Michael S. Thomas

1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Fundația Clinică Ochsner, Școala Clinică Ochsner Universitatea din Queensland, New Orleans, Louisiana

David A. Margolin

1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Fundația Clinică Ochsner, Școala Clinică Ochsner Universitatea din Queensland, New Orleans, Louisiana

Abstract

Scopul acestui articol este de a prezenta strategii pentru prevenirea și gestionarea eșecului restaurării chirurgicale a continuității intestinale. În ciuda îmbunătățirilor tehnicii chirurgicale și a îngrijirii perioperatorii, apar încă scurgeri anastomotice și, odată cu acestea, apar morbiditate crescută, mortalitate, durata șederii și costuri. Datorită consecințelor devastatoare pentru pacienții cu anastomoze eșuate, au existat o multitudine de materiale și tehnici utilizate de chirurgi pentru a crea anastomoze intestinale mai bune. De asemenea, vom discuta despre strategiile de gestionare a scurgerilor anastomotice atunci când apar inevitabil.

Anastomoza intestinală ca tehnică chirurgicală viabilă a intrat în uz după recunoașterea lui Antoine Lembert (1802–1851) a importanței apoziției seroase într-o anastomoză intestinală, urmată de experimentele canine de William Stewart Halsted (1852–1922) care identifică forța mecanică și necesitatea includerii stratul submucosal într-o anastomoză. 1 Eșecul anastomozelor colorectale poate avea consecințe grave, atât acute, cât și pe termen lung, incluzând perioade mai lungi de ședere, mai multe intervenții și creșterea morbidității și mortalității. 1 Ratele de scurgere anastomotică colorectală variază de la 6 la 30%, în funcție de factorii de risc și de definițiile variate ale scurgerii anastomotice. 2 Este esențial să identificăm scurgerile devreme pentru a minimiza potențialele morbidități ale acestei complicații. În ciuda progreselor în combaterea infecțiilor chirurgicale, a dispozitivelor noi pentru reaproximarea intestinului, a înțelegerii mai bune a factorilor de risc pentru complicațiile anastomotice și a îngrijirii perioperatorii îmbunătățite, continuăm să luptăm cu apariția și gestionarea acestei complicații.

Factori de risc

Localizarea unei anastomoze este determinantul cel mai consecvent al scurgerii anastomotice. Cu cât anastomoza este mai distală, cu atât este mai mare probabilitatea de eșec, cu rezecția unui cancer rectal distal având un risc crescut de cinci ori mai mare de scurgere anastomotică în comparație cu rezecția pentru cancerul de colon. 3 Studii multiple au descoperit că bărbații supuși rezecției rectale au o rată de scurgere anastomotică mai mare, probabil din cauza limitelor înguste ale bazinului masculin și a dificultății tehnice crescute rezultate din operație. 4 5 Condițiile preexistente în țesuturile pacienților pot crește, de asemenea, riscul de scurgere. Stumpf și colegii săi au constatat o diferență semnificativă în raportul depunerii de colagen de tip I/III, precum și o creștere a expresiei matricei metaloproteinazei la pacienții cu scurgeri anastomotice. 6 Alți factori de risc includ malnutriția, imunosupresia, diabetul zaharat, utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) și radioterapia.

Malnutriție

Medicament antiinflamator nesteroidian

Diabet

Radiația pelviană

Pacienții tratați cu radiații neoadjuvante pentru cancer rectal prezintă un risc mai mare de scurgere anastomotică. Chirurgii care efectuează rezecții rectale pentru cancer pot avea un prag mai mic pentru diversiunea proximală din cauza riscului mai mare de complicații.

Factori intraoperatori

Anastomoza intestinului se vindecă într-un mod complex și coordonat, care a fost împărțit în mod arbitrar în faze. Scopul unei anastomoze chirurgicale este de a aproxima cele două capete ale intestinului până când vindecarea țesuturilor a ajuns la o rezistență suficientă pentru a susține funcția biologică a digestiei. Inițial, nici o forță nu vine din vindecarea țesuturilor, iar conexiunea trebuie menținută complet prin tehnica chirurgicală aleasă. Metoda anastomozei se bazează adesea pe preferința chirurgului. Opțiunile includ o anastomoză cusută manual sau capsată în diverse configurații, de exemplu, de la o parte la alta, de la un capăt la altul, de la un capăt la altul sau de la un capăt la altul. Opțiunile suplimentare includ materialul de sutură, înălțimile discontinue, numărul de straturi și alte strategii pentru protejarea unei anastomoze născute. Nu s-a demonstrat că o anastomoză cusută manual are unul sau două straturi de sutură pentru a afecta incidența scurgerii anastomotice, atâta timp cât seroza este pusă și submucoasa este încorporată. 15 Preferințele chirurgului vor dicta multe dintre aceste decizii, dar principiile unei anastomoze adecvate rămân neschimbate: o aproximare fără tensiune a intestinului sănătos, bine perfuzat, neobstrucționat.

Retragere cu flexiune splenică

Principiul de bază al creării anastomozei colorectale este realizarea unei aproximări fără tensiune a capetelor intestinului. Recomandarea tradițională conform căreia mobilizarea flexurii splenice reduce riscul scurgerii anastomotice colorectale se bazează pe înțelegerea faptului că excizia totală mezorectală necesită divizarea arterei mezenterice inferioare și o anastomoză pelviană scăzută. Cu toate acestea, în cazul unei anastomoze mai proximale cu conservarea arterei colice stângi, atunci se poate argumenta că mobilizarea flexurii splenice într-o anastomoză evident lipsită de tensiune este inutilă. 16

Inspecție intraoperatorie și salvare

Dacă chirurgul identifică un aspect îndoielnic al unei anastomoze, anastomoza trebuie recreată, dacă este posibil. De asemenea, se poate încerca repararea anastomozei. O alegere mai puțin ideală este diversarea proximală și ar trebui efectuată numai dacă este imposibil să eliminați anastomoza și să o refaceți. Metodele de inspecție anastomotică includ inspecția grosieră a exteriorului anastomozei pentru defecte ale aproximării țesuturilor sau seroase slab inversate sau capse aberante, inspecția endoluminală a lumenului, palparea anastomozei și inspecția inelelor anastomotice după utilizarea capătului la capsator de capăt. Tehnica dublă capsată a fost adoptată pe scară largă în crearea anastomozei scăzute, iar încrucișarea liniilor discontinue este un potențial sit pentru eșec anastomotic vulnerabil la ischemie sau la trecerea scaunului dur. Tehnicile anastomotice colorectale cu o singură capsare sau plasarea suturilor inversoare sunt mai potrivite pentru anastomoze mai proximale, având în vedere dificultatea plasării suturilor adânc în pelvis. 17 18 Suturile de armare transanal pot fi plasate la liniile discontinue încrucișate pentru a întări anastomozele colorectale scăzute. 19

Testarea intraoperatorie a scurgerilor de aer

Evaluarea intraoperatorie a anastomozelor din partea stângă este obligatorie, deoarece acestea permit identificarea imediată a scurgerilor cu potențial de reparare, reanastomoză sau deviere. Testarea scurgerilor de aer adaugă timp, risc sau costuri minime și se efectuează de obicei prin umplerea bazinului cu soluție salină, ocluzând intestinul proximal și instilând aer transanal printr-o seringă cu bulb, endoscop rigid sau flexibil. Testarea scurgerilor de aer poate identifica scurgeri în până la 25% din anastomoze. 20 Deși nu toate testele pozitive de scurgere a aerului continuă să dezvolte scurgeri anastomotice evidente clinic sau radiografic, ratele de scurgere anastomotică diagnosticate clinic la scurgerile de aer - pacienții testați au fost mai mici decât ratele de scurgere la controale (4 vs. 14%). O recenzie retrospectivă recentă a aproape 1.000 de pacienți a arătat o proporție de 7,9% din testele pozitive de scurgere a aerului în rezecțiile colonului stâng. 21 Pacienții cu teste pozitive de scurgere a aerului care au fost tratați cu reparații suturale intraoperatorii au fost semnificativ mai predispuși să dezvolte scurgeri clinice decât cei tratați cu reanastomoză sau deviere.

Perfuzie

O varietate de tehnici sunt disponibile pentru a evalua perfuzia, incluzând ultrasonografia Doppler, angiografia cu vopsea fluoresceinică și evaluarea brută a fluxului pulsatil la tranziția arterei marginale. Verde de indocianină cu angiografie fluorescentă intraoperatorie permite evaluarea perfuziei peretelui intestinal prin mijloace deschise, laparoscopice sau proctoscopice. 22 23 24

Stoma defectuoasă

Înțelegerea crescută a adecvării marginilor distale pentru cancerul rectal a condus la mai multe operații de conservare a sfincterelor și la anastomozele pelvine scăzute însoțitoare. 5 Indicațiile pentru diversiunea fecală sunt controversate. O stomă deviantă atenuează consecințele clinice ale unei scurgeri anastomotice, dar nu o împiedică. 25 26 Cu toate acestea, necesitatea unei proceduri suplimentare pentru închiderea stomacului și spitalizare, inconvenientele stomacului și riscurile asociate de complicații ale acestuia nu sunt nesemnificative. 5

Diagnosticul scurgerii anastomotice

Cea mai severă consecință a unei scurgeri anastomotice este septicemia și mortalitatea. S-a demonstrat că întârzierea în recunoașterea și intervenția unui eșec anastomotic semnificativ contribuie direct la creșterea mortalității pacienților. 16 Dacă acceptăm că o anumită rată de scurgere anastomotică este inevitabilă, atunci este imperativ să avem grijă de pacienții noștri postoperatori cu un nivel adecvat de suspiciune pentru investigarea și identificarea scurgerilor anastomotice înainte ca starea pacienților noștri să înceapă să se deterioreze. Din păcate, multe dintre constatările asociate scurgerii anastomotice nu sunt nici sensibile, nici specifice. În plus, anastomozele rectale scăzute sunt adesea însoțite de ileostomii deviante, care pot masca adevărata amploare a unei scurgeri, făcând prezentarea clinică și mai vagă și întârzierea diagnosticului până la efectuarea studiilor preoperatorii în anticiparea inversării ostomiei. Tahicardia postoperatorie, hipertermia, tahipneea, oliguria sau modificările stării mentale ar trebui să ridice suspiciunile clinice ale unei scurgeri anastomotice. Investigațiile de laborator de rutină pot dezvălui leucocitoză sau creșterea proteinei C reactive.

scurgerilor

Scanare CT care prezintă o scurgere anastomotică după colectomia sigmoidă.