John Leipsic, MD
Profesor asistent, psihiatrie infantilă
Departamentul de Psihiatrie

fată

Danielle C. S. Correia, MPH
Student la medicină

Ross Palmer, BS
Student la medicină

Facultatea de Medicină a Universității din Arizona
Tucson, Arizona

Domnișoară. B, în vârstă de 11 ani, a refuzat să mănânce alimente solide timp de mai mult de o lună, deoarece se teme de sufocare. A pierdut 14 lb în acel timp. Cum ai aborda îngrijirea ei?

Referințe

CAZ Refuzul alimentelor solide
Domnișoară. B, în vârstă de 11 ani, este admis la o unitate de internare medicală pentru copii pentru pierderea neintenționată de greutate de 14 lb (15% greutate corporală totală) în ultima lună. Ea raportează că a avut 2 episoade traumatice luna trecută: sufocarea unei bucăți de brânză și prelevarea unui specimen de tampon prelevat pentru un test rapid de streptococ, care a necesitat mai multor persoane să o rețină (testul a fost pozitiv). De atunci, ea a refuzat să ingereze solide, în ciuda foametei și a dorinței de a mânca.

Domnișoară. B raportează durerea abdominală difuză doar „la vederea alimentelor” și teama de a înghiți solidele. Ea neagă dificultăți sau dureri la înghițire, greață, vărsături sau orice modificare a obiceiurilor intestinale.

Mama ei raportează că, cu rara ocazie în care dna. B a încercat să mănânce alimente solide, a petrecut până la o oră tăind-o în bucăți mici înainte de a o aduce la gură - după care a pus mâncarea fără să mănânce. Mama ei a fost martoră și la dna. Ținând mâncarea în gură „foarte mult timp”, apoi scuipând-o.

Domnișoară. B spune că este îngrijorată de pierderea în greutate și recunoaște că teama ei de mâncarea solidă este excesivă.

Care ar fi diagnosticul dvs. despre dna. E o problemă?
a) anorexia nervoasă
b) tulburare de evitare/restrictivă a consumului de alimente (ARFID)
c) fobie specifică (înghițirea solidelor sau sufocarea)
d) tulburare de anxietate generalizată (GAD)


Observațiile autorilor
DSM-5 descrie o nouă tulburare de alimentație numită ARFID, care înlocuiește diagnosticul DSM-IV-TR al tulburării de hrănire a copilăriei sau a copilăriei timpurii. Criteriile de diagnostic DSM-5 definesc ARFID ca:

O tulburare de alimentație sau de hrănire (de exemplu, evitarea bazată pe caracteristicile senzoriale ale alimentelor ...), care se manifestă prin eșecul persistent al satisfacerii nevoilor nutriționale și/sau energetice adecvate asociate cu cel puțin una dintre următoarele: 1. Pierderea semnificativă în greutate (sau obține creșterea în greutate așteptată sau o creștere șovăitoare la copii). 2. Deficiență nutrițională semnificativă. 3. Dependența de hrănirea enterală sau nutrițională orală suplimente. 4. Interferență marcată cu funcționarea psihosocială. 1

DSM-5 specifică, de asemenea, că tulburarea nu poate fi cauzată de lipsa alimentelor disponibile sau de practicile culturale tradiționale; nu poate coexista cu anorexia sau bulimia nervoasă; și nu se poate atribui unei tulburări medicale sau psihiatrice concomitente.

Deoarece este un diagnostic nou definit, epidemiologia ARFID este neclară. Pacienții cu ARFID prezintă o mare varietate de simptome alimentare care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru anorexie sau bulimie nervoasă. Un studiu a constatat că, în rândul unei cohorte de pacienți cu precădere adolescenți care au prezentat pentru evaluarea unei tulburări de alimentație, 14% au îndeplinit criteriile de diagnostic pentru ARFID. 2 Un alt studiu retrospectiv caz-control a constatat o prevalență similară la pacienții cu vârste cuprinse între 8 și 18 ani (13,8% din 712 pacienți). 3 Datorită varietății comportamentelor hrănitoare inadaptate observate în ARFID, există puține dovezi că farmacoterapia este eficientă. 4

ISTORIE Naștere prematură
Domnișoară. Istoricul medical al lui B afirmă că este gemenă A dintr-o naștere prematură la 26 de săptămâni (greutate la naștere, 1.060 g), cu o spitalizare neonatală de 90 de zile în unitatea de terapie intensivă, timp în care a necesitat supliment de oxigen și hrănire cu tub nazogastric. Are o paralizie cerebrală ușoară și a avut o întârziere motorie la mersul la 2,5 ani. În prezent, nu are dificultăți motorii.

Domnișoară. B nu are antecedente psihiatrice și nu ia medicamente. Mama ei are o istorie de tulburare depresivă majoră, care este bine controlată cu un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei. Domnișoară. Unchiul matern al lui B are schizofrenie slab controlată.

În timpul dnei Spitalizarea de 6 zile a lui B, examenele sale de stare mentală sunt de neuitat. Este timidă, dar cooperantă și deschisă. Starea ei de spirit variază de la „trist” și „nervos” la admitere până la „fin” cu afecțiuni congruente ale dispoziției. Ea neagă gândurile și halucinațiile suicidare sau omucide și demonstrează o bună înțelegere și judecată. Toate valorile de laborator se încadrează în limite normale, cu excepția hipofosfatemiei ușoare (3,7 mg/dL) și a hiperalbuminemiei ușoare (4,9 g/dL) la internare, care ar fi putut fi legată de starea sa nutrițională.


DIAGNOSTIC Nu doar psihiatric
Diagnosticul diferențial psihiatric include:

  • ARFID
  • fobie specifică înghițirii solidelor sau sufocării (pseudodisfagie)
  • GAD
  • tulburare de hranire nespecificata.

Domnișoară. B îndeplinește criteriile de diagnostic pentru ARFID, în special cel al scăderii profunde acute în greutate datorită comportamentelor restrictive de alimentație. Prezentarea ei este, de asemenea, similară cu cea a unei fobii specifice, și anume anxietate profundă chiar și cu gândul la hrana solidă (stimul fobic) și recunoașterea faptului că frica ei este excesivă. Cu toate acestea, ea nu îndeplinește criteriile de diagnostic pentru fobia la copii, care necesită o durată de cel puțin 6 luni. GAD este, de asemenea, mai puțin probabil, deoarece are simptome timp de 1 lună (necesită, de asemenea, o durată de 6 luni), iar anxietatea ei se limitează la comportamente de hrănire.

Echipa de tratament începe terapia de expunere, încurajând-o pe dna. B pentru a începe să luați mușcături mici de alimente texturate, cum ar fi fulgi de ovăz.