de Matthew J. Kruse, MD și Miguel A. Burch, MD, FACS

morbide

Dr. Kruse este de la Divizia de Chirurgie Generală, Departamentul de Chirurgie, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California. Dr. Burch este director asociat de chirurgie generală și chirurgie minim invazivă, Departamentul de chirurgie, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California

Finanțare: nu a existat finanțare pentru dezvoltarea acestui articol.

Dezvăluiri financiare: Autorii nu raportează conflicte de interese relevante pentru conținutul acestui articol.

Bariatric Times. 2010; 7 (9): 8-12

Abstract

Introducere

Realizarea revoluției minim invazive și impactul acesteia asupra rezultatelor pacienților, în special în populația bariatrică, a suscitat interesul în dezvoltarea de opțiuni mai puțin invazive pentru terapia chirurgicală. Acest interes a condus la mai multe inițiative în proceduri endoscopice experimentale care transgresează lumenul gastro-intestinal în peritoneu pentru a efectua, de fapt, o intervenție chirurgicală laparoscopică sau așa-numita chirurgie endoscopică transluminală cu orificiu natural (NOTE). Deși s-au înregistrat progrese semnificative de către centrele selectate, generalizabilitatea acestor tehnici așteaptă o evoluție semnificativă a endoscopului de bază, precum și a instrumentelor sale efectoare. În plus, transgresiunea lumenului gastrointestinal (GI) creează un risc inerent de scurgere, deoarece există o perforație care trebuie închisă la încheierea acestor proceduri. Organele țintă în operația de slăbire sunt la îndemâna endoscopilor standard și, ca atare, pot fi modificate la manipulare endoscopică endoluminală, fără a încălca lumenul GI. În acest scop, sunt disponibile mai multe platforme sau în faza târzie a studiilor clinice pentru chirurgia bariatrică endoscopică.

Până în prezent, nu există terapii medicale care să corespundă impactului demonstrat de chirurgia bariatrică asupra reducerii greutății, controlului comorbidității sau reducerii mortalității. [1] Aceste rezultate, împreună cu îmbunătățirea continuă a tehnicilor și instruirea chirurgilor bariatrici, au sporit accesul la operația de slăbire. [2] S-a demonstrat că reducerea greutății preoperatorii este un adjuvant important pentru rezultate perioperatorii mai bune. [3] Cu toate acestea, obținerea unei pierderi semnificative în greutate preoperatorie se poate dovedi provocatoare pentru anumite subgrupuri de pacienți. Cu toate acestea, alte populații de pacienți nu sunt interesați de chirurgia bariatrică laparoscopică, dar trebuie să piardă în greutate pentru controlul comorbidității înainte de alte intervenții chirurgicale, cum ar fi înlocuirea articulațiilor sau reconstrucțiile peretelui abdominal. Acești pacienți ar beneficia de o scădere în greutate bazată pe procedură, ca o punte către eventualele proceduri.

Acest articol va descrie platformele endoscopice disponibile în prezent pentru pierderea în greutate și va rezuma datele din studiile clinice și din seriile clinice timpurii publicate în literatură. Selecția actuală a procedurilor de scădere în greutate endoluminală poate fi clasificată ca restrictivă sau malabsorbtivă, pe baza principalului mecanism de acțiune.

Un studiu dublu-orb, randomizat, controlat, încrucișat a dezvăluit eficacitatea probabilă a dispozitivului prin utilizarea pacienților ca propriile controale orbite. [8] În acest studiu, 32 de pacienți au fost randomizați într-un grup BIB sau un grup fals. Pierderea lor în greutate a fost urmărită timp de trei luni și apoi pacienților li s-a efectuat repetarea endoscopiei, în cazul cărora pacienților cu BIB li s-au îndepărtat baloanele, iar celor care au fost anterior pacienți fals li s-a pus BIB. Greutățile lor au fost urmărite și s-a efectuat din nou o endoscopie timp de trei luni. Grupul A (BIB to sham) a avut o medie de 34,0 ± 4,8% EWL la trei luni și 4,6 ± 1,1% EWL în timpul porțiunii Sham a procesului lor. Grupul B (fals la BIB) a avut o medie de 2,1 ± 1,0 la sută EWL în timpul simulării și 31 ± 4,8 la sută EWL o dată trecut la partea BIB a studiului lor.

Până în prezent, nu există baloane intragastrice aprobate pentru utilizare în Statele Unite, deși o căutare a clinictrials.gov a relevat cel puțin două studii efectuate în Statele Unite, care includ următoarele: „Un studiu al sistemului BioEnterics® Intragastric Balloon (BIB®) pentru a ajuta la gestionarea greutății subiecților obezi (NCT00730327) ”și„ Siguranța și eficacitatea balonului intragastric ReShape la subiecții obezi (NCT01061385). ” Deși pare să existe un beneficiu pentru baloane pentru pierderea în greutate, studiile par să indice că pierderea în greutate pe termen lung este dependentă de prezența balonului, astfel că utilitatea sa pe termen lung este încă necunoscută. Ar apărea ca un potențial candidat pentru terapia de punte, ca o funcție de scădere în greutate sporită și reducere a comorbidității.

Utilizarea acestei tehnologii ca o punte către o nouă intervenție chirurgicală de slăbire pare mai puțin clară, deoarece plasarea liniilor discontinue cu grosime completă ridică întrebări despre gestionarea ulterioară a defecțiunilor de la TOGA. Closset et al12 au raportat conversia de la TOGA la bypass gastric laparoscopic la patru pacienți. [12] Toate au fost pentru pierderea greutății inadecvate, două cu linii de capse TOGA endoscopice intacte, două cu dehiscență în linie. În timpul laparoscopiei nu au raportat nicio dovadă a unei linii serosale discontinue la pacienții cu dehiscență și a unei invaginații vizibile la cei cu linii discontinue TOGA discontinue. În plus, nu au raportat nicio dovadă de aderență la invaginații. Ocolirile gastrice au fost efectuate folosind un bougie francez de 32 pentru a dimensiona punga. Când au fost vizibile, liniile discontinue TOGA au fost excluse din pungă. Nu au raportat nicio creștere semnificativă a timpului de funcționare (atribuită lipsei de aderență) și nici o scurgere postoperatorie.

MALABSORPTIV
Manșon/căptușeală de bypass duodenal-jejunal. Modificările hormonale dramatice observate cu ocolirea duodenului și a jejunului proximal ne provoacă înțelegerea mecanismelor care stau la baza intervenției chirurgicale de bypass gastric. În special, îmbunătățirea sensibilității la insulină și a metabolismului glucozei observată cu bypass gastric poate avea loc imediat după intervenția chirurgicală, cu mult înainte de apariția oricărei pierderi semnificative în greutate. Implantarea manșonului de bypass duodenojejunal (DJBS), numit acum „Endobarrier” (GI Dynamics, Inc., Watertown, Massachusetts) este conceput ca un mijloc de scădere greutății malabsorptive prin ocolirea duodenului și a jejunului proximal prin desfășurarea unui manșon din plastic. Manșonul în sine este o căptușeală fluoropolimerică de 60 cm, impermeabilă, ancorată în duodenul proximal printr-un dispozitiv de fixare auto-expandabil nitanol (Figura 4). Odată plasate, mâncarea trece prin mânecă fără să se amestece cu sucuri biliopancreatice sau să atingă marginea pensulei a jejunului.

Studiul inițial la om a demonstrat 23,6% EWL la trei luni, cu îmbunătățirea imediată a concentrației de glucoză din sânge la 3 din 4 pacienți cu diabet zaharat de tip 2 (T2DM) inițial. [15] Într-un studiu ulterior mic, randomizat, controlat, care a atribuit pacienților fie o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, fie dispozitivului DJBS, cercetătorii au descoperit că la trei luni EWL era de 22% pentru grupul de dispozitive, comparativ cu 5,0% pentru grupul de control. studiile, pacienții cu T2DM au avut un metabolism mai bun al glucozei, promițând probabil un nou adjuvant la gestionarea diabetului la pacienții cu obezitate morbidă. Un studiu controlat mai recent care a studiat shams a arătat un EWL de 11,9 la sută la cei 21 de pacienți randomizați la brațul de tratament față de 2,7 la sută în grupul fals. [17]

Deși demonstrează rezultate promițătoare în ceea ce privește pierderea în greutate, toate studiile au trebuit să lupte cu întreruperea timpurie a utilizării dispozitivului. În studiul controlat de simulări, opt subiecți au încetat precoce din cauza sângerărilor gastro-intestinale (n = 3) sau a intoleranței dispozitivului (durere și/sau vărsături; n = 4) și a unei boli preexistente fără legătură (n = 1). Dintre cei trei pacienți cu hemoragie gastrointestinală, 2 din 3 pacienți au necesitat transfuzii de sânge. În mod similar, în alte studii anterioare, pacienții au necesitat recuperarea timpurie a dispozitivului pentru sângerarea GI superioară, migrație sau obstrucție a mânecii. [16,18] În ciuda provocărilor sale, dispozitivul oferă o punte potențială inovatoare pentru pacienții care se pregătesc pentru intervenție chirurgicală și care necesită un control mai strict al diabetului. precum și pierderea în greutate.

Tehnologie pe orizont
O serie de alte dispozitive se află în diferite stadii de dezvoltare pentru a fi utilizate ca platforme endoluminale. Manșonul de bypass ValentX (ValenTx, Inc., Carpinteria, California) este un alt manșon detașabil plasat endoscopic conceput pentru pierderea în greutate malabsorptivă. Este plasat nu în duoden, ci la joncțiunea gastroesofagiană, ocolind astfel și stomacul. Un studiu inițial cu 12 pacienți prezentat la Congresul Clinic American Colegiul Chirurgilor din 2009 a demonstrat 39,5% EWL la 12 săptămâni. [23]

Intervențiile bariatrice endoscopice alternative includ stimulatori gastrici electrici implantabili și administrarea intragastrică de toxină botulinică. Stimulatorii gastrici implantabili au fost asociați cu scăderea în greutate [19] și implantarea endoscopică a stimulatorilor temporari s-a dovedit a fi fezabilă. [20] Plasate endoscopic, stimulatorii gastrici sunt în curs de dezvoltare în scopul tratării obezității. Cu toate acestea, un studiu randomizat și controlat recent de stimulare gastrică nu a arătat nicio diferență în pierderea în greutate la 12 luni comparativ cu dieta și terapia comportamentală. [21]

Injecția endoscopică intragastrică a toxinei botulinice a fost studiată ca metodă de scădere în greutate la pacienții cu obezitate, acționând prin mecanismul propus de creștere a timpului de golire gastrică și reducerea aportului de alimente. Un studiu randomizat și controlat pe 24 de pacienți a concluzionat că injecția endoscopică a toxinei botulinice a dus la o scădere semnificativă în greutate comparativ cu placebo (11 ± 1,09 kg față de 5,7 ± 1,1 kg) după opt săptămâni, precum și la o prelungire semnificativ mai mare a timpului de golire gastrică (+ 18,93 ± 8 vs -2,2 ± 6,9 min, P Mary Chu spune:

Acest subiect va fi discutat la viitoarea a IV-a UCSD Hands-On NOTE și Simpozion de chirurgie pe un singur loc. Vă rugăm să vă înregistrați la simpozion dacă sunteți interesat să primiți mai multe informații despre acest subiect important.