celulă. Dacă sunt negative și în funcție de suspiciunea clinică, IgA anti-gliadină serică, anti-gliadină IgG și anticorpi endomiziali (EMA) pot fi obținuți și pentru acei pacienți care prezintă diaree semnificativă la care există o îngrijorare mare pentru boala celiacă. Aceste studii nu vor stabili un diagnostic de IBS, ci mai degrabă vor exclude alte cauze ale simptomelor pacientului. Analiza sângelui va evalua, de asemenea, sechelele rezultate din diaree (cum ar fi deshidratarea sau anomaliile electroliților).

Deși studiile imagistice nu sunt necesare pentru a stabili un diagnostic de IBS, ele pot fi utile pentru a elimina alte considerații de diagnostic. De exemplu, o placă plană abdominală XR va evalua obstrucția intestinului și va evalua cantitatea de scaun din colon. Un GI superior cu intestin subțire va ajuta la stabilirea diagnosticului de Celiac Sprue sau IBD (Boala Crohn gastrică și/sau duodenală). De asemenea, va evalua obstrucția și inflamația. O tomografie computerizată abdominală (CT) va examina tumorile, obstrucția și bolile pancreatice. O ecografie a vezicii biliare va examina bolile colestatice.

Un CT abdominal este adesea ordonat pentru a evalua pacienții pentru IBS, deși nu este justificat în majoritatea cazurilor. În plus, colonoscopia poate fi supra-efectuată pentru a stabili diagnosticul.

Excludeți etiologiile acute care pun viața în pericol pentru prezentarea simptomelor pacientului (de exemplu, angina abdominală, ischemia mezenterică etc.), efectuând un istoric amănunțit și un examen fizic. Resuscitarea fluidelor, înlocuirea electroliților, gestionarea durerii și controlul diareei sunt, de obicei, pilonii terapiei (în funcție de simptomele și semnele pacientului).

Accentul principal al tratamentului ar trebui să se bazeze pe simptomele prezentate de pacient și pe constatările fizice. De exemplu, resuscitarea fluidelor trebuie inițiată pentru pacienții deshidratați. Dacă pacientul prezintă o anomalie electrolitică (de exemplu, hipokaliemie, hipomagnezemie), atunci trebuie tratat în consecință pentru a evita astfel de probleme precum aritmia cardiacă.

Dacă pacientul are dureri abdominale semnificative și a fost exclusă o cauză chirurgicală, atunci pot fi prescrise anti-spasmodice (de exemplu, anticolinergice precum hiosciamina sau diciclomina). În unele cazuri, pot fi indicate antidiareice (de exemplu, loperamidă, codeină, difenoxilat). Când pacienții sunt sever constipați, se pot administra agoniști ai serotoninei (5-HT) pentru a stimula motilitatea intestinului. Lubiprostona poate fi, de asemenea, utilizată pentru IBS predominant în constipație. Este un derivat al prostaglandinei E1 care acționează în mod specific prin activarea canalelor de clorură care duc la secreții bogate în cloruri în intestin, înmuierea scaunului și creșterea motilității.

Starea de hidratare a pacientului internat trebuie monitorizată (semne vitale, greutate zilnică, debit urinar, turgor al pielii, mucoase), precum și examen cardiac (de exemplu, pentru aritmie) și examen abdominal (de exemplu, evaluarea sunetelor intestinului, sensibilitate, rigiditate etc.). Frecvența scaunului trebuie, de asemenea, monitorizată.

Electroliții și funcțiile renale ale pacientului trebuie monitorizate dacă pacientul prezintă o anomalie a electroliților sau este deshidratat. Aceste laboratoare pot fi monitorizate până la rezoluție, în funcție de gravitate.

Managementul pe termen lung al IBS este multilateral. Aceasta implică prevenirea celor mai frecvente simptome (constipație și diaree) prin plasarea pacientului pe o dietă bogată în fibre, cu cantități abundente de apă. Dacă este nevoie de fibre suplimentare, pacientul trebuie să fie ghidat să cumpere suplimente de fibre solubile. Ocazional, un pacient poate necesita un laxativ (nu în mod regulat) sau un balsam de scaun.

Utilizarea probioticelor poate fi, de asemenea, luată în considerare, deoarece acestea au efecte benefice asupra factorilor implicați în fiziopatologia IBS, cum ar fi dismotilitatea și hipersensibilitatea viscerală. Scorul global IBS, durerea abdominală, balonarea și flatulența s-au îmbunătățit odată cu administrarea de probiotice. Cu toate acestea, dacă se utilizează probiotice, se recomandă precauție specială pacienților cu imunodeficiență, pancreatită acută sau linii centrale.

Pacientul trebuie, de asemenea, să evite factorii declanșatori cunoscuți, cum ar fi situațiile stresante sau consumul de alimente procesate sau grase. Cofeina, ciocolata, sifonul și îndulcitorii fără zahăr pot declanșa, de asemenea, simptome. Un studiu controlat, încrucișat, a indicat ameliorarea simptomelor de balonare, dureri abdominale și flatus atunci când este utilizată o dietă săracă în FODMAP (oligozaharide fermentabile, dizaharide, monozaharide și polioli). Dacă stresul de bază este un factor declanșator semnificativ, trebuie luate în considerare atât medicamentele anxiolitice, cât și medicamentele antidepresive. De asemenea, poate fi indicată o trimitere către un psihoterapeut pentru terapia comportamentală.

Atunci când pacienții au o erupție, CBC și un profil metabolic cuprinzător pot fi benefice. Pentru pacienții constipați, o placă plată a abdomenului poate fi utilă pentru a evalua încărcătura scaunului în colon.

Consultarea dietetică ar trebui să fie comandată în timpul spitalizării, atât pentru educarea, cât și pentru îndrumarea pacientului cu privire la alegerile alimentare, frecvența consumului și evitarea factorilor declanșatori.

Deși IBS este cea mai frecventă tulburare gastro-intestinală funcțională din lume, poate fi ușor trecută cu vederea. Eșecul diagnosticării IBS poate duce la teste nejustificate care sunt costisitoare (de exemplu, tomografie abdominală) și/sau proceduri inutile care prezintă un risc potențial pentru pacient (de exemplu, colonoscopie). Mai mult, neidentificarea IBS poate duce la intervenții chirurgicale abdominale și/sau extra-abdominale inutile, cum ar fi colecistectomia, apendicectomia și histerectomia.

Pentru pacienții diagnosticați în mod corespunzător cu IBS, capcanele obișnuite de management includ tratarea complexului de simptome al pacientului. Abordarea sindromului ca fiind psihosomatică, introducerea agresivă de fibre la începutul terapiei și un accent insuficient pe aportul de apă pot duce la continuarea simptomelor.

Utilizarea opioidelor este controversată din cauza lipsei de dovezi care să susțină beneficiile acestora și a riscului potențial de toleranță, dependență fizică și dependență.

Pacienții care suferă de depresie și/sau anxietate împreună cu IBS (constipație predominantă) pot fi tratați eficient cu ISRS. Dacă pacienții cu IBS suferă de intoleranță la lactoză, produsele lactate trebuie restricționate sau eliminate din dietă. Pentru pacienții care suferă de flatulență excesivă sau balonare, poate fi prudent să se evite alimentele care produc gaze, cum ar fi fasolea, varza, ceapa, varza de Bruxelles, conopida și broccoli. În plus, pâinea, mere, piersici, pere, prune uscate, porumb, ovăz, cartofi, lapte, înghețată și brânză moale pot provoca, de asemenea, această problemă.

La pacienții cu IBS cu diabet zaharat cu debut la adulți, metformina poate fi o alegere bună pentru a controla hiperglicemia pentru simptomele dominante ale constipației, dar nu și pentru pacienții care suferă de diaree și/sau balonare. În plus, medicamentele care încetinesc timpul de tranzit ar trebui evitate la pacienții diabetici suspectați de gastropareză.

În constipație, verapamilul IBS dominant trebuie evitat pentru tratamentul hipertensiunii, anginei sau aritmiilor.

La acei pacienți cu depresie sau alte boli psihiatrice selectați cu atenție ISRS, triciclice și antipsihotice pe baza simptomelor prezentatoare.

Nicio modificare în managementul standard.

Nicio modificare în managementul standard.

La pacienții IBS deshidratați urmăriți utilizarea diureticelor.

În constipație, verapamilul IBS dominant trebuie evitat pentru tratamentul hipertensiunii, anginei sau aritmiilor.

La pacienții cu IBS cu debut la adulți, diabetul zaharat, metformina poate fi o alegere bună pentru a controla hiperglicemia pentru simptomele dominante ale constipației, dar nu și pentru pacienții care suferă de diaree și/sau balonare. În plus, medicamentele care încetinesc timpul de tranzit ar trebui evitate la pacienții diabetici suspectați de gastropareză.

Nicio modificare în managementul standard.

Nu este necesară nicio modificare în managementul standard, dar este necesară o vigilență deosebită pentru pacienții cu probiotice.

Nicio modificare în managementul standard.

Nicio modificare în managementul standard.

Nicio modificare în managementul standard.

La acei pacienți cu depresie sau alte boli psihiatrice selectați cu atenție ISRS, triciclice și antipsihotice pe baza simptomelor prezentatoare.

Urmați starea de hidratare și electrolit și luați în considerare înlocuirea orală sau IV, în funcție de simptomele pacientului. Continuați să urmați graficul scaunului pacientului și să inițiați medicamente (de exemplu, loperamidă) dacă cultura scaunului revine negativ.

Progresați încet dieta, așa cum este tolerată, dacă durerea abdominală a pacientului dispare și monitorizați modelul scaunului.