Caz

clinică

Domnișoară. C este o femeie de 40 de ani cu boala Crohn care implică ileonul terminal și care se plânge de crampe abdominale inferioare și diaree după ce a mâncat o masă normală. Durerea începe în decurs de 30 de minute de masă și este urmată de 3-4 scaune libere aproximativ 11/2-2 ore mai târziu. Aceste simptome, care au început acum aproximativ 2 ani, sunt asociate cu scăderea apetitului și pierderea în greutate. În ultimul an, a slăbit aproximativ 9 kg, inclusiv aproximativ 1 kg în ultimele 2 săptămâni. Greutatea ei actuală este de 52 kg și înălțimea ei, 1,62 m. În afară de pierderea în greutate, pacientul nu are semne de irosire clinică. Ea nu a luat medicamente care ar fi putut provoca unele dintre simptomele ei. Cum ați evalua-o și trata-o pe dna. Probleme nutriționale ale lui C.?

Boala Crohn este o inflamație cronică, segmentară, transmurală a tractului gastro-intestinal. Cel mai frecvent implică ileonul terminal și colonul. Incidența bolii Crohn a crescut constant din anii 1950 și este acum de aproximativ 6 la 100.000 de locuitori pe an în America de Nord. Chiar și atunci când boala lor este inactivă, pacienții cu boala Crohn suferă de o varietate de deficiențe nutriționale, inclusiv risipa de proteine ​​și deficiențe de vitamine și minerale (tabelul 1) .1 Carotenul seric redus a fost descris la 90% dintre pacienții cu boală inactivă și zinc seric, seleniu, magneziu și vitamina C în 50% .1 Principala cauză a deficitului nutrițional la pacienții cu boala Crohn este anorexia, 2 care este probabil rezultatul nivelurilor ridicate de activitate a factorului de necroză tumorală-α și a altor citokine. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, o combinație de factori, inclusiv malabsorbție; ocluzie intestinală; pierderi excesive din intestin de lichide, electroliți, plasmă și sânge; și interacțiunile medicament-nutrienți se combină cu anorexia pentru a agrava malnutriția (Tabelul 2).

Acest articol descrie o abordare simplă a evaluării malnutriției la pacienții cu boala Crohn, apoi enumeră strategii utile pentru gestionarea acestor probleme.

Evaluarea nutrițională

De exemplu, o persoană cu o pierdere în greutate de 10% față de greutatea corporală obișnuită în ultimele 8 luni, dar care și-a recăpătat recent greutatea și are o stare funcțională bună și nu are pierderi de mușchi sau grăsime, ar intra în categoria SGA A. Cu toate acestea, dna. Starea lui C ar fi clasificată ca SGA B, deoarece are o exacerbare acută a bolii Crohn cu o scădere în greutate de 10% în ultimele 2 săptămâni, în timp ce ingerează în mare parte lichide pentru a evita disconfortul gastro-intestinal. Este ambulatorie, dar nu lucrează și are o ușoară pierdere a țesutului subcutanat (tampon de grăsime bucală redus și pliuri ale pielii libere peste brațe). În timp ce, dacă pacientul ar fi avut un aport alimentar minim timp de 3 luni, 15% pierderea în greutate și pierderea în greutate continuă, slăbiciune musculară și oboseală marcată, lipsit de țesut subcutanat și ar avea tâmple goale, pierderea mușchilor deltoizi și edem ușor de picat, starea ei ar fi clasificată ca SGA C. Mai multe detalii despre SGA și evaluarea malnutriției proteine-energetice sunt date într-o lucrare anterioară din această serie de L. John Hoffer.

Deficiențele de micronutrienți (vitamine și minerale) sunt foarte frecvente în boala Crohn și mai ales la pacienții din clasele SGA B și C. Aceste deficiențe necesită evaluare hematologică și biochimică (Tabelul 1).

Anemia este frecventă și, atunci când nu este cauzată de boli cronice, este cel mai adesea rezultatul deficitului de fier. Diagnosticul deficitului de fier poate fi o problemă. Microcitoza apare cu deficit de fier, dar se observă și în alte condiții, cum ar fi talasemia. Creșterea capacității de legare a fierului cu fier seric redus este un indice de deficiență. Cu toate acestea, pot apărea niveluri scăzute de fier în ser în cazul bolilor cronice. Nivelurile scăzute de feritină sunt diagnostice ale deficitului de fier, dar, deoarece feritina este un reactant de fază acută, atunci când inflamația este prezentă, iar concentrația serică scăzută normală de feritină nu exclude deficitul de fier. Poate fi necesar să se observe efectul unui proces de terapie cu fier sau să se evalueze fierul din măduva osoasă. Pacienții cu rezecție ileală necesită în mod obișnuit vitamina B12 parenterală, deoarece complexul de vitamina B12 - factor intrinsec este absorbit doar în ileonul terminal. Suplimentarea cu folat este, de asemenea, frecvent necesară, deoarece pacienții au un aport alimentar slab.

Boala metabolică osoasă apare, de asemenea, la pacienții cu boala Crohn și este de obicei rezultatul deficiențelor dietice de calciu și vitamina D sau al malabsorbției. Calciul seric este de obicei normal, fiind menținut în intervalul normal de hiperparatiroidism secundar, în detrimentul pierderii de calciu din schelet. Nivelurile fosfatului seric sunt deprimate. Boala osoasă metabolică este evaluată printr-o scanare a densității osoase cu absorptiometrie cu raze X cu energie duală. Se poate produce o boală cu deficit de vitamina D; pacienții prezintă adesea dureri osoase și miopatie ușoară.

Managementul problemelor nutriționale

Malnutriție proteică-energetică

Aportul țintă de proteine ​​- energie ar trebui să fie de 126-146 kJ/kg pe zi, cu 1,5-1,7 g/kg de proteine ​​pe zi. Cu toate acestea, pacienții cu intestin scurt (cum ar fi cei care au avut anterior o rezecție intestinală pentru obstrucții) și malabsorbție ar trebui să crească atât aportul de proteine, cât și aportul de energie pentru a compensa absorbția redusă.

Deficiențe de lichid și electroliți

Acestea apar de obicei la pacienții cu intestinul scurt. Acest lucru este cel mai bine tratat folosind o soluție de rehidratare orală (ORS), care a fost descrisă pentru prima dată de Harrison ca un tratament pentru diareea infantilă.10 De atunci compoziția a evoluat astfel încât compoziția pentru adulți să aproximeze următoarele: glucoză 90 mmol/L, clorură de sodiu 45 mmol/L, citrat de sodiu 45 mmol/L și clorură de potasiu 20 mmol/L Concentrația de sodiu trebuie să fie de cel puțin 90 mmol/L. Acest lucru este inadecvat, deoarece aceste băuturi conțin o concentrație foarte scăzută de sodiu, sunt bogate în carbohidrați solubili și au osmolalitate ridicată, caracteristici care pot chiar crește volumul și frecvența diareei.

Deficiență de fier

Deficitul de fier este tratat cu suplimente de fier, cum ar fi sulfatul feros sau gluconatul, începând cu doze de 300 mg o dată pe zi și crescând la 300 mg de 3 ori pe zi, dar pacienții cu boli inflamatorii intestinale nu tolerează adesea fierul oral. În plus, există unele dovezi că fierul din colon crește stresul oxidativ și poate exacerba inflamația.12 Din aceste motive, este uneori necesar să se administreze fier prin perfuzie intravenoasă sau injecție intramusculară.12 Chiar dacă fierul oral este tolerat, gradul de deficitul poate fi astfel încât nivelul feritinei să nu crească și nivelul hemoglobinei să rămână scăzut. În aceste condiții, după o observație adecvată timp de aproximativ o lună care nu prezintă nicio modificare a hemoglobinei, trebuie administrat fier parenteral.

Alte deficiențe minerale

Deficitul de magneziu este frecvent în boala Crohn, în special la pacienții care au avut o rezecție intestinală. Cel mai bun tratament constă în suplimente orale cu heptogluconat de magneziu (Magnesium-Rougier) sau piroglutamat de magneziu (Mag 2). Celelalte săruri de magneziu vor provoca diaree mai mare. Doza totală de magneziu elementar necesară pentru a asigura magneziul seric normal variază între 5 și 20 mmol/zi. Pentru a evita diareea cu suplimente de magneziu, recomand ca doza totală să fie amestecată în ORS și sorbită pe tot parcursul zilei, rece ca gheața și aromată cu agenți care nu conțin zahăr.

Deși este dificil de diagnosticat biochimic, deficiența de zinc apare la pacienții cu diaree inflamatorie din cauza pierderilor considerabile în scaune.13 Toți pacienții cu boală Crohn care au diaree semnificativă, care trec mai mult de 300 g de scaun pe zi, ar trebui să primească suplimente de zinc pentru atât pe măsură ce diareea lor continuă. Deficitul de zinc poate fi tratat prin administrarea de gluconat de zinc, 20-40 mg/zi.

Suplimentele de calciu constau de obicei din carbonat de calciu, furnizând 1000–1500 mg de calciu elementar pe zi, în doze divizate.

Deficiențe de vitamine

Alimentația adecvată cu acid folic este importantă în lumina datelor recente care indică faptul că suplimentarea cu folat poate oferi protecție împotriva cancerului de colon.14 Pacienții cu boala Crohn trebuie să ia în mod obișnuit acid folic, 1 mg/zi. Datorită prevalenței ridicate a deficitului de vitamine biochimice, chiar și la pacienții cu boli inactive, ar trebui recomandată suplimentarea cu tiamină, riboflavină, piridoxină, niacină și ascorbat folosind un preparat standard de decavitamină. Tratamentul deficitului de vitamina D depinde de cauză. Dacă este rezultatul malabsorbției, pot fi necesare doze mari (2000-4000 UI/zi) sau chiar calcitriol (0,25-0,5 μ/zi).

Managementul problemelor nutriționale asociate terapiei cu doze mari de glucocorticoizi

Diabetul asociat prednisonului și risipa musculară sunt cel mai bine tratate prin oprirea prednisonului și folosirea unui medicament alternativ. Dacă nu este posibilă oprirea steroizilor, atunci trebuie administrată insulină pentru diabet și exerciții rezistive pentru a întări mușchii pacienților cu irosire musculară.

Alternative nutriționale la terapia cu glucocorticoizi cu doze mari

Nu de puține ori, atunci când se confruntă cu simptome continue ale bolii Crohn, medicul și pacientul trebuie să echilibreze efectele benefice și dăunătoare ale terapiei cu doze mari de glucocorticoizi. Astfel, este util să se ia în considerare dacă pot exista opțiuni nutriționale alternative disponibile.