1 Centrul Medical al Universității Richmond, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, 355 Bard Avenue, Staten Island, NY 10301, SUA

sarcinii

Abstract

Prezentăm un caz de femeie în vârstă de 28 de ani, care a avut un istoric obstetrical trecut complicat de tensiune arterială necontrolată, preeclampsie cu debut precoce și deces fetal la 29 de săptămâni. Tensiunea ei s-a normalizat după fiecare sarcină și nu a fost stabilit niciodată un diagnostic de boală renală. În cea mai recentă sarcină, a rămas normotensivă și a prezentat inițial niveluri normale de azot ureic și creatinină din sânge. Cu toate acestea, după începutul primului trimestru, ea a dezvoltat proteinurie de nivel nefrotic, hipoalbuminemie și edem periferic. După nașterea copilului, toate simptomele clinice s-au rezolvat rapid și valorile de laborator s-au normalizat. Revizuim evoluția clinică, diagnosticul și gestionarea sindromului nefrotic de debut nou în timpul sarcinii.

1. Introducere

Chiar înainte de apariția concepției, încep modificările renale adaptive pentru o posibilă sarcină. În timpul fazei luteale a fiecărui ciclu menstrual, fluxul sanguin renal și rata de filtrare glomerulară (GFR) cresc cu 10-20% [1]. Dacă se stabilește sarcina, aceste modificări hemodinamice continuă. Până în al doilea trimestru, fluxul sanguin renal atinge vârfurile cu 70-80% peste nivelurile nepregătite, ducând la o creștere a GFR de aproximativ 55% [1]. Efectul sarcinii și modificările sale fiziologice de adaptare asociate pot dezmasca boala renală subiacentă ocultă cu proteinurie. În plus, prezența bolii glomerulare subiacente poate duce la creșterea complicațiilor sarcinii și poate avea un efect advers asupra evoluției fetale. Deși proteinuria poate fi o constatare normală în timpul sarcinii, aceasta reprezintă o boală renală subiacentă dacă este prezentă înainte de 16 săptămâni de gestație [1]. Proteinuria nefrotică nu ar trebui să apară și este considerată patologică în orice trimestru de sarcină [1].

2. Raport de caz

O femeie jamaicană în vârstă de 28 de ani, gravida 7 para 3, a prezentat clinicii la gestație de 8 săptămâni pentru prima sa vizită prenatală. Prima ei sarcină a fost complicată cu hipertensiune arterială necontrolată care a dus la o naștere prin cezariană primară. Înainte de această sarcină, ea era normotensivă. Deoarece această sarcină a avut loc în Jamaica, nu au fost disponibile dosarele medicale referitoare la detaliile îngrijirii ei. Indicația pentru livrarea prin cezariană nu a fost cunoscută pacientului. Cu toate acestea, pacientul a raportat că tensiunea arterială sa normalizat după această naștere. Aceasta a fost urmată de o sarcină necomplicată și repetiția prin cezariană la termen trei ani mai târziu. În următorii trei ani, a avut trei întreruperi elective ale sarcinii. La un an după aceea, a mai avut o sarcină complicată de proteinurie și tensiune arterială crescută, care a dus la decesul fetal la 29 de săptămâni de gestație. După naștere, tensiunea sa s-a normalizat și a rămas asimptomatică. Diagnosticul prezumtiv de către echipa medicală a fost preeclampsie severă cu debut precoce și, prin urmare, nu a fost întreprinsă nici o biopsie renală sau antrenament ulterior.

La un an după ultima sarcină, a emigrat în Statele Unite și a prezentat la clinica noastră îngrijirea prenatală la 8 săptămâni de gestație. Ea a negat orice problemă medicală și nu folosea niciun medicament. A fumat un pachet de țigări pe zi și a refuzat consumul de alcool sau alte droguri ilicite. Presiunea arterială inițială a fost de 96/60 mmHg. Laboratoarele prenatale, hemograma completă inițială și nivelurile de BUN și creatinină au fost normale (Figura 1 și Tabelul 1).


La 12 săptămâni de gestație, s-a întors la clinică pentru urmărire. Examenul fizic a fost pozitiv pentru 1+ edem bilateral al extremităților inferioare. Presiunea arterială a fost de 102/64 mmHg. O colecție inițială de urină de 24 de ore a relevat 5047 g de excreție de proteine. Lucrare ulterioară cu ultrasunete renale, analiză microscopică a urinei, electroliți de urină și un panou reumatologic format din anticorp anti-nuclear (ANA), CRP, ADN anti-dublu catenar, anticorp anti-JO-1, anticorp Sjogren, anticorp anti-ADN, anticorp anti-cardiolipină, complement C3 și complement C4, anticorp tiroidian și anticorp anti-mușchi neted.

La 13 săptămâni de gestație, pacientul a câștigat cinci kilograme în decurs de o săptămână, edemul bilateral al extremităților inferioare a crescut cu 2+, iar acum s-a plâns de dificultăți ușoare de respirație. Tensiunea arterială a fost de 110/60. Antrenamentul ei de reumatologie a fost negativ, cu excepția ANA care a fost pozitiv cu un model nucleolar. A început o dietă cu restricție de sodiu și a fost administrată împreună cu un nefrolog și reumatolog.

Urmărirea la 15 săptămâni de gestație a arătat agravarea edemului extremităților inferioare și o altă creștere în greutate de cinci kilograme. A continuat o dietă cu restricție de sodiu (2000 mg pe zi) și a început să utilizeze furosemid 20 mg pe zi. O săptămână mai târziu, nu s-a îmbunătățit edemul ei și s-a observat o creștere suplimentară în greutate de cinci kilograme. Doza de furosemid a fost crescută la 40 mg pe zi. Rezultatele de laborator în acest moment au relevat următoarele: proteine ​​de urină de 24 ore 8020 g, BUN 10 mg/dL, creatinină 0,4 mg/dL și albumină 0,8 mg/dL.

Între gestația de 16 săptămâni și gestația de 23 de săptămâni, pacientul a fost atent monitorizat cu greutăți săptămânale, colectare de proteine ​​din urină și tensiune arterială și pentru bunăstarea fetală. Pe baza înrăutățirii intervalului de proteinurie (11 g/zi - 18 g/zi), hipoalbuminemiei severe și edemului bilateral al extremităților inferioare, a fost diagnosticată cu sindrom nefrotic.

La 24 de săptămâni de gestație, pacientul s-a prezentat la unitatea de triaj și naștere. Examinarea a relevat +4 edem bilateral al extremităților inferioare cu urmărirea fluidelor până la abdomen. Pacienta a declarat că nu este în stare să ambuleze. Proteina ei de 24 de ore a crescut la 13.000 g. BUN-ul ei a fost de 7 mg/dL, creatinina a fost de 0,7 mg/dL, iar tensiunea arterială a fost de 111/67 mmHg. Pacientul a fost internat la spital și ulterior a început cu 25% albumină intravenoasă și 40 mg furosemid de două ori pe zi pentru diureză.

Biopsia renală a fost făcută la 25 de săptămâni. La microscopie cu lumină (Figura 2), glomerulii au fost măriți, iar glomerulii 3/17 au fost sclerozați la nivel global. Mesangiul a arătat o creștere a celularității. Nu a existat proliferare endocapilară, semilune sau necroză fibrinoidă. Buclele capilare au fost îngroșate și au prezentat vârfuri pe pata de metenamină șlefuită. Tubii au prezentat semne focale de leziuni tubulare acute cu vacuolare, sângerare, dilatare și abandon nuclear. Nu a fost prezentă vasculită sau necroză vasculară. PLA2R a fost negativ. La imunofluorescența directă (Figura 3) a existat colorare granulară în buclele capilare pentru IgG (2+), IgA (1+), IgM (urmă), C3 (urmă), C1q (urmă), kappa (1+), lambda 2 +) și fibrinogen (urmă). Nu a existat nici o colorare glomerulară semnificativă pentru albumină, nici colorare semnificativă în membrana bazală tubulară sau pereții vaselor. Microscopia electronică (Figura 4) a dezvăluit îngroșarea globală a membranei bazale glomerulare datorită depunerilor dense de electroni de tip imun subepitelial și intramembranos. Nu s-au observat depozite subendoteliale sau mezangiale de tip imun.




Pacientul a fost început cu Tacrolimus 2 mg pe zi și 10 mg prednison pe cale orală la 27 de săptămâni. A slăbit 5 kilograme în următoarele două săptămâni. Creșterea fetală a continuat să fie adecvată vârstei gestaționale și a negat orice durere de cap, tulburări vizuale sau tensiune arterială crescută.

Ea a reprezentat în travaliu prematur la gestație de 30 de săptămâni. Semnele ei vitale au fost stabile cu TA: 110/77, HR: 80 și proteinurie de 18 g. Ulterior, ea a născut un bebeluș de 2 lbs 8 oz, cu scoruri Apgar de 3 și 6 la 1 și respectiv 5 minute. Simptomele pacientului s-au îmbunătățit semnificativ după naștere. A pierdut 70 de kilograme de greutate lichidă la 3 săptămâni după naștere și a continuat regimul de Tacrolimus și prednison.

3. Discuție

Glomerulonefrita membranoasă, o cauză a sindromului nefrotic, este histopatologic definită de prezența complexelor imune pe partea extracapilară a membranei bazale glomerulare [2]. Cel mai adesea această afecțiune este idiopatică; cu toate acestea, poate fi secundar unui spectru larg de infecții, tumori, boli autoimune sau expunerea la medicamente sau agenți toxici [2].

Datorită modificărilor hemodinamice asociate sarcinii, boala renală poate fi inițial mascată. Creșterea GFR în timpul sarcinii duce la scăderea concentrației serice a creatininei, astfel încât valorile normale în starea non-gravidă pot fi considerate crescute în timpul sarcinii. Proteinuria crește pe măsură ce sarcina progresează, în timp ce nivelul albuminei serice scade cu 5-10 g/L. Cu toate acestea, prezența proteinuriei de nivel nefrotic cu sau fără hipertensiune în primul trimestru este patologică și poate fi asociată cu boala renală subiacentă și cu un prognostic slab [3]. În timpul sarcinii raportate de pacientul nostru, starea ei renală s-a deteriorat treptat din primul trimestru, cu agravarea proteinuriei, hipoalbuminemiei și edemului periferic. La pacienții care prezintă proteinurie semnificativă în timpul gestației timpurii, biopsia este necesară, deoarece opțiunile de tratament diferă în funcție de cauza etiologică.

Deși unele studii au arătat rezultate neonatale bune la pacienții cu sindrom nefrotic [4], altele au demonstrat rate de pierdere fetală cuprinse între 24 și 35% [5-7]. Majoritatea acestor pierderi au fost atribuite avorturilor spontane din primul trimestru. Într-o revizuire sistematică a șase studii, Lindheimer și Katz au concluzionat că rata medie a natalității vii la pacienții cu glomerulonefrită membranară a fost de 86,3%, cu 4% din pierderile care au avut loc după primul trimestru [7]. Aceste date sunt în acord cu un studiu realizat de Jungers și colab. care a analizat retrospectiv 43 de sarcini asociate cu afectarea funcției renale. Dintre cele 43 de sarcini, 13 s-au încheiat cu moarte fetală (inclusiv 5 avorturi în primul trimestru și 8 decese fetale după săptămâna a 20-a gestațională) [6]. Alte rezultate adverse fetale care au fost asociate cu sindromul nefrotic includ nașterea prematură și greutatea redusă la naștere; cu toate acestea, rezultatele acestor rezultate nu au fost consistente între studii [5]. Tabelul 2 rezumă cursurile de sarcină pentru cazurile raportate de biopsie glomerulonefrita membranoasă dovedită.

Istoricul obstetric al pacientului a fost semnificativ pentru multiple rezultate adverse. În prima sarcină, a suferit de hipertensiune gestațională și a născut un copil la termen în Jamaica prin cezariană primară. Indicația exactă pentru livrarea prin cezariană nu este clară, deoarece nu erau disponibile dosarele medicale din Jamaica. Cu toate acestea, conform istoricului pacientului, s-a făcut urgent din cauza tensiunii arteriale crescute. Apoi a avut o perioadă de trei până la patru ani de remisie a bolii, unde a avut o sarcină normală. Ulterior, a suferit o pierdere a fătului la 29 de săptămâni de gestație. Această sarcină a fost, de asemenea, complicată de proteinurie și hipertensiune. Este foarte posibil ca ea să fi avut glomerulonefrită membranoasă în timpul sarcinii, iar diagnosticul prezumtiv al preeclampsiei cu debut precoce a fost incorect. O biopsie renală în acel moment ar fi putut clarifica diagnosticul. Severitatea simptomelor poate varia în funcție de sarcini și poate depinde de funcția renală subiacentă în jurul concepției [3]. Sindromul nefrotic excesiv și hipertensiunea arterială la debutul gestației sunt asociate cu un prognostic mai prost. Prin urmare, funcția ei renală în timpul sarcinii ar fi putut influența cursul sarcinilor sale anterioare, care să țină cont de variabilitatea rezultatelor.

Gestionarea sindromului nefrotic în timpul sarcinii este dificilă. Pacientul nostru a prezentat o creștere semnificativă în greutate secundară edemului periferic. Starea lichidului intravascular al pacientului, spre deosebire de severitatea edemului periferic, trebuie evaluată la administrarea terapiei diuretice. Mulți pacienți cu o albumină serică scăzută pot avea edem periferic gros, dar pot avea un volum intravascular scăzut. Diureza agresivă va agrava epuizarea intravasculară, provocând o perfuzie placentară slabă și crescând riscul de insuficiență renală acută [1].

Este importantă o anticoagulare adecvată la pacientele însărcinate cu proteinurie de nivel nefrotic, deoarece s-a raportat tromboză venoasă renală [8]. Sindromul nefrotic este asociat cu hipercoagulabilitate datorită factorilor de coagulare crescute V, VII și VIII, fibrinogen și 2-antiplasmin și epuizarea factorilor IX și XII, antitrombină III și plasminogen. Adaptările sarcinii, inclusiv fibrinogenul crescut, factorii VII, VIII și X și scăderea activității fibrinolitice cresc, de asemenea, hipercoagulabilitatea [8].

Pentru a optimiza atât rezultatele materne cât și cele fetale la pacienții cu boală renală cunoscută, consilierea preconcepțională este esențială. Malik și colab. rezultatele raportate retrospectiv ale sarcinilor repetate la pacienții cu membrană primară cunoscută [5]. Dintre cele 30 de sarcini, a existat o rată de natalitate de 90%, cu o singură mortalitate perinatală raportată [5]. Optimizarea atât a stării renale materne, cât și a hipertensiunii arteriale înainte de încercarea de sarcină îmbunătățește rezultatele. Jungers și colab. au demonstrat rate mai mari de natalitate la sarcini care au început cu niveluri serice de creatinină mai mici de 0,20 mmol/L decât la cele cu creatinină serică mai mare de 0,20 mmol/L (80% versus 53%,

). Prezența hipertensiunii materne a fost factorul major care a influențat prognosticul fetal, deoarece riscul relativ de pierdere a fătului a fost de 10,6 ori mai mare atunci când hipertensiunea arterială era prezentă la concepție sau la începutul sarcinii, comparativ cu când tensiunea arterială era normală sau bine controlată prin terapie [6] . La pacienții care au avut atât hipertensiune arterială necontrolată, cât și proteinurie la concepție, a fost observată o evoluție accelerată către insuficiență renală în stadiul final la 7 pacienți (23%) [6]. Prin urmare, momentul adecvat al sarcinii și optimizarea atât a tensiunii arteriale materne, cât și a funcției renale pot permite rezultate mai bune.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Referințe

  1. I. A. Greer, C. N. Nelson-Piercy și B. Walters, Medicina maternă. Probleme medicale în timpul sarcinii, Elsevier, Londra, Marea Britanie, 2007.
  2. D. K. Packham, R. A. North, K. F. Fairley, J. A. Whitworth și P. Kincaid-Smith, „Glomerulonefrita membranoasă și sarcina” Nefrologie clinică, vol. 28, nr. 2, pp. 56–64, 1987. Vizualizare la: Google Scholar
  3. Z. Katzir, S. Rotmensch, M. Boaz, A. Biro, A. Michlin și S. Smetana, „Sarcina în glomerulonefrita membranoasă - curs, tratament și rezultat” Nefrologie clinică, vol. 61, nr. 1, pp. 59–62, 2004. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. S. Abe, Y. Amagasaki, K. Konishi, E. Kato, H. Sakaguchi și S. Iyori, „Influența bolii renale antecedente asupra sarcinii” Revista Americană de Obstetrică și Ginecologie, vol. 153, nr. 5, pp. 508–514, 1985. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. G. H. Malik, A. S. Al-Harbi, S. Al-Mohaya și colab., „Sarcini repetate la pacienții cu glomerulonefrită membrană primară”. Nefron, vol. 91, nr. 1, pp. 21–24, 2002. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. P. Jungers, D. Chauveau, G. Choukroun și colab., "Sarcina la femeile cu funcție renală afectată" Nefrologie clinică, vol. 47, nr. 5, pp. 281–288, 1997. Vezi la: Google Scholar
  7. M. D. Lindheimer și A. I. Katz, „9 Gestație la femeile cu boli de rinichi: prognostic și management” Clinica de obstetrică și ginecologie a lui Bailliere, vol. 8, nr. 2, pp. 387–404, 1994. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. S. Valecha, A. Maimoona, D. Dhingra și M. Gandhewar, „Caz rar de sarcină cu sindrom nefrotic complicat cu IVC și tromboză venoasă renală” Revista Internațională a Invenției Științei Farmaceutice, vol. 12, nr. 2, pp. 17–19, 2013. Vizualizare la: Google Scholar
  9. A. Sebestyen, S. Varbiro, L. Sara și colab., „Gestionarea cu succes a sarcinii cu sindrom nefrotic din cauza glomerulonefritei membranare preexistente: un raport de caz”. Diagnosticul și terapia fetală, vol. 24, nr. 3, pp. 186–189, 2008. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. Y. Aoshima, M. Iyoda, A. Nakazawa și colab., "Nefropatia membranoasă care s-a prezentat prima dată în timpul sarcinii" Medicina interna, vol. 52, nr. 17, pp. 1949–1952, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar