Jubbin Jagan Jacob

Departamentul de endocrinologie, Colegiul și Spitalul de Medicină Creștină, Vellore, Tamil Nadu, India

Charles Stephen

1 Departamentul de Biochimie, Colegiul și Spitalul Medical Medical, Vellore, Tamil Nadu, India

Thomas V. Paul

Departamentul de endocrinologie, Colegiul și Spitalul de Medicină Creștină, Vellore, Tamil Nadu, India

Nihal Thomas

Departamentul de endocrinologie, Colegiul și Spitalul de Medicină Creștină, Vellore, Tamil Nadu, India

Regi Oommen

2 Departamentul de Medicină Nucleară, Colegiul și Spitalul de Medicină Creștină, Vellore, Tamil Nadu, India

Mandalam S. Seshadri

Departamentul de endocrinologie, Colegiul și Spitalul de Medicină Creștină, Vellore, Tamil Nadu, India

Abstract

Fundal:

Incidența crescută a bolii tiroidiene autoimune cu creșterea aportului alimentar de iod a fost demonstrată atât epidemiologic, cât și experimental. Hipotiroidismul care apare în primul an după terapia cu iod radioactiv este probabil legat de efectele distructive ale radiațiilor și de autoimunitatea subiacentă.

Obiectiv:

Pentru a studia rezultatele la sfârșitul celor șase luni după doza fixă ​​I, terapia 131 pentru boala Graves urmată de o dietă cu restricție de iod pentru o perioadă de șase luni.

Materiale și metode:

Pacienții adulți consecutivi cu boală Graves planificată pentru terapia cu I 131 au fost randomizați fie pentru a primi instrucțiuni cu privire la restricția dietetică de iod, fie pentru a nu primi sfaturi înainte de administrarea dozei fixe (5mCi) I 131. Funcțiile tiroidiene și indicii urinari de iod au fost evaluați la 3 și 6 luni ulterior.

Rezultate:

Patruzeci și șapte de pacienți (13M și 34F) au fost evaluați, 2 au fost excluși, 45 au fost randomizați (cazurile 24 și controalele 21) și 39 de pacienți au finalizat studiul. Datele inițiale au fost comparabile. Concentrația mediană de iod urinar a fost de 115 și 273 μg/gm creat (p = 0,00) printre cazuri și respectiv martori. Rezultatele din a treia lună au fost după cum urmează (cazuri și controale); Eutiroid (10 și 6: P = 0,24), hipotiroidian (3 și 5: P = 0,38) și hipertiroidian (7 și 8: P = 0,64). Rezultatele la sfârșitul celor șase luni au fost următoarele (cazuri și controale); Eutiroid (10 și 5: P = 0,12), hipotiroidian (3 și 5: P = 0,38) și hipertiroidian (7 și 9: P = 0,43). Dintre pacienții hipotiroidieni, 5 (cazuri 1 și controale 4: P = 0,13) au necesitat înlocuirea tiroxinei.

Concluzii:

Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în rezultatul pacienților cu restricție dietetică de iod după terapia I 131 pentru boala Graves.

I NTRODUCERE

Radioactiv 131 Iod (RAI) este utilizat pe scară largă pentru tratarea hipertiroidiei bolii Graves. Tratamentul cu I 131 radioactiv este sigur și extrem de eficient, iar singura complicație semnificativă a acestei terapii este dezvoltarea hipotiroidismului permanent. [1] În plus față de hipotiroidismul permanent, hipotiroidismul tranzitor poate să apară la 2 până la 5 luni după terapia I 131 și apoi să se remită spontan în următoarele câteva luni. . Timpul mediu pentru dezvoltarea hipotiroidismului permanent este mai scurt la pacienții cu hipotiroidism tranzitoriu decât la pacienții care nu dezvoltă hipotiroidism tranzitoriu. [4]

Hipotiroidismul care apare în primul an după terapia cu iod radioactiv este probabil legat de efectele distructive ale radiațiilor, în timp ce apariția ulterioară a hipotiroidismului se datorează unei combinații de leziuni la radiații și autoimunitate subiacentă și continuă. [5] Hipotiroidismul ar apărea probabil la toți pacienții dacă ar trăi suficient de mult timp. [6,7] Dezvoltarea hipotiroidismului tranzitor cu recuperarea funcției tiroidiene a fost legată de unii de autoimunitatea continuă. Prezența durabilă a anticorpului stimulator tiroidian la pacienții cu hipotiroidism tranzitoriu poate juca un rol în recuperarea funcției tiroidiene la acest grup de pacienți. [4]

Dintre diferitele grupuri de populație, studiile epidemiologice au arătat o incidență crescândă a autoimunității tiroidiene cu creșterea conținutului de iod. [8,9,10] Studiile clinice au sugerat, de asemenea, o relație a aportului crescut de iod în boala tiroidiană autoimună. [11,12,13] efectul a fost însă observat doar la indivizii susceptibili genetic. [14] Au fost sugerate multe mecanisme pentru a explica asocierea aportului de iod și a bolii tiroidiene autoimune. Acestea includ deteriorarea prin generarea de radicali liberi, vătămarea directă a tirocitelor și inhibarea farmacologică a pompei de iod. Cel mai important mecanism este probabil promovarea autoimunității tiroidei prin conținutul crescut de iod al tiroglobulinei. [15]

În acest studiu, analizăm rolul iodului alimentar în dezvoltarea hipotiroidismului tranzitor și permanent la pacienții cu boală Graves tratați cu iod radioactiv pe o perioadă de șase luni. Scopul studiului a fost de a compara incidența hipotiroidismului permanent și tranzitoriu după iod radioactiv cu doză fixă ​​în rândul pacienților randomizați la restricție dietetică de iod și a celor aflați pe o dietă normală cu iod.

MATERIALE ȘI METODE

Recrutarea cohortei de studiu a fost făcută de la secția ambulatorie de endocrinologie a unui spital de predare afiliat la universitate. Propunerea de cercetare a fost informată Comitetului de revizuire instituțională și a fost ratificată de comitet înainte de începerea studiului. Toți pacienții adulți (≥18 ani) care prezentau boală tiroidiană autoimună și tirotoxicoză care erau dispuși să fie supuși unui tratament radioactiv I 131 pentru tirotoxicoză au fost evaluați pentru includerea în studiu. Femeile din grupa de vârstă reproductivă care planificau concepția în următoarele 12 luni, pacienții cu decompensare cardiacă, pacienții cu oftalmopatie activă a lui Graves (indice de activitate peste 4) și cei prescriși medicamente care conțin iod au fost excluși din studiu.

După explicarea procedurii de studiu, pacienților li s-au furnizat formulare de consimțământ informat în limba engleză. Randomizarea s-a făcut prin „tehnica randomizării blocurilor” luând blocuri de câte patru pacienți fiecare. Toți pacienții au efectuat investigații inițiale, incluzând hormonul seric de stimulare a tiroidei (TSH), nivelurile serice totale și libere de tiroxină (TT4 și FT4) și scanarea radioactivă a captării 131 I la 2h și 24h. Urina a fost colectată la momentul inițial pentru estimarea raportului de urină iod/creatinină. Toți pacienții studiați au suferit o ablație cu iod radioactiv în secția de medicină nucleară a spitalului nostru la o doză fixă ​​de 5 MCi (Millicurie). Pacienții au fost reevaluați de către medicul din secția de medicină nucleară în ceea ce privește eligibilitatea pentru ablația radioactivă.

După ablație, pacienții randomizați ca cazuri au primit instrucțiuni pentru minimizarea conținutului de iod din dietă. Următoarele puncte au fost subliniate în dietă.

Evitarea sării iodate și utilizarea sării cristaline neiodate disponibile la nivel local.

Evitarea amestecurilor de tuse și a altor medicamente fără prescripție medicală fără consultarea investigatorului.

Evitarea peștelui de mare și a gălbenușului de ou.

Evitarea ciocolatei și a produselor de panificație comerciale.

Evitarea conservelor din carne și produse vegetale.

Pacientul randomizat ca martori a primit sfaturi dietetice generale și a fost încurajat să utilizeze sare iodată.

Măsurătorile TSH serice au fost efectuate pe IMMULITE ® 2000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, Deerfield, IL, SUA), care este o analiză imunometrică chemiluminiscentă în fază solidă, cu două situri. Testul are o sensibilitate analitică de 0,04 μIU/L și un coeficient de variație (CV) de 4,6-12,5%. Serul Total T4 și Free T4 au fost, de asemenea, efectuate pe IMMULITE ® 2000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, Deerfield, IL, SUA). Testele au o sensibilitate analitică de 3,86 pmol/L și respectiv 3,86 pmol/L cu un CV de 5,6-11,7% pentru testul T4 total și un CV de 4,8-9,0% pentru testul T4 liber. Măsurătorile creatininei în urină pentru estimarea raportului iod/creatinină în urină s-au făcut cu ajutorul analizorului Hitachi 912 Auto (F. Hoffmann-La Roche AG, Basel.) Utilizând testul cinetic in vitro. Măsurătorile de iod în urină s-au făcut manual folosind reacția Sandell-Kolthoff.

Analiza statistică a fost efectuată utilizând pachetul statistic pentru științele sociale Ver 11.0. Pentru a determina semnificația statistică am folosit testul exact Fishers și Chi Square.

Pacienții au fost clasificați drept eutiroid la vizita -2 (trei luni după ablație) și vizita-3 (la șase luni după ablație) dacă nivelurile FT4 erau în intervalul normal pentru laborator. Normalizarea TSH nu a fost luată în considerare, deoarece pacienții pot necesita mai mult timp pentru recuperarea hipotiroidismului central. Pacienții au fost clasificați ca hipertiroidieni în vizita -2 (trei luni după ablație) și vizita-3 (șase luni după ablație) dacă nivelurile FT4 au fost peste intervalul normal pentru laborator. Dacă pacienții au primit medicamente anti tiroidiene la vizita-3 pentru simptome, atunci aceștia au fost considerați hipertiroidieni la șase luni. Pacienții au fost clasificați ca hipotiroidieni la vizita -2 (la trei luni după ablație) și la vizita-3 (la șase luni după ablație) dacă nivelurile FT4 au fost sub intervalul normal pentru laborator. În plus, pacienții cu niveluri normale de FT4 și niveluri crescute de TSH au fost considerați hipotiroidieni. Pacienții hipotiroidieni au fost în continuare clasificați ca hipotiroidism central, subclinic sau primar. Pacienții care necesită terapie de substituție la trei luni au fost clasificați ca având hipotiroidism primar la șase luni.

REZULTATE

Date de referință

Patruzeci și șapte de pacienți au fost evaluați pentru studiu, au existat 13 bărbați și 34 de femei. Vârsta medie a fost de 41 de ani și mediana de 40 de ani. Durata medie a simptomelor la prezentare a fost de peste 22 de luni, cu o durată medie a simptomelor la prezentare de 12 luni. Detalii despre înscrierea pacientului, randomizarea și finalizarea studiului sunt date în Figura 1. Compararea valorilor inițiale importante între cazuri și controale ale celor 39 de pacienți care au finalizat studiul sunt prezentate în Tabelul 1. Adecvarea restricției dietetice de iod între cazuri este ilustrată în Tabelul 2 .

dietetice

Detalii despre înscrierea la studiu, randomizare și finalizare

tabelul 1

masa 2

Raportul creatininei de iod urinar și excreția de iod urinar în cazuri și controale

Rezultat la pacienții din a treia și a șasea lună

Rezultatele testelor funcției tiroidiene pentru pacienții din a treia și a șasea lună de urmărire au fost clasificate în hipotiroidie, eutiroidă și hipertiroidie pe baza definițiilor date anterior. Detaliile sunt în Tabelul Tabelul 3 3 și și 4 4 .

Tabelul 3

Rezultatele pacienților la a treia lună

Tabelul 4

Rezultatele pacienților la a șasea lună

Detalii despre hipotiroidism observate în cazuri și controale

Un total de nouă pacienți au dezvoltat hipotiroidism. Un pacient a prezentat hipotiroidism tranzitor cu recuperarea funcției tiroidiene la a doua vizită. Dintre cei opt pacienți care au fost hipotiroidieni la șase luni, toți, cu excepția unuia, au fost hipotiroidieni și la vizita de trei luni. Detaliile sunt date în Tabelul 5. Figura 2 reprezintă pacienții cu hipotiroidism primar simptomatic care necesită înlocuirea levo-tiroxinei printre cazuri și controale în timpul perioadei de studiu.

Tabelul 5

Detalii despre pacienții care au dezvoltat hipotiroidism

Dezvoltarea hipotiroidismului primar care necesită levo-tiroxină în cazuri și controale

Corelația dintre valorile serice ale TSH la 6 luni și raporturile de urină iod/creatinină

Figura 3 prezintă corelația dintre cele mai mari valori ale TSH și excreția urinară medie de iod, estimată prin raportul iod/creatinină.

Corelația dintre cele mai mari valori TSH și excreția urinară medie de iod, estimată de raportul iod/creatinină (* Un pacient cu valoare TSH de 48 UI (outlier) a fost exclus din grafic)

D ISCUSIE

Scopul esențial în gestionarea tirotoxicozei bolii Grave este reducerea hiper secreției de hormon tiroidian. Una dintre cele trei forme de terapie disponibile, utilizarea iodului radioactiv este asociată cu dezvoltarea hipotiroidismului la o mare majoritate a pacienților. În acest studiu nu am putut găsi niciun beneficiu semnificativ al restricției de iod în dieta pacienților supuși terapiei cu iod radioactiv. Nu au existat diferențe în dezvoltarea hipotiroidismului la trei și șase luni după ablația I 131 sau în ratele generale de vindecare la pacienții cărora li s-a administrat restricție de iod comparativ cu martorii.

În studiu, aportul de iod subiect a fost restricționat în dietă în principal prin trecerea de la sare ambalată iodată la sare cristalină preparată local, neambalată. S-a subliniat evitarea altor surse dietetice de iod; cu toate acestea, aceste surse nu au fost importante la majoritatea pacienților. Adecvarea restricției dietetice s-a reflectat în măsurătorile ulterioare ale raportului creatininei iodate în urină (UIC). Raportul UIC are o corelație bună cu estimarea excreției de iod pe 24 de ore la adulți.

Hipotiroidism tranzitoriu

Ratele generale de vindecare

Principalele dezavantaje ale acestui studiu sunt, în primul rând, lipsa de claritate a ceea ce constituie o doză adecvată de iod radioactiv în rândul pacienților indieni. Dozarea utilizată în acest studiu a dus la rate de vindecare mult mai mici decât se aștepta. În al doilea rând, urmărirea limitată de șase luni ar putea duce la pierderea pacienților cu hipotiroidism tranzitor care au recuperat funcțiile tiroidiene după șase luni. Un eșantion mai mare de pacienți cărora li s-a administrat o doză mai mare de iod radioactiv, urmărit pentru o perioadă de un an, ar fi putut fi mai adecvat.

În concluzie, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în dezvoltarea hipotiroidismului primar evident în urma terapiei cu iod radioactiv pentru boala Graves cu restricție dietetică de iod. Deși s-a observat o tendință de ratare mai bună a vindecării la 6 luni cu restricția dietetică de iod, diferența nu a fost semnificativă statistic.

CONFIRMARE

Doamna. Banu pentru ajutor în recrutarea pacienților și introducerea datelor.