Contribuții: (I) Concepție și proiectare: Toți autorii; (II) Suport administrativ: Toți autorii; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau de pacienți: Nici unul; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: MK Thoene; (V) Analiza și interpretarea datelor: toți autorii; (VI) Scrierea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.

celor

Abstract: Monitorizarea nutriției trebuie să rămână o prioritate pentru sugarii cu greutate foarte mică la naștere, care prezintă un risc ridicat de deficiențe nutriționale și de eșec de creștere. Cercetările demonstrează că până la 50% dintre sugarii din America de Nord suferă de un eșec de creștere extrauterină, atribuibil în primul rând alimentării inadecvate a nutriției. În consecință, scopul acestei revizuiri este de a identifica cele mai bune practici de management al nutriției enterale și parenterale pentru sugarii prematuri născuți

Primit: 20 septembrie 2018; Acceptat: 25 septembrie 2018; Publicat: 23 octombrie 2018.

Introducere

Trecere în revistă a literaturii de specialitate

Următoarele detalii recomandări și practici optime pentru îmbunătățirea livrării nutriției la sugarii prematuri cu greutate foarte mică la naștere.

Nutriție parenterală

Indicații

În afara problemelor gastrointestinale sau de perfuzie, Academia Americană de Nutriție și Dietetică (AND) recomandă în primul rând utilizarea PN la sugarii născuți în greutate% (9). Nu numai că o dozare timpurie mai mare contribuie la îmbunătățirea furnizării de energie, dar a fost ulterior corelată cu o creștere în greutate îmbunătățită și cu o incidență mai mică a retinopatiei de prematuritate (10). Din punct de vedere istoric, dozarea intralipidă poate fi întârziată sau avansată lent, pe baza rapoartelor mixte ale asocierii sale cu rezultate precum boli pulmonare cronice, hipertensiune pulmonară sau sepsis (4). Cu toate acestea, într-o recenzie recentă a lui Salama și colab. în ceea ce privește utilizarea intralipidă la sugarii prematuri, aceștia au rezumat că beneficiile administrării timpurii și mai mari au depășit cu mult orice risc potențial (11). De asemenea, ei pun sub semnul întrebării progresul lent al dozării intralipide, deoarece mai multe studii demonstrează o toleranță adecvată la nou-născuți la termen și prematuri atunci când privesc lipidele la minimum 2 grame/kg/zi (11). Ei raportează, de asemenea, că avansurile lente nu îmbunătățesc ratele de eliminare (11).

Din punct de vedere clinic, hipertrigliceridemia se poate dezvolta la cel mai mic dintre sugari, coincidând cel mai frecvent când persistă hiperglicemia semnificativă. Nivelurile trigliceridelor pot fi monitorizate în acest caz. Valoarea maximă a nivelurilor de trigliceride nu este bine definită și rămâne variabilă pe unități. În Salama și colab. recenzie, 250-300 mg/dL pot fi selectate empiric, 400 mg/dL fiind nivelul potențial de saturație lipidică (11). Utilizarea unor niveluri tolerabile mai ridicate permite o mai mare pârghie pentru continuarea dozării mai mari a lipidelor și asigurarea unei cantități îmbunătățite de energie. Există recomandări minime disponibile pentru gestionarea lipidelor atunci când este prezentă hipertrigliceridemia. Ar trebui să fie important să recunoaștem că reducerea dozării lipidelor va scădea ulterior aportul de calorii, astfel încât în ​​mod ideal intralipidele nu ar fi reduse cu mai mult decât este necesar. Experiența clinică sugerează că nivelurile de lipide se elimină rapid la sugarii cu greutate foarte mică la naștere, astfel încât eliminarea completă a lipidelor va contribui și mai mult la deficitele nutriționale. ȘI recomandă scăderea dozelor de lipide cu 0,5-1,0 grame/kg/zi în cazurile de trigliceride mari (pe care le stabilesc ca> 200 mg/dL) (4).

Tipul intralipid, doza și calendarul pot fi modificate în cazurile în care hrănirile enterale substanțiale sunt imposibile sau colestaza progresează. ȘI sugerează administrarea ciclică a PN pentru a preveni hiperbilirubinemia conjugată, deși nu sunt disponibile detalii suplimentare cu privire la aceasta (12). În cazurile de hiperbilirubinemie conjugată, lipidele pot fi ciclate zilnic timp de 12 ore pentru a permite eliminarea ficatului. Doza zilnică totală de lipide poate fi, de asemenea, redusă la nu mai puțin de o medie de 0,5-1,0 grame/kg/zi pentru a preveni un deficit semnificativ de acizi grași (4). Cu toate acestea, aceasta rămâne o apariție mai puțin frecventă la o populație de sugari cu greutate foarte mică la naștere, care primesc inițierea și avansarea timpurie a hrănirilor enterale complete. În caz de colestază sau PN prelungit anticipat, trebuie luate în considerare deciziile clinice cu privire la tipul de utilizare intralipidă. Opțiunile alternative disponibile includ Omegaven sau SMOFlipid, care conține o cantitate mai mare de acizi grași Omega 3 în comparație cu acizii grași Omega 6 (12-14).

Proteină

Proteina parenterală recomandată pentru sugarii prematuri constă dintr-o doză inițială de 2-3 grame/kg/zi, o doză tranzitorie de 3,5-4,0 grame/kg/zi, cu o doză maximă sigură de 4,0 grame/kg/zi (4). ȘI raportează că inițierea perfuziei de aminoacizi în primele 24 de ore de viață promovează un echilibru pozitiv de azot, până la 3,0 grame/kg/zi fiind o doză inițială sigură (4). Expunerea pe termen lung la doze mari nu a demonstrat un beneficiu clar pe baza literaturii disponibile în prezent. În plus, rezultatele aprovizionării cu proteine ​​parenterale la> 4,0 grame/kg/zi nu au fost studiate pe larg. Oricum ar fi de interes, Loui și colab. care vizează obiectivul de 4,5 grame (obiectivul atins de 4,3 grame/kg/zi) de proteină parenterală/kg/zi pentru sugari 180 mg/dL) sau când rata de perfuzie a glucozei trebuie limitată la mai puțin de 6 mg/kg/minut până la promovează euglicemia (4). În general, recomandările consensuale pentru gestionarea hiperglicemiei la sugarii cu greutate mică la naștere rămân în prezent neconcludente (21).

Experiența clinică demonstrează că avansarea ratei de perfuzie a glucozei de aproximativ 1,5-2,0 este tolerată la sugarii mai mari și mai stabili. Progresul este mai precaut la sugari 60 mL/kg/zi hrăniri enterale, a primit fortificație a laptelui uman sau a primit o formulă prematură la> 20 calorii/uncie (32). Cu toate acestea, un articol recent al lui Louis et al. a demonstrat, de asemenea, că sugarii născuți 60 mL/kg/zi de hrănire enterală în timpul tratamentului cu indometacină fără un risc crescut de NEC (33).

Fortificarea laptelui uman

Utilizarea fortificatorilor de lapte uman (HMF) este o terapie esențială pentru sugarul prematur hrănit cu lapte uman. Fortificarea laptelui matern matern (MBM) sau a laptelui uman donator ar trebui să înceapă în primele etape ale creșterii volumului enteral și pe măsură ce PN este înțărcat. Un obiectiv optim este de a realiza fortificarea completă cu HMF și proteine ​​suplimentare, după cum este necesar, înainte de întreruperea PN, într-un efort de a limita zilele de aport nutritiv suboptim, după cum Miller și colab. a exemplificat trecerea de la alimentația parenterală completă la alimentația enterală completă ca factor determinant al eșecului de creștere ulterior (34). Un motiv parțial pentru aceasta a fost furnizarea mai mică de proteine, cu scăderea utilizării PN suplimentare (34). Odată cu avansarea mai rapidă a hranei enterale, se primește mai puțină nutriție de la PN. Prin urmare, fortificarea laptelui uman ar trebui inițiată mai devreme, cu studii anterioare care să demonstreze chiar toleranța la fortificare la 40 ml/kg/zi sau la inițierea primei hrăniri (35-37).

Indicațiile puternice pentru utilizarea HMF includ sugarii cu 2 săptămâni de nutriție parenterală totală sau sugarii> 1.500 de grame care au restricții de lichid sau au cunoscut o creștere slabă (38). HMF poate fi utilizat dincolo de aceste criterii pentru a optimiza nutriția și creșterea. Recomandările de la doi producători nord-americani de top de HMF declară că produsele lor pot fi utilizate până când un sugar primește câte 20 de flacoane pe zi de HMF [

600 ml preparat 24 de calorii/oz (uncie) de lapte] (39) sau până la atingerea unei greutăți de 3,6 kg (40). Prin urmare, sugarii născuți 20 de calorii/uncie pe baza testării (de exemplu, 22 sau 24 de calorii/uncie), dar această diferență se datorează conținutului mai ridicat de grăsimi, astfel încât sunt adăugate întăritori de lapte uman pentru a oferi încă 4 calorii/uncie. În timp ce acest lucru obține din punct de vedere matematic hrănirea de 24 de calorii/uncie vizată, sugarii prematuri care îndeplinesc criteriile noastre pentru laptele donator vor beneficia de proteine ​​suplimentare și aport de micronutrienți din fortificație sporită. De asemenea, este important să recunoaștem că laptele matern poate să nu fie testat în mod obișnuit pentru densitatea energiei, astfel încât aportul de calorii percepute se bazează exclusiv pe estimări calculate. În plus, cercetările demonstrează că cantitatea de antioxidanți nutriționali este semnificativ redusă în laptele donator pasteurizat în comparație cu laptele propriu al mamei (conține doar 18-53% din cantitatea de lapte matern) (55). În ciuda fortificării, cercetările demonstrează o creștere mai lentă a laptelui uman donat fortificat, pasteurizat, comparativ cu laptele matern fortificat crud sau formulele pentru sugari prematuri (56-58). Dacă se întâmplă acest lucru, poate fi luată în considerare o tranziție la o formulă prematură adecvată pentru sugari, pentru a optimiza creșterea și a promova neurodezvoltarea optimă.

În cazul în care laptele matern sau donatorul uman nu este utilizat sau suficient pentru a satisface volumele necesare de hrănire, pot fi inițiate hrăniri cu formulă. Aceste 24 de formule de calorii pe uncie pot fi furnizate la un interval de 20-30 kcal/oz, totuși osmolalitățile acestor formule ajung la 325 mOsm/kg apă (59). Osmolalitatea unei formule standard de 24 kcal/oz (280-300 mOsm/kg apă) (60) este destul de echivalentă cu MBM nefortificat (290 mOsm/kg apă) (45), deci nu este benefic să se introducă la 20 de calorii/uncie și mai târziu crește. Inițierea la obiectiv a densităților calorice va optimiza aportul timpuriu de energie și proteine, în timp ce hrănirile enterale nu sunt la obiectiv, ceea ce devine din ce în ce mai important atunci când un sugar nu primește niciun PN suplimentar, fie este limitat PN periferic cu limite de osmolaritate. Sugarii cu greutate foarte mică la naștere care depășesc 2,5 kg sau 37 de săptămâni de vârstă gestațională ar trebui să continue să primească formule pentru prematuri pentru sugari (chiar dacă la 22 de calorii/uncie) pentru a optimiza nutrienții pentru mineralizarea osoasă și îmbunătățirea creșterii creierului în timpul unei perioade de creștere critică.

Aditivi enterali

Academia Americană de Pediatrie recomandă o doză zilnică de 400 de unități internaționale de vitamina D pentru toți sugarii pentru a preveni rahitismul (61). Un studiu anterior în cadrul unei populații de sugari născuți în procente pentru vârsta (1). După inițierea timpurie a PN și realizarea timpurie a hrănirilor enterale fortificate în mod corespunzător, cel mai bun mod de a minimiza restricția de creștere extrauterină este prin recunoașterea timpurie a creșterii în greutate sub nivelurile obiectivului. Aceasta include sugarii care au întârzieri semnificative în recâștigarea greutății la naștere și cei care nu stabilesc o creștere adecvată și consistentă în greutate după ce au obținut hrăniri enterale complete. Intervențiile nutriționale pot fi apoi luate cu promptitudine pentru a promova o creștere adecvată și pentru a preveni o scădere suplimentară a percentilelor de creștere.

Creștere excesivă

În timp ce creșterea rămâne critică, este important să promovăm o creștere adecvată pentru toate măsurătorile antropometrice și nu doar o creștere a adipozității. Se știe că sugarii prematuri au compoziții corporale modificate comparativ cu omologii lor născuți la termen (79). Acest lucru se datorează în primul rând unei acumulări mai mici de masă corporală slabă (79). Nivelurile de masă grasă pot fi, de asemenea, mai mari la sugarii prematuri comparativ cu omologii lor născuți la termen (80-82). Creșterea în greutate ridicată și nivelul ridicat de masă grasă pot impune consecințe metabolice, astfel încât numărul total de calorii furnizate ar trebui să fie limitat, dacă este necesar. O scădere a densității calorice a hranei sau o cantitate mai mică de lichid zilnic total va ajuta la modularea aportului de calorii. Cercetările au demonstrat că câștigurile în mărimea indicelui de masă corporală de la nașterea prematură până la vârsta corectată la termen conferă beneficii neurologice, totuși creșterea dimensiunii masei corporale în mod proporțional cu creșterea liniară post-termen nu conferă beneficii suplimentare (83). În ciuda unei cantități reduse de calorii, dacă este necesar, este încă important să continuați alimentarea adecvată cu proteine, minerale și vitamine.

Descărcare

Rămân opinii diferite cu privire la cea mai optimă dietă de descărcare pentru sugarii prematuri născuți

Concluzii

Revizuirea extinsă a literaturii disponibile identifică cele mai bune practici de susținere a nutriției enterale și parenterale bazate pe dovezi și fezabile clinic pentru sugarii născuți

Mulțumiri

Notă de subsol

Conflictele de interese: M Thoene nu are conflicte de interese de declarat. Un Anderson-Berry a primit compensații financiare ca vorbitor pentru Mead Johnson și Abbott Nutrition, precum și o subvenție monetară de la Fundația Gerber. Mead Johnson, Abbott Nutrition și Fundația Gerber nu au avut niciun rol în conceptul, proiectarea, scrierea sau aprobarea de a trimite manuscrisul.