Abstract

În ciuda faptului că nenumărați pacienți suferă de probleme anale, tinde să existe o lipsă de înțelegere a asistenței medicale anale. Din păcate, acest lucru duce la diagnostice și tratamente incorecte. Atunci când se tratează un pacient cu o plângere anală, obiectivele principale sunt mai întâi să diagnosticheze corect etiologia simptomelor, apoi să ofere o strategie de tratament eficientă și adecvată.

Primul pas în acest proces este de a face o istorie exactă și examinarea fizică. Întrebările specifice includ detalii despre obiceiurile intestinale, igiena anală și suplimentarea cu fibre. Componentele specifice ale examinării fizice includ un examen anal extern, un examen rectal digital și, dacă este cazul, anoscopie.

Diagnosticul obișnuit include pruritul ani, fisuri anale, hemoroizi, abces anal sau fistulă, incontinență fecală și etichete anale ale pielii. Cu toate acestea, fiecare problemă se prezintă diferit și necesită o abordare diferită pentru management. Este extrem de important să se ajungă la diagnosticul corect. Erorile frecvente includ un diagnostic inexact al hemoroizilor atunci când este prezentă o altă patologie și tratamentul ulterior cu un produs steroid, care dăunează zonei anale.

Majoritatea acestor probleme pot fi evitate prin îmbunătățirea obiceiurilor intestinale. Aportul adecvat de fibre cu 30 g până la 40 g zilnic este important din mai multe motive, inclusiv îmbunătățirea calității scaunului și prevenirea bolilor colorectale și anale.

În acest raport special, oferim o prezentare generală a problemelor anale întâlnite frecvent, prezentarea acestora, opțiunile inițiale de tratament și recomandări pentru trimiterea către specialiști.

INTRODUCERE

În ciuda faptului că nenumărați pacienți suferă de probleme anale, tinde să existe o lipsă de înțelegere a asistenței medicale anale. Din păcate, acest lucru duce la diagnostice și tratamente incorecte. Această problemă este agravată de stigmatul asociat cu suferința de probleme anale, care descurajează pacienții să caute ajutor și să primească îngrijirea adecvată.

Cele elementare

Când tratați un pacient cu o plângere anală, obiectivele principale sunt să

diagnosticați corect etiologia simptomelor

oferă o strategie de tratament eficientă și adecvată

confirmați cu o programare ulterioară că problema a fost rezolvată sau este sub control. Dacă simptomele nu s-au îmbunătățit, poate fi necesară o evaluare suplimentară.

Plângerea principală și istoricul bolii prezente sunt primele piese ale puzzle-ului care trebuie puse împreună pentru a ajunge la diagnosticul corect. Obținerea de informații specifice de la pacient este imperativă. De exemplu, o plângere principală și istoricul bolilor prezente ale „hemoroizilor” nu sunt suficiente și deseori sunt contraproductive.

Istorie

Descoperirea principalelor simptome ale pacientului este esențială: durerea, sângerarea, mâncărimea, prolapsul tisular, țesutul excesiv și drenajul sunt unele dintre cele mai frecvente simptome ale bolii anale subiacente. Investigarea detaliilor simptomelor pacientului este importantă deoarece „hemoroizii” comprimă mai puțin de jumătate din bolile care cauzează aceste simptome anale. De exemplu, deși există multe probleme care pot duce la dureri anale, una dintre cele mai frecvente este o fisură anală, care este frecvent diagnosticată greșit ca boală hemoroidală.

Întrebări importante despre istorie:

Cât de des aveți o mișcare intestinală?

Care este calitatea și consistența mișcării intestinului (de exemplu, tare, moale, apoasă)?

Cât stai pe toaletă?

Citiți sau jucați jocuri pe telefon în timp ce aveți o mișcare intestinală?

Aveți dureri anale/sângerări/incontinență la scaun sau gaze?

Cum curățați zona? Folosiți șervețele sau unguente?

Luați în prezent un supliment de fibre? Dacă da, ce tip și cât?

SĂNĂTATE ANALĂ EXAMENARE FIZICĂ

Examenul fizic cuprinde trei componente:

Examinare vizuală externă

Este importantă o inspecție vizuală amănunțită. Acest lucru necesită retragerea manuală a feselor înconjurătoare cu ambele mâini înmănușate pentru a expune pielea peri-anală.

Căutați semne de iritație acută sau cronică a pielii, dermatită de contact, deschiderea punctiformă a fistulei externe, eritem și zona dureroasă ridicată (abces) sau hemoroizi externi trombozați cu sau fără ulcerații cutanate suprapuse.

Fiți la curent cu diferența dintre o etichetă de piele anală, un hemoroid extern și o etichetă de piele sentinelă adiacentă unei fisuri care s-ar putea să nu fie evidentă.

Evaluarea fisurii anale poate fi dificilă, deoarece pacientul are, de obicei, hipertonie anală (spasm anal). Este posibil să aveți nevoie de un asistent care să vă ajute să retrageți complet pielea peri-anală și să eliminați canalul anal pentru o examinare vizuală completă. Dacă găsiți o fisură anală, NU continuați examinarea rectală digitală sau anoscopia în acest moment; examenul digital și anoscopia sunt examinări extrem de dureroase pentru pacientul cu fisură anală. Ar trebui să efectuați o examinare digitală și o anoscopie după ce simptomele pacientului s-au rezolvat (de obicei, șase până la opt săptămâni mai târziu, cu un tratament adecvat).

Canal anal digital și examinare rectală inferioară

Deși este inconfortabil, majoritatea pacienților fără fisură activă, abces sau hemoroizi externi trombozați sunt capabili să tolereze această examinare.

Dacă un pacient raportează prea multă durere pentru a încerca sau tolera examinarea și patologia externă nu este văzută (cu excepția etichetelor cutanate), apoi reexaminați zona externă și apăsați ușor cu degetul sau un tampon de bumbac pentru a exercita presiune asupra tuturor țesuturilor moi circumferențial în jurul zona anală pentru a verifica o zonă cu sensibilitate maximă. Dacă se găsește o astfel de zonă, ocazional doar examinarea externă mai amănunțită relevă sursa, cum ar fi o fisură sau un abces mai profund.

Anoscopie

NU efectuați anoscopie dacă există oricare dintre următoarele:

Pacientul prezintă o fisură anală a liniei medii (anterioară sau posterioară).

Pacientul are dureri anale în timpul examinării digitale sau nu poate tolera o examinare digitală.

Este prezentă o „bilă” de marmură purpurie moale, care este fermă - este probabil un hemoroid extern trombozat.

Este prezentă o zonă roșie, fluctuantă, fragedă - este probabil un abces.

Punct cheie: Dacă se observă o masă la examinare externă sau anoscopie și există vreo problemă de patologie, cum ar fi malignitatea, zona ar trebui evaluată de un medic familiarizat cu bolile anusului și rectului pentru a determina în continuare dacă este indicată biopsia.

PROBLEME ANALE COMUNE

Boala anală benignă

Multe probleme pot fi clasificate ca hemoroizi de către publicul larg. Cu toate acestea, etiologiile și gestionarea pot varia, deci este important să se facă diferența între entități precum mâncărime anale (Tabelul 1), fisură anală (Figura 1, Tabelul 2), hemoroizi (Tabelul 3) și abcesul anal/fistula., Tabel 4). O altă problemă anală benignă pe care pacienții o pot atribui hemoroizilor este incontinența anală (Tabelul 5) .2-26

noțiuni

Lacrimarea și vindecarea repetată a unei fisuri anale pot duce la o etichetă santinelă (1a, stânga). O fisură anală (1b, dreapta) poate fi văzută în linia mediană posterioară cu retragere în sus. Fotografii oferite de Daniel Popowich, MD, FACS, FASCRS.

Hemoroid extern trombozat.1

tabelul 1

Mâncărime anală (prurit ani)

Împachetați corect scaunul cu fibre adecvate pentru a lega orice iritant biliar sau alte alimente sau iritante legate de digestiv de zona anală (Tabelul 8).

Curățați numai cu apă; curățarea excesivă este descurajată.

Șervețelele anale sau intime vor induce sau exacerba mâncărimea anală. Substanțele chimice găsite în aceste produse sunt iritante pentru pielea perianală sensibilă.2–5

Uscați zona fără a șterge sau freca. Uscați-l, uscați-l la aer sau folosiți un uscător cu căldură mică/medie, dacă este necesar.

Aplicați unguente de protecție a pielii pe pielea perianală uscată și curată (oxid de zinc 40%).

Evitați unguentele topice pe bază de petrol, deoarece pacienții pot dezvolta dermatită de contact cu utilizarea zilnică

Unguentul anestezic cu dibucaină poate reduce dorința de a zgâria pielea.

Oprește orice zgâriere.

Evitați îmbrăcămintea iritantă (evitați corzile G și căptușelile pentru chiloți; purtați lenjerie intimă din bumbac nevopsit).

NU prescrieți tratamente cu hemoroizi pe bază de steroizi. Acestea pot dăuna pacienților, în special cu utilizarea prelungită

Pot exista modificări vizibile ale pielii, dar dacă acestea nu se rezolvă în timp, pacientul poate avea nevoie de o biopsie pentru a exclude o altă patologie (de exemplu, boala Paget).

masa 2

Împachetați corect scaunul cu fibre adecvate pentru a minimiza constipația și diareea (Tabelul 8); atât mișcările frecvente ale intestinului, cât și mișcările intestinale dure pot duce la o fisură anală.8

Utilizarea temporară a laxativelor, cum ar fi Miralax zilnic sau senna. Doza de Miralax poate fi titrată în sus sau în jos pentru a obține rezultatele dorite. Pe măsură ce suplimentarea cu fibre a pacientului crește, nevoia de Miralax va scădea. Notă: EVITAți docusatul (Colace) și alte balsamuri pentru scaune, deoarece acești agenți sunt de obicei ineficienți.

Utilizarea cronică a laxativelor trebuie evitată deoarece poate duce la agravarea funcției colonice și a constipației.

Unguentul Diltiazem 2% trebuie pus pe mușchiul anal de 3 ori pe zi - continuați timp de cel puțin 8 săptămâni, chiar dacă simptomele se ameliorează mai devreme.9

Dacă un pacient nu poate tolera diltiazemul sau alăptează sau este însărcinată, se poate prescrie unguent cu compus nitroglicerinic 0,2%. Cu toate acestea, doza adecvată de nitroglicerină este importantă deoarece o doză prea mare poate provoca dureri de cap severe

NU prescrieți unguente sau supozitoare pentru hemoroizi, în special cele pe bază de steroizi. Unguente steroizi nu face Ajutor. ei la determina subtierea pielii perianale si dermatita. În cel mai bun caz, acționează ca un placebo, dar sunt adesea folosite cronic și provoacă modificări neplăcute ale pielii perianale

Utilizați relaxarea mentală a mușchilor anali: gândindu-vă activ la relaxarea tonusului sfincterului.

Luați în considerare băile de șezut: înmuierea zonei anale în apă caldă induce relaxare. Apa mai caldă induce mai multă relaxare. Nu sunt necesari aditivi

Intervenția chirurgicală (cum ar fi injecțiile cu Botox sau sfincterotomia) este luată în considerare la pacienții ale căror simptome nu se îmbunătățesc cu strategiile de management de mai sus. Este imperativ ca pacientul să mărească aportul de fibre și apă, astfel încât mișcările intestinului sunt foarte moi înainte de intervenția chirurgicală pentru a maximiza șansele de vindecare postoperatorie.

Tabelul 3

Împachetați corect scaunul cu fibre și apă adecvate pentru a minimiza constipația și diareea (Tabelul 8); atât mișcările intestinale frecvente, cât și mișcările intestinului dur pot duce la probleme hemoroidale.14,15

Utilizarea temporară a laxativelor, cum ar fi Miralax sau senna zilnică.16 Doza de Miralax poate fi titrată în sus sau în jos pentru a obține rezultatele dorite. Pe măsură ce suplimentarea cu fibre a pacientului crește, nevoia de Miralax va scădea. Notă: EVITAți docusatul (Colace) și alte balsamuri sau laxative pentru scaun, deoarece acești agenți sunt de obicei ineficienți. Utilizarea cronică poate duce la agravarea funcției colonice și a constipației.

Luați în considerare prescrierea dibucainei 1% unguent pentru a acționa ca un lubrifiant util pentru reducerea prolapsului sau pentru controlul durerii în caz de tromboză.

Limitați să stați pe toaletă la cel mult 1 până la 2 minute

Când vă aflați pe toaletă, așezați un scaun sub picioare pentru a imita poziția ghemuit.18-21

Nu recomandați perne în formă de gogoașă, care pot agrava problema, deoarece acestea plasează mai multă întindere și tensiune pe pielea anală.

NU prescrieți unguente sau supozitoare pentru hemoroizi, în special cele pe bază de steroizi. Unguentele cu steroizi nu ajută la tratarea problemelor hemoroidale și nu induc micșorarea țesutului hemoroidal. Acestea provoacă subțierea pielii perianale și dermatită. În cel mai bun caz, acționează ca un placebo, dar sunt adesea folosite cronic și provoacă modificări neplăcute ale pielii perianale.

Tabelul 4

Abces anal/fistula (boală criptoglandulară)

Ce este?Infecția glandei anale. Abcesul anal este faza acută, iar fistula este faza cronică. O fistula apare atunci când un abces anal dezvoltă o conexiune cu pielea perianală. Acest lucru se întâmplă aproximativ 50% din timp.
Abces anal
SimptomeDurere acută și roșeață în jurul zonei anale. Se drenează spontan sau au nevoie de incizie și drenaj. Unele forme, cum ar fi abcesele intersfincterice, pot prezenta un examen extern normal, dar cu sensibilitate și plenitudine la examinarea rectală digitală.
TratamentDe obicei, incizia și drenajul imediat sunt cele mai bune; de multe ori numai antibioticele sunt inadecvate. Recomandarea chirurgicală ambulatorie poate duce la o întârziere a tratamentului.
Punct cheie: Durerea perianală severă cu debut nou, fără o constatare vizibilă, ar putea indica un abces mai mare, care nu este încă vizibil la nivelul pielii. Este indicată evaluarea chirurgicală precoce.
Fistula anală
SimptomeDrenaj cronic din zona anală, unde se observă de obicei o mică deschidere lângă anus cu țesut de granulare înconjurător. Drenajul poate include scaun, puroi sau sânge.
TratamentTrimiterea la secția de chirurgie este adecvată.

Tabelul 5

Incontinență anală (scurgere accidentală a intestinului)

Ce este?Incapacitatea de a controla scaunul și/sau gazul.
SimptomeIncapacitatea de a ține în scaun și/sau gaz ori de câte ori se dorește.
TratamentÎn principal constă în creșterea aportului de fibre la scaunele în vrac (Tabelul 8). Exercițiile Kegel și recomandarea pentru kinetoterapie pot fi utile.26 La pacienții care iau metformină sau alte medicamente care sunt asociate cu diaree și urgență fecală, strategiile alternative de tratament medical și terapiile pot îmbunătăți semnificativ nivelul de bază al continenței pacientului. Dacă pacientul nu a avut o colonoscopie, evaluarea endoscopică poate fi utilă pentru a diagnostica inflamația colonului și a rectului care poate duce la urgență crescută și la scurgeri accidentale de intestin. Pentru cazurile refractare la pacienții altfel sănătoși, recomandarea chirurgicală este o opțiune.8 Cu toate acestea, aportul adecvat de fibre și volumul de scaun este o condiție prealabilă necesară pentru toate intervențiile chirurgicale. Prin urmare, asigurați-vă că ați furnizat această strategie de educație și management înainte de recomandarea chirurgicală.

Masele anale comune

În mod similar, nu toate masele din apropierea anusului reprezintă hemoroizi, deși diferența poate fi subtilă. Marcajele de piele anale (Figura 3, Tabelul 6) sunt de obicei rezultatul excesului de piele după cicatrici repetate (cum ar fi vindecarea de la o fisură anală), iar negii anali (Figura 4, Tabelul 7) sunt în mod obișnuit excrescențe de țesut cauzate de infecție virală.