Georgia C. Yalanis

De la * Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Facultatea de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD; și † Școala de Inginerie, Institutul Politehnic Rensselaer, Troy, N.Y.

Shayoni Nag

De la * Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD; și † Școala de Inginerie, Institutul Politehnic Rensselaer, Troy, N.Y.

Jakob R. Georgek

De la * Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD; și † Școala de Inginerie, Institutul Politehnic Rensselaer, Troy, N.Y.

Carisa M. Cooney

De la * Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD; și † Școala de Inginerie, Institutul Politehnic Rensselaer, Troy, N.Y.

Michele A. Manahan

De la * Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD; și † Școala de Inginerie, Institutul Politehnic Rensselaer, Troy, N.Y.

Gedge D. Rosson

De la * Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD; și † Școala de Inginerie, Institutul Politehnic Rensselaer, Troy, N.Y.

Justin M. Sacks

De la * Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD; și † Școala de Inginerie, Institutul Politehnic Rensselaer, Troy, N.Y.

Abstract

Introducere:

Perfuzia vasculară afectată în reconstrucția sânilor cu expansor tisular (TE) duce la necroza cutanată a mastectomiei. Am investigat factorii și costurile asociate necrozei pielii în reconstrucția sânului postmastectomie.

Metode:

A fost efectuată o revizuire retrospectivă a 169 de femei cu plasament TE imediat după mastectomie între 1 mai 2009 și 31 mai 2013. Au fost colectate datele demografice, comorbiditățile, rezultatele intraoperatorii și postoperatorii ale pacienților. Analiza de regresie logistică a variabilelor individuale a fost efectuată pentru a determina efectele volumului de umplere a expansorului de țesut și a greutății specimenului de mastectomie asupra necrozei pielii. Datele de facturare au fost obținute pentru a determina povara financiară asociată necrozei.

Rezultate:

Deși plasarea imediată a TE după mastectomie este o opțiune de dorit pentru mulți pacienți, procedura nu este lipsită de risc. Complicațiile includ eșecul și ruptura implantului, necroza grăsimilor, necroza pielii și infecția. 4,16,20-22 Cauzele perfuziei vasculare afectate prin microcirculație pot duce la o oxigenare inadecvată a lamboului cutanat. 23–26 Microcirculația este afectată de comorbidități precum fumatul, hipertensiunea, hiperlipidemia și obezitatea. 27,28 O deficiență de oxigenare poate duce la mastectomie necroză cutanată acută. 4,16,20

Necroza cutanată severă a mastectomiei poate duce la infecție, reoperare și îndepărtarea implantului. Complicațiile asociate necrozei pot duce la suferință emoțională și costuri financiare suplimentare pentru un pacient care se confruntă deja cu stresul psihologic și fizic asociat cu cancerul de sân.

Incidența necrozei cutanate cu mastectomie variază în literatură între 10% și 40%. 26,29–32 Deși etiologia precisă care stă la baza necrozei cutanate a mastectomiei, în ceea ce privește greutatea specimenului de mastectomie și volumul de umplere TE intraoperator rămâne contestată, am emis ipoteza că greutățile crescute ale specimenului de mastectomie și volumele mai mari de umplere TE intraoperator ar fi corelate cu complicațiile de vindecare a rănilor. 33-37 De asemenea, am emis ipoteza că pacienții cu comorbidități chirurgicale cunoscute ar avea rate mai mari de complicații de vindecare a rănilor. Într-o revizuire retrospectivă, acest studiu a investigat factorii asociați cu necroza cutanată a mastectomiei în reconstrucția sânilor și costurile asociate acesteia.

PACIENTI ȘI METODE

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de Revizuire Instituțională al Medicinii Johns Hopkins și un eșantion reprezentativ de pacienți care au primit plasament TE după mastectomie la Spitalul Johns Hopkins în perioada 1 mai 2009 și 31 mai 2013 au fost revizuite retrospectiv. Au fost incluși pacienții care au îndeplinit următoarele criterii de incluziune: (1) având plasare TE postmastectomie bilaterală sau unilaterală, (2) primirea unui mastectomie totală simplă, radicală modificată sau care conservă mamelonul, (3) orice antecedente de chimioterapie sau radioterapie adjuvantă. Pacienții au fost excluși dacă: (1) TE nu a fost plasat imediat postmastectomie, (2) au fost de 500 g. Au fost, de asemenea, divizate pentru a ține cont de specimene de mastectomie extrem de mari, pe care le-am considerat ca orice specimen> 1000 g. Am considerat o umplere conservatoare intraoperatorie ca ≤300 cm 3, în timp ce umpluturile mari au fost considerate orice> 300 cm 3 până la ≤400 cm 3. Umpluturile intraoperatorii foarte mari au fost cele> 400 cm3 .

Rezultatele postoperatorii au inclus complicații majore ale necrozei lamboului mastectomiei, reoperarea, debridarea, îndepărtarea implantului sau readmisia spitalului pentru gestionarea infecției. Complicațiile minore au inclus infecții care necesită antibiotice ambulatorii, serom sau hematom. Rezultatul nostru principal de interes a fost necroza lamboului mastectomiei, pe care am definit-o ca pierderea țesutului cu grosime completă, ducând la formarea escarelor, și a fost documentată de asistenții medicali de la Centrul de sân Johns Hopkins. Tratamentul a fost documentat pentru pacienții care au dezvoltat necroză. Tratamentul agresiv a inclus reoperarea și debridarea cu îndepărtarea implantului. Tratamentul conservator a inclus Silvadene topică (Pfizer, New York, New York), excizia locală în birou sau antibiotice orale.

Au fost obținute date de facturare pentru toate femeile pentru a determina povara financiară suplimentară asociată cu necroza. Pacienții care au dezvoltat necroză care necesită reoperare, debridare și îndepărtarea implantului au fost asortați cu 1-2 pacienți de control din același eșantion care nu au dezvoltat necroză prin rasă auto-raportată, vârstă ± 5 ani, intervenție chirurgicală în decurs de un an calendaristic, tip de mastectomie, categoria indicelui de masă corporală (IMC) (sau greutatea într-un interval de 15 kilograme dacă IMC nu era disponibil), starea de fumat și starea de hipertensiune. Atât pentru pacienții de caz, cât și pentru cei de control, tarifele totale pentru sala de operație și pentru internare au fost combinate și calculate pentru toate sejururile în termen de 30 de zile de la plasarea TE.

Analize statistice

Tehnica chirurgicală

Un chirurg dedicat sânilor a efectuat toate mastectomiile. Probele de mastectomie au fost cântărite de asistenți medicali și înregistrate de către chirurgul reconstructiv curent înainte de plasarea TE. Toate TE au fost plasate subpectoral și umplute așa cum este descris în literatură. 39 A fost înregistrată utilizarea matricei dermice celulare (ADM). Nu toate TE au fost completate în momentul plasării. Pentru TE care au fost umplute, volumele intraoperatorii au fost determinate de judecata clinică a chirurgului reconstructiv curant. Perfuzia după plasarea și umplerea TE a fost, de asemenea, determinată de evaluarea clinică a chirurgului reconstructiv curant.

REZULTATE

Acest studiu a inclus 253 de reconstrucții mamare în stadii cu plasament TE imediat de la 169 de femei (reconstrucție bilaterală, n = 84; reconstrucție unilaterală, n = 85). Demografia și comorbiditățile pacienților sunt documentate în Tabelul Tabelul 1. 1. Parametrii intraoperatori și rezultatele postoperatorii sunt documentate în Tabelele Tabelele 2 2 și și 3. 3. Sediul mediu de internare a fost de 1 zi (interval, 1-2 zile). Necroza cutanată a apărut la 20 de lambouri ale pielii la 15 pacienți (8,9%). Două cazuri de necroză au apărut la pacienții afro-americani (1%), 1 caz la un pacient de rasă nedivulgată (1%), iar restul de 12 pacienți au fost albi (7%). Timpul mediu până la documentarea necrozei cutanate a fost de 17,6 zile (interval, 5-36 zile). Ponderile tuturor voletelor și volumelor de mastectomie pentru toate umpluturile TE intraoperatorii sunt descrise în tabelele Tabelele 3 3 și 4 4 .

tabelul 1.

volumul

masa 2.

Sâni cu necroză cutanată

Tabelul 3.

Caracteristicile mastectomiei per pacient

Tabelul 4.

Caracteristicile mastectomiei mamare

Datele au fost analizate mai întâi pe bază de pacient. Pacienții cu un diagnostic anterior de hipertensiune arterială au avut de 8 ori șansele de a dezvolta necroză cutanată în comparație cu pacienții fără hipertensiune (OR, 8.10; P Tabelul 1). 1). S-a constatat că IMC este proporțional atât cu volumele de umplere TE în creștere, cât și cu greutățile mai mari ale specimenelor de mastectomie. Cu toate acestea, IMC nu a fost corelat cu necroza până când pacienții au atins un IMC> 30 (P = 0,0034). Pacienții cu și fără necroză au fost comparabili în raport cu alte cauze de comorbidități chirurgicale, vârstă, rasă și proporția procedurilor bilaterale. Nouăzeci și șase la sută (n = 242) de sâni au fost reconstruiți cu ADM. Sânii reconstituiți cu (n = 242) sau fără (n = 11) ADM nu au avut diferențe semnificative în ratele de necroză sau alte complicații.

Pentru a elucida relația dintre volumele de umplere TE, greutățile specimenului de mastectomie și necroza cutanată, datele noastre au fost reanalizate pe sân cu grupare pentru a ține cont de părtinirea în cadrul pacientului. Când au fost ajustate pentru starea de hipertensiune arterială, lambourile cutanate ale mastectomiei care au primit volume mari de umplere TE s-au dovedit a avea rate semnificativ mai mari de necroză cutanată a mastectomiei. Volumele de umplere TE intraoperator au variat de la 0 la 500 cm 3 (medie = 201 cm 3). Au existat 215 sâni cu umpluturi intraoperatorii ≤300 cm 3, 26 sâni> 300 cm 3 până la ≤400 cm 3 și 12 sâni> 400 cm 3 (Tabel (Tabel2). 2). Unsprezece din cele 215 TE umplute până la 300 cm3 au dezvoltat necroză mastectomică; totuși, acest lucru nu a fost semnificativ statistic (OR, 1,55; P = 0,704). Clapetele cutanate cu mastectomie care au primit umpluturi TE intraoperatorii> 300 cm 3 până la ≤400 cm 3 au avut șanse de 10 ori mai mari de a dezvolta necroză în comparație cu volume conservative de umplere (OR, 10,66; P = 0,010). Odată ce volumele de umplere TE intraoperator au atins> 400 cm3, lambourile cutanate de mastectomie au avut șanse de 15 ori mai mari de a dezvolta necroză (OR, 15,56; P = 0,002). Niciun pacient din studiul nostru nu a dezvoltat necroză cutanată cu mastectomie dacă TE a fost plasat și a rămas neumplut (n = 13; Tabelele Tabelele 3 3 și 4).

Tabelul 5.

O comparație a sarcinii a fost efectuată pentru a determina diferența dintre taxele de internare între pacienții care au dezvoltat necroză care necesită reoperare, debridare și îndepărtarea TE cu cei care nu au făcut-o. Dintre cei 15 pacienți care au dezvoltat necroză cutanată cu mastectomie, 10 au necesitat această intervenție chirurgicală. Acești pacienți au fost asortați cu 1-2 pacienți din același eșantion care nu au dezvoltat necroză pe baza următoarelor criterii: rasă autoidentificată, stare de fumat, stare de hipertensiune, IMC în aceeași categorie clinică standard (sau greutate în limita a 15 lire sterline intervalul dacă IMC nu era disponibil), vârsta într-un interval de 10 ani, procedura bilaterală, volumul de umplere TE și greutatea probei de mastectomie în categoriile descrise mai sus. Dacă 2 pacienți de control erau disponibili pentru un anumit caz de pacient, tarifele lor de internare au fost combinate și mediatizate. Așa cum este descris în Tabelul 4, 4, pacienții cu necroză care necesită debridare chirurgicală și antibiotice intravenoase în termen de 30 de zile de la plasarea TE au suferit o taxă medie internă de 33.113 USD, comparativ cu o taxă medie internă de 22.038 USD pentru pacienții de control. Aceasta reprezintă o creștere de 50% (medie = 11.845 USD) a taxelor de internare pentru pacienții care necesită intervenție chirurgicală pentru necroză cutanată (Tabelul 6).

Tabelul 6.

Costul sejurului internat

DISCUŢIE

Plasarea imediată a TE în reconstrucția mamară etapizată este adesea preferată pentru a îmbunătăți cosmezele și satisfacția pacientului. 1,16,40 Plasarea TE postmastectomie permite pacienților să primească chimioterapie adjuvantă, după cum este necesar. 9,12,13 Deoarece expansiunile pot fi adesea continuate în acest timp, plasarea imediată a TE este, de asemenea, extrem de eficientă; contribuie la îmbunătățirea calității vieții pacientului, permițând pacienților să se deplaseze mai repede dincolo de suferința emoțională asociată cu un diagnostic și tratament de cancer mamar. 41,42

Deși tipul de mastectomie necesar pentru tratamentul oncologic și marginea țesutului mamar îndepărtat sunt dictate de Clasificarea TNM a tumorilor maligne și evaluarea clinică, cantitatea de soluție salină inițial injectată în TE după ce este plasată este la discreția chirurgului reconstructiv curant. . 43,44 Adesea, această decizie este dictată de o combinație de solicitări sau preocupări ale pacientului cu privire la rezultatul estetic, preocupările chirurgului reconstructiv cu rezultatul estetic temporar și/sau capacitatea chirurgului reconstructiv de a aproxima marginile învelișului pielii fără a compromite perfuzia vasculară și venoasa. drenaj. 45,46

Am demonstrat că, atunci când probele de mastectomie mai mari sunt îndepărtate în scopuri oncologice, există șanse semnificativ mai mari de necroză a pielii. Am ilustrat, de asemenea, că volumele mai mari de umplere intraoperatorie TE sunt asociate cu necroza cutanată a mastectomiei. De remarcat, 100% dintre TE plasate fără umpluturi au fost fără necroză la 30 de zile postoperator. Se poate presupune că îndepărtarea specimenelor mai mari de mastectomie lasă lambouri de piele mai mari ale mastectomiei care necesită volume TE mai mari; cu toate acestea, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna în funcție de habitusul individual al corpului fiecărui pacient și de nevoile lor de mastectomie în scopuri oncologice. Deoarece relația dintre acești parametri nu a fost complet elucidată în literatura de specialitate, studiul nostru a constatat că efectele greutății specimenului de mastectomie și ale volumului de umplere TE asupra necrozei cutanate ale mastectomiei sunt independente unul de celălalt. Am emis ipoteza că IMC poate fi un factor comun între cei doi; cu toate acestea, în studiul nostru, IMC a crescut doar probabilitatea de a dezvolta necroză cutanată cu mastectomie și relația este semnificativă doar pentru pacienții cu IMC> 30 (P = 0,0034).

Astfel, TE postmastectomia trebuie umplută pentru a optimiza rezultatele estetice și pentru a asigura viabilitatea lamboului cutanat de mastectomie rămas. Mai multe studii au arătat că rezultatele chirurgicale depind de experiența operatorului. 47-52 Deși au fost ridicate întrebări cu privire la utilizarea operatorului, calitatea lambourilor pielii mastectomiei și rezultatele chirurgicale în reconstrucția sânilor, studiul nostru nu a constatat nicio asociere între necroza cutanată și tipul de mastectomie efectuată sau între necroză și medicul oncolog chirurgical sau reconstructiv chirurg plasând și umplând TE (datele nu sunt prezentate). Mai mult, nu a existat nicio asociere între plasarea matricei dermice acelluare și necroză.

Din punct de vedere istoric, literatura a fost amestecată dacă chimioterapia neoadjuvantă sau antecedentele de radiații ale peretelui toracic cresc șansele de complicații ale vindecării rănilor. 13,15,17,26,53,54 Eșantionul nostru nu a arătat nicio asociere între necroza cutanată și antecedentele de chimioterapie sau radiații ale unui pacient, confirmând studiile care au arătat că reconstrucția mamară etapizată cu plasament TE nu este contraindicată cu terapia oncologică (datele nu sunt prezentate) ).

Hipertensiunea a fost mult timp un predictor al complicațiilor de vindecare a rănilor. 27,29,55-58 Studiul nostru a putut demonstra că pacienții cu hipertensiune au șanse de 8 ori mai mari de a dezvolta necroză. S-a documentat anterior că rasa este asociată cu necroza grăsimilor în reconstrucția mamară în stadii, datorită dificultății de evaluare clinică a perfuziei. 24 În studiul nostru, rasa nu a demonstrat nicio asociere semnificativă statistic cu necroza cutanată. În mod similar, alte cauze cunoscute ale morbidității chirurgicale, inclusiv fumatul și diabetul zaharat, nu au arătat nicio asociere semnificativă statistic cu necroza cutanată a mastectomiei. 30,55,56,59-61 Ipotezăm că aceste asociații nu pot fi confirmate datorită eșantionului mic de pacienți care au dezvoltat necroză și au fost fumătoare, numărului mic de femei afro-americane, asiatice și hispanice din studiul nostru și lipsa pacienților care au dezvoltat necroză care erau diabetici.

Am constatat că necroza cutanată a mastectomiei duce la șanse de 15 ori mai mari de infecție postoperatorie, șanse de 16 ori mai mari de reintervenție și o creștere cu 50% a taxelor de internare. Întrucât primirea unui diagnostic de cancer mamar, tratamentul oncologic și consimțământul pentru reconstrucția sânului sunt documentate pentru a provoca provocări psihologice semnificative, traume emoționale și duce la tulburări de stres posttraumatic la unii pacienți, complicațiile ulterioare ale necrozei cutanate ale mastectomiei au probabil un impact psihosocial negativ și ar trebui să fie atenuate acolo unde este posibil. 42,62-65 În plus, cu rambursările amenințate și cu presiunea crescută asupra chirurgilor și spitalelor pentru a reduce readmiterile din infecțiile locului chirurgical în conformitate cu Actul de îngrijire accesibilă, clinicienii ar trebui să fie conștienți de aceste complicații suplimentare, costurile asociate acestora și modalitățile de prevenire a acestora. 66-68

Punctele forte ale acestui studiu includ capacitatea de a furniza parametri clinici clari pentru umplerea TE intraoperatorie la pacienții cu probe de mastectomie mai mari, IMC mai mari și comorbidități chirurgicale cunoscute. Pacienții cu hipertensiune arterială, IMC> 30 și/sau probe de mastectomie cu o greutate> 500 g ar trebui luați în considerare pentru volume de umplere TE mai conservatoare de 3 pentru a atenua necroza cutanată a mastectomiei. Principalele limitări ale acestui studiu includ un design de studiu retrospectiv, numărul mic de femei afro-americane din populația studiată (n = 22, cu doar 1% din femeile care dezvoltă necroză cutanată) și o rată scăzută de incidență a necrozei (8,9% ).). Ipotezăm că acestea ne-au limitat capacitatea de a descoperi corelații între IMC și alte morbidități chirurgicale cunoscute care ar putea fi descrise probabil de o dimensiune mai mare a eșantionului.

CONCLUZII

Note de subsol

Prezentat la 59-a reuniune anuală a Consiliului de cercetare a chirurgiei plastice, New York, New York, 7-9 martie 2014.

Dezvăluire: Dr. Sacks este vorbitor și consultant pentru LifeCell Corporation. Niciunul dintre ceilalți autori nu are informații financiare. Acest studiu a fost finanțat exclusiv de Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă Johns Hopkins. Nu s-au folosit fonduri din industrie sau subvenții pentru finanțarea acestui studiu. Nu au fost utilizate dispozitive sau medicamente pentru realizarea acestui studiu. Taxa de procesare a articolelor a fost achitată de către autori.