Yannis Dionyssiotis 1, * , Aris Papachristos 2 , Konstantina Petropoulou 3 , 4. Jannis Papathanasiou , 5. Panayiotis Papagelopoulos 5

modificări

Informații despre articol


Identificatori și paginare:

Istoricul articolelor:

licență de acces deschis: Acesta este un articol de acces liber licențiat în condițiile licenței publice internaționale Creative Commons Attribution-Non-Commercial 4.0 International License (CC BY-NC 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/ 4.0/legalcode), care permite utilizarea, distribuirea și reproducerea nelimitată, necomercială, pe orice suport, cu condiția ca lucrarea să fie citată în mod corespunzător.

Abstract

Bolile neurologice și neurochirurgicale duc la complicații care produc malnutriție, crescând patologia și mortalitatea. Pentru a evita complicațiile din cauza malnutriției sau pentru a depăși deficiențele în suplimentele nutritive sunt adesea utilizate pentru acești subiecți. Mecanismele fiziopatologice ale malnutriției, metodele de evaluare nutrițională și sprijinul suplimentar sunt revizuite în această lucrare pe baza ipotezei că pacienții trebuie să primească o nutriție adecvată pentru a promova recuperarea optimă, plasând nutriția ca tratament de primă linie și nu ca gândire ulterioară în reabilitare.

INTRODUCERE

Problemele nutriționale sunt o problemă importantă a reabilitării la toți subiecții cu dizabilități, în special la pacienții neurologici și neurochirurgici. Diagnosticul frecvent al pacienților internați la o unitate de terapie intensivă neuro (NICU) include leziuni cerebrale traumatice, accident vascular cerebral, tumori cerebrale, leziuni ale măduvei spinării, boli degenerative (scleroză multiplă, scleroză laterală amiotrofică, Alzheimer, Parkinson) sau o tulburare de mobilitate (miastenia gravis, Sindrom Guillain-Barre) [1, 2].

Disfagia este o complicație importantă în multe afecțiuni cu handicap, întâlnite la până la 67% dintre pacienții cu AVC [7]. În timpul spitalizării, aportul adecvat de nutrienți este interceptat de mulți factori și poate fi cauzat de anorexie, sațietate timpurie, disgeuzie, probleme de miros, imobilitate, depresie și tulburări de deglutiție, adică disfagie sau aspirație silențioasă, (cauzată de o vestă de stabilizare a coloanei cervicale precum tipul Halo sau alte dispozitive restrictive, adică un tub de traheotomie și leziuni sau paralizii nervoase și necesită sprijin parenteral sau enteral, cât mai curând posibil pentru a preveni ulcerele de presiune).

Această lucrare prezintă metode de evaluare nutrițională și descrie mecanismele fiziopatologice ale malnutriției și suportul nutrițional care poate fi utilizat la subiecții neurologici și neurochirurgici.

O EVALUARE NUTRITIONALĂ COMPLETĂ A UNUI SUBIECT NEURO-DISABIL

Ecuații pentru calcularea nevoilor metabolice

Două versiuni ale ecuației Penn State au fost validate [12, 13]. Ecuația standard a fost utilizată la toți pacienții subponderali și la toți pacienții obezi cu vârsta sub 60 de ani. Cu toate acestea, sa constatat că ecuația standard este inexactă la pacienții cu vârsta de 60 de ani sau peste cu un indice de masă corporală de 30 kg/m2 sau mai mare [12]. Astfel, a fost dezvoltată și validată o ecuație modificată [13].

Ecuație standard: RMR (kcal/d) = Mifflin x 0,96 + Tmax x 167 + Ve x 31 - 6212 [20], Ecuație modificată: RMR (kcal/d) = Mifflin x 0,71+ Tmax x 85 + Ve x 64 - 3085 [21], unde Mifflin este ecuația Mifflin-St Jeor calculată din greutatea corporală reală, înălțimea, vârsta și sexul [8]; Tmax este temperatura maximă a corpului în grade Celsius; și Ve este expirată ventilația minută în L/min înregistrată de la ventilatorul mecanic în momentul măsurării calorimetrice indirecte. Ecuația Faisy este structurată similar cu ecuația Penn State, dar folosește greutatea și înălțimea corpului în loc de Mifflin pentru a ține cont de dimensiunea și compoziția corpului, precum și de temperatura curentă a corpului în loc de temperatura corporală maximă [11]: RMR (kcal/d): Wt x 8 + Ht x 14 + Ve x 32 + Temp x 94 - 4834 [22].

Antropometrie

Datele antropometrice, cum ar fi indicele de masă corporală (IMC), greutatea corporală ideală (IBW), grosimea pliului pielii tricepsului și circumferința brațului mijlociu, care sunt instrumente comune pentru evaluarea nutriției, pot să nu fie valabile pentru subiecții cu dizabilități [3]. În populația cu leziuni ale măduvei spinării cronice (SCI), valorile IMC nu au fost semnificative vs. comenzi [23]. Cu toate acestea, alții au demonstrat utilitatea IMC ca indicator al obezității [24], ceea ce pune valorile tăiate ale IMC în următoarea întrebare: se aplică punctele de reducere pentru subponderale, normale, supraponderale și obeze utilizate în populațiile cu dizabilități? la subiecți cu dizabilități? [25 - 27]. Cu toate acestea, IMC la pacienții cu scleroză multiplă (SM) a fost găsit semnificativ mai mic comparativ cu controalele comparabile cu vârsta [28]. Dintre copiii cu paralizie cerebrală, s-a constatat că grosimea tricepsului, a coapsei mijlocii și a gambei a părții afectate a fost mai mare decât a celor din partea afectată [29]. La copiii cu dizabilități tehnicile de măsurare a pliurilor pielii sunt bine stabilite și standardizate și sunt disponibile ecuații pentru calcularea grăsimii corporale din grosimea pliului pielii, deși sunt dezactivate în această populație; în consecință, utilizarea grosimii pliului pielii trebuie utilizată cu discreție în evaluarea copiilor cu CP, care au tendința de a pierde mușchii [30 - 33].

Măsurători biochimice

Proteinele specifice și alți markeri biochimici sunt indicatori utilizați pentru evaluarea stării nutriționale. Cele mai importante sunt albumina, transferrina, pre-albumina și măsurătorile fizice ale azotului și creatininei/indicele de înălțime. Acestea sunt analizate pe larg într-o publicație anterioară. Pre-albumina pare cea mai apreciată dintre ele [34].

Disfagie și alte probleme în timpul mesei

Poate fi necesară asistență în timpul meselor dacă subiecții nu sunt în măsură să se hrănească singuri, dar folosind echipamente adaptive pot deveni mai independenți [3]. Bolile neurologice pot provoca probleme senzoriale în gură sau în gât ducând la disfagie. Unele tulburări neurologice pot provoca slăbirea anumitor mușchi sau grupe musculare, făcând alimentele blocate în gât, în timp ce altele conduc la reducerea închiderii laringiene, astfel încât poate rezulta o aspirație (silențioasă). Coordonarea procesului de înghițire poate fi afectată de anumite tulburări neurologice care afectează negativ secvența motorie a deglutiției.

Depistarea dificultăților de înghițire este o parte esențială a evaluării clinice a unui pacient acut. Siguranța înghițirii trebuie evaluată cât mai curând posibil după internare de către personal instruit (adică medic, logoped). De obicei, se administrează volume mici de apă și se face o apreciere cu privire la faptul dacă pacientul tușește, dacă are o schimbare a calității vocii, a modelelor respiratorii, a acumulării de lichid în cavitatea bucală sau a scurgerilor din gură. Observație clinică și evaluare detaliată a deglutiției (incluzând comportamentul, funcția și cunoașterea, în ceea ce privește înghițirea și evaluarea cu o gamă mai largă de alimente și fluide cu consistență și consistență variate) [39].

Videofluoroscopia (VF) este evaluarea standard „aur” pentru detectarea aspirației și a fiziopatologiei sale de bază. Este singura tehnică care poate evalua eficacitatea intervențiilor terapeutice, cum ar fi tehnicile posturale și modificările dietetice. Cu toate acestea, are unele limitări că pacienții trebuie să poată să se ridice și să urmeze instrucțiuni detaliate și că este necesar personal special instruit [39]. Tehnica sofisticată de evaluare endoscopică fibrooptică a deglutiției (FEES) poate fi utilizată pentru diagnosticul de aspirație. Implică inserarea trans-nazală a unui nasendoscop fibreoptic la nivelul orofaringelui/hipofaringelui pentru a evalua fiziologia laringofaringiană, gestionarea secrețiilor și capacitatea de a înghiți alimente și lichide [40]. O serie de studii au raportat că FEES este un instrument valid pentru detectarea aspirației, a penetrării și a reziduurilor faringiene în comparație cu videofluoroscopia [41 - 45]. Taxele nu sunt asociate cu expunerea la radiații, pot fi efectuate la pat, repetate ori de câte ori este necesar, cu toate acestea, necesită ca pacientul să fie conform și să poată urma instrucțiunile [39].

Subiecții cu handicap necesită un screening inițial în timpul internării pentru a detecta pacienții precoce subnutriți care prezintă un risc crescut de a dezvolta malnutriție. Recent, Inspectoratul olandez de îngrijire a sănătății (HCI) a definit sub nutriție o problemă principală de îngrijire în centrele de reabilitare. Până în prezent, instrumentele de screening pentru a detecta starea nutrițională a pacientului au fost dezvoltate în multe situații de asistență medicală, dar nu și în reabilitare. Chestionarul scurt de evaluare nutrițională (SNAQ) este instrumentul de screening recomandat conform HCI pentru screeningul nutrițional în centrele de reabilitare [46 - 48]. 1 ).

Chestionarul scurt de evaluare nutrițională (SNAQ). Pentru a obține o perspectivă asupra stării nutriționale a pacienților spitalizați, este dezvoltat un instrument de screening ușor de utilizat. Publicat cu permisiunea de la: http://www.fightmalnutrition.eu/fight-malnutrition/ screening-tools /

Monitorizarea

Problemele nutriționale sunt responsabilitatea profesioniștilor din domeniul sănătății cu reabilitare, cu abilități și instruire relevante. Indicațiile, traseul, riscurile, beneficiile și obiectivele sprijinului nutrițional la intervale regulate, timpul dintre recenzii în funcție de pacient, stabilirea îngrijirii și durata asistenței nutriționale necesită o instruire extinsă și specializată. Mai multe informații sunt incluse în Ghidul clinic NICE 32 februarie 2006 Suport nutrițional la adulți: Suport nutrițional oral, hrănirea tubului enteral și nutriție parenterală [49], iar întregul ghid poate fi descărcat de pe: http://www.nice.org.uk /nicemedia/live/10978/29979/29979.pdf)

FIZIOPATOLOGIA MALNUTRITIEI

Mecanismele fiziopatologice ale malnutriției în dizabilitățile neurologice și neurochirurgicale sunt multifactoriale [50 - 57]. Modificările metabolice în faza acută a leziunii sunt prezentate în Fig. (2). Catabolismul este crescut și mai mult prin coexistența leziunilor din alte sisteme, cum ar fi traumatisme multiple de organe, leziuni ale țesuturilor moi, leziuni ale creierului, leziuni ale măduvei spinării, leziuni maxilo-faciale, fracturi etc.

În timpul îmbătrânirii cu handicap, se adaugă alte complicații în contextul fiziopatologic al „subiecților cu dizabilități subnutriți”: pneumonia, aspirația, ulcerele cutanate și intestinul neurogen sunt complicații frecvente ale subiecților cu dizabilități. Trebuie să se țină seama de riscul crescut de boli cardiovasculare și boli cardiopulmonare din cauza aportului extins de grăsimi și a activităților de limitare. Deficitul de vitamina D datorat unei combinații de aport alimentar scăzut de vitamina D și evitarea expunerii la soare din cauza depresiei sau a sensibilității la medicamente, adică dantrolen [58]. Aportul scăzut de vitamina D, care este furnizat de alimente fie în vitamina D2 (ergocalciferol, ergosterol activat), găsit în drojdie, fie vitamina D3 (colecalciferol), găsit la pești, poate fi ocolit prin suplimente [59]. Excreția excesivă de potasiu și hiponatremie anormală; hipercalcemia, datorată imobilizării, în special la bărbații tineri și hipercalciuria a depășit intervalul normal în 4 săptămâni, cu valori mai mari la 16 săptămâni, care pot persista mult timp. Hipercalcemia apare cu anorexie, crampe abdominale, greață, vărsături, constipație, polidipsie, poliurie, deshidratare și nu a răspuns la diete care restricționează aportul de calciu și care trebuie tratate cu medicamente, hidratare și mobilizare [60].

SPRIJINUL NUTRITIONAL

Subiecții neurologici sau neurochirurgici sunt frecvent fie în comă în faza incipientă a leziunii, fie au capacitatea de înghițire afectată. Din acest motiv, este necesară hrana parenterală (PN) sau hrănirea tubului enteral [61, 62]. Un pacient cu unități de terapie intensivă grav bolnavă (UCI) poate fi un candidat adecvat pentru PN în anumite circumstanțe: (1) bine hrănit înainte de internare, dar după 7 zile de spitalizare, EN nu a fost fezabil sau obiectivul țintă calorii nu au fost îndeplinită în mod consecvent numai de EN, (2) la internare, pacientul este subnutrit și EN nu este fezabil. Este planificată o procedură chirurgicală majoră, evaluarea preoperatorie indică faptul că EN nu este fezabilă în perioada perioperatorie, iar pacientul este subnutrit. La pacienții cu terapie intensivă, utilizarea PN a fost asociată cu rate crescute de mortalitate și cu alte câteva complicații, inclusiv atrofia mucoasei intestinale, supraalimentarea, hiperglicemia și un risc crescut de complicații infecțioase [63, 64].

Nutriția enterală este recomandată pacienților care sunt tubulați, care nu pot înghiți sau care primesc o dietă adecvată pe cale orală cu funcție intestinală adecvată și pot fi clasificați în nutriție enterală continuă, care este o cale credibilă de intervenție nutrițională, care necesită întreținerea pompei (Fig. 3) și Tabel 1 care este faza inițială de hrănire enterală sau injecție unică (bolus) efectuată de gravitație sau seringă, aplicată de obicei la pacienții cu reabilitare stabili [3].

Pompa de alimentare enterală de tip COMPAT. Sistemul este relativ simplu, ușor, ușor de utilizat pentru gestionarea tuturor tipurilor de hrănire enterală. Aveți o alarmă sonoră și vizuală care vă avertizează atunci când fiecare dintre următoarele condiții: alimentarea recipientului gol, baterie descărcată, schimbarea dozei sau existența unui flux liber din sistem (deșeuri). Memoria pompei păstrează viteza de perfuzare, volumul livrat, limita de doză chiar și după oprire. Este proiectat pentru a oferi o dozare de precizie. Figura adaptată din Dionyssiotis Y. 3 cu permisiunea

Avantajele nutriției timpurii EN la pacienții neurologici și neurochirurgici.

Nutriție enterală timpurie Avantaje dezavantaje
Reduce catabolismul Reziduuri gastrice ridicate
Reduce complicațiile Colonizarea bacteriană a stomacului
Reduce durata șederii Risc crescut de pneumonie prin aspirație

Plasarea unui tub de gastrostomie endoscopică percutanată (PEG) ar trebui luată în considerare la pacienții care continuă să necesite hrănire enterală peste 4 săptămâni [70, 71]. Avantajele unui PEG în comparație cu un tub de hrănire nazogastric sunt duble: nu interferează cu mecanismul de înghițire, mai ales atunci când hrănirea orală este inițiată în timpul recuperării neurologice și poate fi invizibilă sub haine. Cu toate acestea, riscul de aspirație nu este eliminat prin plasarea PEG [72].

Deficiențele de zinc și vitamina C au fost asociate cu o vindecare slabă a rănilor. Deficiențele de vitamina C duc la deteriorarea vindecării, datorită rolului vitaminei C în sinteza colagenului și proliferarea fibroblastelor, scăderea angiogenezei și creșterea fragilității capilare [73]. Printre mai mulți micronutrienți, se știe că zincul este implicat în integritatea structurală a colagenului, iar un deficit de zinc determină o afectare semnificativă a vindecării rănilor. Zincul este adesea prescris pentru ameliorarea ulcerelor de stres [73, 74]. Mai mult, având în vedere că deficiențele subclinice sunt dificil de arătat, aportul dietetic minim recomandat este propus la 60 mg [75].