Abstract

ABSTRACT. TA mare este unul dintre cei mai importanți și comuni factori de risc pentru bolile cardiovasculare aterosclerotice și bolile renale. Abordarea contemporană a epidemiei de TA crescută și a complicațiilor sale implică tratamentul farmacologic al indivizilor hipertensivi și „modificarea stilului de viață”, care este benefic atât pentru indivizii nonhipertensivi, cât și pentru cei hipertensivi. Un corp substanțial de dovezi susține cu tărie conceptul că modificarea stilului de viață poate avea efecte puternice asupra TA. Creșterea activității fizice, reducerea aportului de sare, scăderea în greutate, moderarea consumului de alcool, creșterea aportului de potasiu și un regim alimentar sănătos general, denumit dieta Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH), scade efectiv TA. Dieta DASH pune accentul pe fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și este redusă în grăsimi și colesterol. Alți factori dietetici, cum ar fi un aport mai mare de proteine ​​sau acizi grași mononesaturați, pot reduce, de asemenea, TA, dar dovezile disponibile sunt incompatibile. Provocarea actuală a furnizorilor de servicii medicale, a cercetătorilor, a oficialilor guvernamentali și a publicului larg este dezvoltarea și implementarea unor strategii eficiente clinice și de sănătate publică care să ducă la modificări susținute ale stilului de viață. E-mail: [email protected]

tratare

Eforturile de combatere a epidemiei de TA crescută și a complicațiilor sale cardiovasculare și renale s-au concentrat în mod tradițional pe tratamentul farmacologic al persoanelor cu hipertensiune arterială stabilită. Astfel de eforturi reflectă un corp impresionant de dovezi care au documentat efectele benefice ale terapiei medicamentoase antihipertensive în prevenirea complicațiilor clinice legate de TA. Totuși, dependența doar de terapia medicamentoasă este o soluție incompletă la epidemia de TA crescută și la complicațiile acesteia. În primul rând, este bine recunoscut faptul că riscul apariției bolilor cardiovasculare și renale legate de TA crește progresiv în întreaga gamă de TA, inclusiv în intervalele de TA considerate anterior normale. Mai mult, o mare parte din adulți au o TA care este peste optimă și totuși este sub pragul tradițional pentru tratamentul medicamentos. Astfel de niveluri de TA plasează totuși persoanele cu risc crescut de complicații legate de TA, totuși nu sunt candidați la terapia medicamentoasă. Având în vedere aceste considerații, organismele naționale și internaționale de elaborare a politicilor recomandă modificarea stilului de viață ca mijloc de prevenire și tratare a hipertensiunii și, prin urmare, prevenirea bolilor cardiovasculare și renale la nivelul întregii populații.

Rolul modificării stilului de viață

Modificarea stilului de viață, denumită anterior terapie nonfarmacologică, are roluri importante atât la persoanele hipertensive, cât și la cele nehipertensive (vezi Tabelul 1). La persoanele hipertensive, modificările stilului de viață pot servi ca tratament inițial înainte de începerea terapiei medicamentoase și ca adjuvant la medicație la persoanele care urmează deja terapie medicamentoasă. La indivizii hipertensivi cu TA controlată de medicamente, aceste terapii pot facilita retragerea și retragerea medicamentelor la persoanele extrem de motivate, care realizează și susțin modificări ale stilului de viață. La nonhipertensivi, modificările stilului de viață au potențialul de a preveni hipertensiunea și, mai larg, de a reduce TA și, prin urmare, de a reduce riscul de complicații clinice legate de TA la populații întregi. Într-adevăr, chiar și o reducere aparent mică a TA, dacă se aplică unei populații întregi, ar putea avea un efect benefic enorm asupra evenimentelor cardiovasculare. De exemplu, o reducere de 3 mmHg a TA sistolică ar trebui să ducă la o reducere de 8% a mortalității prin accident vascular cerebral și la o reducere de 5% a mortalității prin boală coronariană (1).

Tabelul 1. Rolul terapiilor de modificare a stilului de viață la indivizii hipertensivi și nonhipertensivi

Următoarele secțiuni evidențiază efectele terapiilor specifice stilului de viață care reduc TA.

Creșterea activității fizice.

Un nivel crescut de activitate fizică poate reduce TA, independent de modificările concomitente ale greutății. O meta-analiză recentă a 27 de studii randomizate a documentat o reducere netă de 4 mmHg a TA sistolică la indivizii atribuiți unei intervenții de exerciții aerobe (2). Interesant este că amploarea schimbării TA a fost independentă de intensitatea exercițiului. În plus față de un efect benefic direct asupra TA, activitatea fizică crescută ar trebui să scadă TA, facilitând pierderea inițială în greutate și promovând menținerea pierderii în greutate, odată realizată. În ansamblu, aceste constatări susțin recomandarea chirurgului general al SUA ca persoanele să exercite 30 de minute sau mai mult în majoritatea zilelor săptămânale, dacă nu chiar în toate.

Reducerea aportului de sare (clorură de sodiu).

Un aport ridicat de sare (clorură de sodiu) afectează negativ TA. Dovezile includ rezultate din studii pe animale, studii epidemiologice și studii clinice. Studii recente au documentat că un aport redus de sodiu poate preveni hipertensiunea (TOHP2, faza 2 a testelor de prevenire a hipertensiunii) (3), poate facilita controlul hipertensiunii la persoanele în vârstă care iau medicamente (TONE, Trials of Non-Pharmacologic Interventions in the Vârstnici) (4) și pot preveni potențial evenimente cardiovasculare la persoanele supraponderale (5,6 ⇓). TOPH2 a documentat că reducerea de sodiu, singură sau combinată cu pierderea în greutate, poate reduce incidența hipertensiunii cu aproximativ 20%. În TONE, un aport redus de sare cu sau fără scădere în greutate a redus efectiv TA și necesitatea de medicamente antihipertensive la persoanele în vârstă. În ambele studii, intervențiile dietetice au redus aportul total de sodiu la aproximativ 100 mmol/zi. Astfel de date consolidează orientările actuale pentru a limita aportul de sare la 6 g/zi, echivalentul a 100 mmol de sodiu (2400 mg) pe zi.

Figura 1. Efectele consumului redus de sodiu într-o dietă tipică americană (de control) și a dietelor Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH): Principalele rezultate din studiul DASH-sodiu, adaptat cu permisiunea de la referința 7.

Rezultatele studiului DASH-Sodiu susțin recomandările actuale la nivel de populație pentru a reduce aportul de sare. Aceste date documentează, de asemenea, beneficiile consumului de dietă DASH (discutate mai jos) și reducerea aportului de sare. Pentru a reduce aportul de sare, consumatorii ar trebui să aleagă alimentele cu conținut scăzut de sare și să limiteze cantitatea de sare adăugată în alimente. Cu toate acestea, chiar și persoanelor motivate le este dificil să reducă aportul de sare din cauza cantității uriașe de sare adăugată de producătorii de alimente în timpul procesării alimentelor. Prin urmare, orice strategie semnificativă de reducere a aportului de sare trebuie să implice eforturile producătorilor de alimente care ar trebui să reducă cantitatea de sare adăugată în timpul preparării.

Menținerea unei greutăți corporale sănătoase.

Un corp consistent de dovezi din studiile observaționale și din studiile clinice indică faptul că greutatea este asociată pozitiv cu TA și hipertensiune. Importanța acestei relații este întărită de prevalența ridicată și în creștere a supraponderalității și a obezității în întreaga lume. Practic, fiecare studiu clinic care a examinat influența pierderii în greutate asupra TA a documentat că reducerea greutății scade TA (8). Interesant este faptul că reducerile BP au loc înainte (și fără) atingerea greutății corporale dorite. Într-un studiu care a agregat rezultatele în 11 studii de scădere în greutate, reducerile medii sistolice și diastolice ale TA au fost de 1,6/1,1 mmHg pe kilogram de pierdere în greutate (9). Studiile de intervenție la stilul de viață au realizat în mod uniform pierderea în greutate pe termen scurt. În mai multe cazuri, pierderea substanțială în greutate a fost, de asemenea, susținută peste 3 ani sau mai mult.

Moderarea consumului de alcool (printre cei care beau).

Relația dintre consumul ridicat de alcool (de obicei trei sau mai multe băuturi pe zi) și TA crescută a fost documentată în multe studii epidemiologice. Studiile au raportat, de asemenea, că reducerea consumului de alcool poate reduce TA la bărbații normotensivi și hipertensivi, care sunt băutori înrăiți. În studiul de prevenire și tratament al hipertensiunii arteriale, care a studiat consumatorii de alcool moderat până la greu, o reducere a consumului de alcool a scăzut TA într-o măsură mică, nesemnificativă (10). În ansamblu, dovezile disponibile susțin o recomandare de a limita consumul de alcool la cel mult două băuturi pe zi (bărbați) și o băutură pe zi (femei) în rândul celor care beau.

Creșterea aportului de potasiu.

Spre deosebire de relația directă a aportului de sare cu TA, nivelurile ridicate de potasiu sunt asociate cu TA scăzută. Deși datele observaționale au fost în mod rezonabil consistente, datele din studiile clinice individuale au fost mai puțin consistente și persuasive. Cu toate acestea, o meta-analiză a acestor studii a documentat că suplimentarea dietei cu BP scăzut de potasiu (11). În medie, o doză tipică de 60 până la 120 mmol/zi de potasiu suplimentar a redus TA sistolică și diastolică cu 4,4 și 2,5 mmHg la hipertensivi și cu 1,8 și 1,0 mmHg la normotensivi. Acest studiu a documentat, de asemenea, reduceri mai mari de TA din potasiu la negri comparativ cu albii și o reducere mai mare de TA din potasiu la niveluri mai ridicate de aport de sare. Deoarece un aport alimentar ridicat de potasiu poate fi obținut prin dietă mai degrabă decât prin pastile și deoarece potasiul derivat din alimente vine, de asemenea, cu o varietate de alți nutrienți, strategia preferată pentru creșterea aportului de potasiu este consumul de alimente bogate în potasiu, mai degrabă decât de suplimente.

Consumarea unei diete care pune accent pe fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și care este redusă în grăsimi și colesterol.

Anumite tipare dietetice au fost asociate cu TA scăzută. De exemplu, în studii observaționale și două studii clinice, dietele vegetariene au fost asociate cu TA mai mică. Nutrienții responsabili de efectele de reducere a TA ale acestor diete au rămas incerte. Atenția sa concentrat asupra macronutrienților (în special tipul și cantitatea de grăsime), micronutrienții (potasiu, magneziu și calciu) și fibre. Cu toate acestea, datele din studiile observaționale și din studiile la scară mică au fost extrem de inconsistente. Faza 1 a TOPH a testat efectele individuale ale acestor micronutrienți și factorii stilului de viață asupra TA (12). În acest studiu la scară largă, care a înrolat peste 2000 de persoane cu TA diastolică normală ridicată (80-89 mmHg), calciu și magneziu nu au avut un efect semnificativ asupra TA, în timp ce pierderea în greutate și reducerea sodiului au scăzut TA (Figura 2).

Figura 2. Efecte asupra TA la 6 luni din pierderea în greutate (Wt), reducerea sodiului (Na) și intervențiile de gestionare a stresului (SM) și suplimentarea pilulelor cu calciu (Ca), magneziu (Mg), potasiu (K) și ulei de pește (FO): Principalele rezultate din faza 1 a studiilor de prevenire a hipertensiunii arteriale (TOHP1), adaptate cu permisiunea de la referința 12.

Având în vedere aceste date nedumeritoare și incoerente, studiul DASH a fost un studiu de hrănire controlată conceput pentru a testa efectele modificării dietelor întregi asupra TA (13). Principalele rezultate sunt afișate în Figura 3. Cea mai eficientă dietă, denumită acum dieta DASH, pune accentul pe fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi; include cereale integrale, carne de pasăre, pește și nuci; și este redus în grăsimi, carne roșie, dulciuri și băuturi care conțin zahăr. Dieta este bogată în potasiu, magneziu și calciu. Dintre indivizii nehipertensivi, această dietă a redus TA sistolică și diastolică cu 3,5 și respectiv 2,1 mmHg. La hipertensivi, reducerile corespunzătoare ale TA au fost izbitoare, adică 11,4 și 5,5 mmHg. Similar cu meta-analiza potasiului, dieta DASH a redus TA într-o măsură mai mare la afro-americani decât la non-afro-americani.

Figura 3. Tensiunea arterială medie pe săptămână de hrănire într-o dietă tipică americană (dieta de control), o dietă bogată în fructe și legume și dieta DASH (bogată în fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și redusă în grăsimi saturate, grăsime totală și colesterol): Principalele rezultate ale studiului DASH, adaptate cu permisiunea de la referința 13.

Alți factori care ar putea influența TA.

Dovezi din studiile epidemiologice observaționale și din mai multe studii mici sugerează că suplimentarea unei diete cu acizi grași polinesaturați omega-3 (omega-3 PUFA, denumit în mod obișnuit „ulei de pește”) poate reduce TA. În două metaanalize, doze mari de omega-3 PUFA, de obicei 3 g sau mai mult de ulei de pește pe zi, au redus TA (14). Reduceri semnificative ale TA au fost evidente la persoanele hipertensive, dar nu și la persoanele nehipertensive. Cu toate acestea, doza mare de omega-3 PUFA cu efectele sale secundare asociate exclude recomandările pentru utilizarea sa de rutină ca mijloc de scădere a TA.

Efectele acizilor grași mononesaturați asupra TA au primit o atenție redusă. Într-un studiu recent, o dietă bogată în acizi grași mononsaturați a scăzut TA sistolică și diastolică cu 8 și respectiv 6 mmHg (15). Având în vedere aceste rezultate, precum și interesul enorm pentru dietele în stil „mediteranean” care sunt asociate cu un risc redus de boli cardiovasculare, se justifică cercetări suplimentare cu privire la efectele TA ale acizilor grași mononesaturați.

Studiile epidemiologice susțin puternic ipoteza că aportul crescut de proteine ​​poate reduce TA (16). Această relație inversă a fost documentată la mai multe populații, inclusiv fermieri japonezi din mediul rural, bărbați japonezi-americani din Hawaii, bărbați americani în două studii de cohortă, bărbați și femei britanici, bărbați și femei chinezi și copii americani. Sursa de proteine, animal față de nonanimal, poate avea, de asemenea, un efect diferențial asupra TA. Până în prezent, doar studiile mici, cu puteri reduse, au testat efectul proteinelor, cantității sau tipului asupra TA.

Discuţie

Factorii alimentari multipli influențează TA. Efectele fiecărui factor sunt de obicei modeste, în special la normotensivi, dar efectele combinate pot fi substanțiale. Prin urmare, recomandările clinice și de sănătate publică ar trebui să rămână polifacetice. O temă asociată este că este extrem de puțin probabil să se găsească un „nutrient magic”. Chiar și reducerile impresionante raportate în studiul DASH sunt cel mai bine interpretate ca un efect combinat de mai mulți factori dietetici, mai degrabă decât efectele unui singur factor.

Persoanele hipertensive, persoanele în vârstă și negrii sunt grupuri care sunt deosebit de sensibile la efectele dietei asupra TA. Eficacitatea mai mare a modificării stilului de viață la hipertensivi în comparație cu nonhipertensivele este o constatare omniprezentă. În studiul privind alimentarea cu sodiu DASH, persoanele cu vârsta> 45 de ani au obținut reduceri semnificativ mai mari ale TA din dieta DASH cu aport redus de sare decât persoanele mai tinere (17). Studiul TONE, care a înscris persoanele cu vârsta cuprinsă între 60 și 80 de ani, cu TA crescută tratată cu medicamente, a documentat că persoanele în vârstă pot realiza și susține reduceri ale sodiului și greutății și că aceste stiluri de viață modifică TA scăzută și nevoia de medicamente antihipertensive (4). ). De asemenea, dovezile din studiile clinice au documentat că un aport redus de sare, un aport crescut de potasiu și dieta DASH sunt deosebit de eficiente la negri (7,11,13 ⇓ (). Având în vedere povara substanțială a bolilor vasculare la hipertensivi, persoanele în vârstă și negrii, eforturile vizate de sănătate publică care promovează modificările stilului de viață la aceste populații sunt justificate și, dacă sunt puse în aplicare în mod adecvat, ar trebui să fie deosebit de eficiente.

rezumat

Factorii alimentari multipli influențează TA. Deși fiecare factor are de obicei un efect modest, efectele combinate pot fi substanțiale. Din perspectiva sănătății publice, chiar și o mică reducere a TA ar trebui să aibă un efect extraordinar și benefic asupra apariției hipertensiunii și a complicațiilor sale. Având în vedere epidemia actuală de boli legate de TA și efectele dovedite ale modificărilor stilului de viață asupra TA, provocarea actuală pentru furnizorii de servicii medicale, cercetători și oficiali publici este de a dezvolta și implementa strategii clinice și de sănătate publică eficiente care să realizeze și să mențină sănătos modificarea stilului de viață.