Publicat pe 09/04/2015 de admin

chirurgia

Ultima modificare 09.04.2015

Acest articol a fost vizionat de 2666 ori

Capitolul 24 Nutriția preoperatorie și postoperatorie în chirurgia hepatobiliară

Ficatul joacă un rol crucial în metabolismul și asimilarea nutrienților și este central în orchestrarea metabolismului proteinelor și glucidelor. Orice defect sau boală a ficatului duce la tulburări metabolice semnificative. Progresia disfuncției hepatice are ca rezultat nu numai o tulburare metabolică de la o scădere a numărului de celule hepatice funcționale, ci și o manevrare a sângelui portal, care scade livrarea de substanțe nutritive, factori de creștere și hormoni către celulele rămase. Pacienții cu boală hepatică avansată și ciroză au, de asemenea, niveluri crescute circulante de hormon de creștere, glucagon, epinefrină și cortizol. Cauza acestui model hormonal modificat nu este pe deplin înțeleasă, dar este tipică unei stări catabolice și are ca rezultat intoleranța la carbohidrați și proteoliza musculară (Eigler și colab., 1979; Sherwin și colab., 1974). Se speculează în continuare că profilul catabolic al pacienților cu ciroză și ascită poate fi datorat parțial unei bariere mucoase gastrointestinale (GI) defectuoase, care duce la evadarea endotoxinei din lumenul intestinului în cavitatea peritoneală (Helton, 1994 ). Endotoxina transmigrată stimulează celulele fagocitare mononucleare peritoneale și celulele Kupffer din ficat pentru a elibera citokine și mediatori proinflamatori (interleukină [IL] -1, factor de necroză tumorală [TNF], IL-6, eicosanoizi și oxid nitric). Acești mediatori și citokine modulează numeroase funcții metabolice ale ficatului, incluzând aminoacizii, proteinele, lipidele, carbohidrații și metabolismul mineral (Andus et al, 1991). Citokinele proinflamatorii sunt produse de celulele din intestin și ficat pentru a media funcțiile anabolice și catabolice și pentru a regla fluxul sanguin hepatic, fluxul biliar, regenerarea ficatului și răspunsul la leziunea I/R.

Creșterea proteolizei mușchilor scheletici și a pierderii mușchilor în ciroză avansată pot fi legate în parte de faptul că ficatul cirotic nu răspunde în mod adecvat la hormonul de creștere din cauza nivelurilor scăzute de proteine ​​care leagă hormonul de creștere (Hattori et al, 1992). Hormonul de creștere se leagă în mod normal de proteinele de legare a hormonului de creștere de pe hepatocite și stimulează producerea factorului de creștere asemănător insulinei-1 (IGF-1), principalul mediator al sintezei proteinelor induse de hormonul de creștere și al proteinelor de legare a IGF-1. Pacienții cu ciroză avansată au niveluri plasmatice reduse de proteine ​​care leagă IGF-1 și IGF-1 (Hattori și colab., 1992; Poggi și colab., 1979). Efectul net al acestei tulburări metabolice este afectarea eliminării glucozei de către mușchiul scheletic și afectarea sintezei proteinelor din mușchii scheletici. Simultan, există o sinteză proteică scăzută de către ficatul bolnav pentru proteine ​​secretoare majore, cum ar fi albumina, și proteine ​​în cascada de coagulare (Nachbauer & Fischer, 1983). Ca urmare a modificărilor menționate anterior, administrarea de IGF-1 recombinant, dar nu și a hormonului de creștere, poate spori sinteza proteinelor (Inaba și colab., 1994) și poate fi un adjuvant important pentru îmbunătățirea stării nutriționale a pacienților cu afecțiuni hepatice care sunt în curs de operațiune (Sato et al, 1994).

Steatoreea subclinică este frecventă la pacienții cu ciroză sau icter obstructiv și duce la deficiențe liposolubile de vitamine și oligoelemente (Gitlin și Heyman, 1984). Aceste deficite sunt subapreciate în evaluarea nutrițională a pacienților cu boală hepatobiliară care sunt supuși unei intervenții chirurgicale, iar astfel de deficite ar trebui corectate.

Pentru a utiliza suportul nutrițional în mod adecvat într-un mod rentabil și eficient din punct de vedere clinic, este necesar să se identifice pacienții care sunt expuși riscului de complicații legate de nutriție și care ar beneficia de intervenția nutrițională. Malnutriția este recunoscută ca un factor predispozant important în morbiditatea și mortalitatea pacienților supuși unei intervenții chirurgicale abdominale majore (Tabelul 24.1; Mullen și colab., 1979). Aproximativ 48% până la 70% dintre pacienții cu icter obstructiv (Foschi și colab., 1986; Pitt și colab., 1981; Padillo și colab., 2001) și aproape toți pacienții cu ciroză avansată supuși unei intervenții chirurgicale prezintă malnutriție semnificativă și sunt expuși riscului de complicații postoperatorii. Infecția este cea mai frecventă complicație la pacienții supuși intervenției chirurgicale hepatice și biliare și apare la 22% până la 40% din toți pacienții (Dixon și colab, 1983; Foschi și colab, 1986; McPherson și colab, 1984; Pitt și colab, 1981; Smith și colab, 1985; Stimpson și colab, 1987). Sepsisul și insuficiența multiplă a organelor induse de sepsis sunt cele mai frecvente cauze de deces la pacienții cu transplant hepatic (Colonna și colab., 1988; Yokoyama și colab., 1989; Torbenson și colab., 1998) și la pacienții cu icter și ciroză care suferă operații abdominale (Armstrong și colab, 1984; McPherson și colab, 1984; Pitt și colab, 1981, 1985). Deoarece majoritatea pacienților cu boli hepatice severe sau icter sunt subnutriți și deoarece malnutriția duce la infecție, intervenția nutrițională și repletia pot reduce ratele de morbiditate și mortalitate postoperatorie la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale hepatobiliare.

IGF, factor de creștere asemănător insulinei; BP, proteina de legare

Au fost dezvoltate mai multe sisteme de evaluare a prognosticului pentru a identifica pacienții subnutriți cu risc de a dezvolta complicații postoperatorii (Buzby și colab., 1980). Deși nu s-a ajuns la un consens cu privire la cea mai bună metodă de evaluare a stării nutriționale a pacienților spitalizați, indicele de risc nutrițional (NRI), indicele Maastricht (MI), evaluarea globală subiectivă (SGA) și mini-evaluarea nutrițională (MNA) pot fi toate aplicat în condiții de siguranță în contextul clinic, fără nicio diferență semnificativă în valoarea predictivă (Kuzu și colab., 2006; Clugston și colab., 2006). Deși utilizarea unor astfel de sisteme de notare permite prezicerea complicațiilor postoperatorii la anumite grupuri de pacienți, aplicabilitatea acestora la pacienții cu boli hepatice semnificative sau ciroză nu este bine stabilită (Shronts, 1988). Cele mai recente (2009) linii directoare ale Societății Europene pentru Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN) recomandă utilizarea metodelor simple de noptieră, cum ar fi SGA, pentru pacienții cu afecțiuni hepatice sau pancreasice. Deoarece markerii convenționali, cum ar fi starea greutății și nivelurile de proteine ​​serice, sunt modificați și depind de factori non-nutriționali, trebuie să se bazeze pe alte măsuri subiective. Un istoric dietetic și medical combinat cu examenul fizic continuă să fie cel mai sensibil mijloc de evaluare a riscului nutrițional la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale hepatobiliare.

Evaluarea stării nutriționale a unui pacient ar trebui să înceapă cu o evaluare inițială de bază și să continue pe tot parcursul tratamentului pacientului. O evaluare nutrițională completă include 1) examinarea fizică și evaluarea clinică, 2) evaluarea masei și forței musculare, 3) evaluarea albuminei serice și a proteinelor C-reactive, 4) evaluarea deficitelor de vitamine și minerale și 5) determinarea necesităților nutriționale (Tabelul 24.2; Shronts, 1988). Întrebările istorice ar trebui să se concentreze pe aportul nutrițional al pacientului, gradul și rata pierderii în greutate în ultimele 6 luni (Windsor, 1993), consumul de alcool, durata de timp cu icter și problemele cu diaree, care pot indica malabsorbție de grăsime și steatoree . Această evaluare, deși nu a fost testată clinic în studii prospective la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale hepatice, este similară cu scala globală de evaluare nutrițională a lui Baker și Detsky (Baker și colab., 1982; Detsky și colab., 1987) și ar trebui să ofere un mijloc sensibil de detectare a pacienților. cu risc de probleme legate de nutriție după operație. Dixon și colab. (1983), Pitt (1981) și Halliday și colab. (1988) și colegii lor au identificat mai mulți factori de risc nutrițional la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale ale tractului biliar care au fost predictivi pentru morbiditatea și mortalitatea postoperatorie (Tabelul 24.3). Dacă acești factori sunt identificați la un pacient care este luat în considerare pentru o operație electivă, este indicată probabil completarea nutrițională preoperatorie.