Ella Segaran

1 Adult Critical Care, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, Marea Britanie

nutriției

Ian Barker

1 Adult Critical Care, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, Marea Britanie

2 Great Ormond Street Hospital, Londra, Marea Britanie

Andrew Hartle

1 Adult Critical Care, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, Marea Britanie

Date asociate

Abstract

fundal

Nutriția enterală este în prezent calea de alegere pentru hrănirea pacienților cu afecțiuni critice cu un intestin funcțional, dar nașterea este frecvent asociată cu întreruperi. Motivele obișnuite pentru întreruperile nutriției enterale sunt postul pentru procedurile de diagnostic, intervențiile chirurgicale și gestionarea căilor respiratorii. Aceste întreruperi duc la deficite semnificative de calorii, care sunt asociate cu complicații crescute. Ne-am propus să descriem întreruperile specifice din grupul nostru de pacienți și impactul pe care îl au asupra administrării nutriției înainte și după implementarea unui ghid de post.

Metode

Un proiect de îmbunătățire a serviciului a fost întreprins pe două puncte de timp diferite, la un an distanță, pentru a evalua eficacitatea unui ghid de post într-o terapie intensivă generală/traumatică într-un spital didactic din Londra.

Rezultate

Au existat 62 de întreruperi la livrarea nutriției enterale cu prima colectare de date și 64 în a doua. Postul prelungit înainte și după operație și procedurile căilor respiratorii au fost identificate inițial ca fiind cele mai importante două cauze ale întârzierilor. Implementarea ghidului de post a dus la îmbunătățiri statistice și clinice în reducerea postului pentru procedurile de căi respiratorii. Deficitul caloric a scăzut, de asemenea, statistic și clinic, ca urmare a orientării.

Concluzii

Concluzionăm că introducerea unui ghid simplu care stipulează timpi reduși de post înainte de procedurile ICU poate duce la pierderea mai puțin a timpului în întreruperile furajelor și îmbunătățirea livrării nutriției enterale.

Introducere

Nutriția enterală (EN) este în prezent calea de alegere pentru hrănirea pacienților cu afecțiuni critice cu un intestin funcțional 1,2; cu toate acestea, din cauza naturii imprevizibile a bolilor critice, livrarea EN este frecvent perturbată. În practică, este rar ca toate EN-urile prescrise zilnic să fie livrate. Un mare studiu internațional multicentric a constatat că pacienții cu afecțiuni critice erau subalimentați uniform în calorii, primind în medie 59% din prescripția energetică. 3 Acest lucru a fost ilustrat și în studiul mare CALORIES bazat pe limba engleză, în care caloriile țintă nu au fost atinse nici pentru EN, nici pentru nutriția parenterală (PN), EN furnizând 62% și PN 73% din obiectiv. 4 Motivele obișnuite pentru livrarea necorespunzătoare a EN sunt intoleranța gastro-intestinală, postul pentru procedurile de diagnostic, intervenția chirurgicală și gestionarea căilor respiratorii. 5 Aceste întreruperi ale EN duc la deficite semnificative zilnice și cumulative de calorii, contribuind astfel la subalimentare și malnutriție. 3 Pacienții subalimentați prezintă un risc crescut de mortalitate prin toate cauzele, infecții în sânge și perioade mai lungi de terapie intensivă și spital. 6 –8

Pentru a reduce riscul de aspirație a conținutului gastric la inducerea anesteziei, practica actuală este de a reține EN timp de 6 ore înainte de procedurile ICU, conform instrucțiunilor britanice și europene. 9 Aceste recomandări, cu toate acestea, sunt destinate pacienților chirurgicali electivi sănătoși care mănâncă alimente solide și nu fac nicio referire la postul la pacienții intubați cu boală critică care sunt hrăniți enteric. Bazele de date MEDLINE, CINAHL și EMBASE au fost căutate și au demonstrat că există o lipsă de cercetare a timpilor de golire gastrică pentru EN la pacienții bolnavi critici intubați și, în consecință, nu există recomandări recunoscute cu privire la durata de timp care ar trebui să treacă între oprirea EN și începerea procedurilor anestezice. Prin urmare, am dezvoltat și implementat propriile noastre linii directoare de post, în încercarea de a aborda întreruperile specifice EN la unitatea noastră.

Acest proiect a urmărit mai întâi să determine motivele și duratele întreruperilor EN și impactul acestora asupra alimentării. Al doilea scop a fost de a examina efectul introducerii unor linii directoare de post specifice UCI privind frecvența întreruperilor EN și livrarea nutriției.

Metode

Scopul a fost de a oferi linii directoare standardizate pentru optimizarea sprijinului nutrițional, minimizarea timpilor de post, menținând în același timp siguranța pacientului. Liniile directoare au fost aplicabile tuturor pacienților cu terapie intensivă care primesc EN cu o cale respiratorie protejată, definită ca un tub endotraheal cu manșetă sau traheostomie (Anexa 1). Înainte de intervenții chirurgicale non-respiratorii (de exemplu, chirurgie plastică, ortopedie și neurochirurgie) sau transferuri pentru imagistică, EN a fost continuat până când pacientul a părăsit UCI. Tubul nazogastric (NGT) a fost apoi aspirat și conținutul gastric aruncat. EN a fost oprit cu 4 ore înainte de procedurile căilor respiratorii (traheostomie, schimbarea căilor respiratorii, extubare). După traheostomie, EN a fost repornită odată ce poziția tubului NGT a fost confirmată la ultima rată orară. După scanarea teatrului (chirurgie non-abdominală) și scanările efectuate în afara unității cu căi respiratorii protejate, EN a fost repornit imediat la întoarcerea din teatru, la ultima rată orară, atâta timp cât nu au existat preocupări cu privire la mișcarea tubului. După extubare, dacă după 4 ore, pacientul a fost stabil, atunci EN a fost repornit în același ritm.

Ghidul a durat 6 luni pentru a se elabora și a fi convenit oficial de către toate părțile interesate. Odată pregătit pentru lansare, dieteticianul ICU a oferit educație concentrată tuturor personalului medical și medical în ceea ce privește noile orientări, iar acest lucru a fost re-pus în aplicare în rundele zilnice de secție. Orientările au fost aprobate de toți consultanții ICU și promovate activ. Comunicarea a fost, de asemenea, furnizată tuturor personalului ICU de la clinicianul principal ICU. Acest lucru a subliniat importanța unității acordate nutriției și prevederilor optime că liniile directoare trebuie respectate indiferent de cererile făcute de alte echipe și că trebuie respectate perioadele de post AICU sugerate. Departamentul de anestezie a fost, de asemenea, consultat și a furnizat ratificarea. Echipa de educatori asistenți medicali se aflau zilnic în unitate, colaborând cu personalul asistent medical junior și fiind esențiale în asigurarea respectării liniilor directoare. Combinația de abordări a dus la o bună adoptare a liniilor directoare. Șase luni au fost alocate ca timp suficient pentru ca liniile directoare să fie implementate și adoptate în practica unității înainte de a repeta colectarea datelor. Nu au existat alte modificări ale protocolului pentru alte tratamente ICU care ar putea avea impact asupra timpilor de post sau asupra adoptării ghidului.

Rezultate

Pe durata proiectului, au existat un total de 126 de episoade în care EN a fost oprit; 62 întreruperi EN au fost înregistrate în perioada de colectare a datelor unu din 11 pacienți și 64 în perioada de colectare a datelor a doua, tot la 11 pacienți. Caracteristicile inițiale au fost similare în cele două grupuri (Tabelul 1). EN a fost administrat printr-un tub nazogastric (98%), restul prin gastrostomie și jejunostomie. Principalele motive pentru oprirea EN au fost la pacienții transferați pentru imagistică, în așteptarea inserării tubului NG, post pentru inserarea și extubarea traheostomiei (proceduri ale căilor respiratorii) și intervenții chirurgicale. Postul prelungit înainte și după operație și procedurile de căi respiratorii au fost deosebit de problematice pentru menținerea EN.

tabelul 1.

Punct de date 1 Punct de date 2
Nu. de opriri6264
Nu. de pacienți1111
Vârstă ani - mediană (IQR)51 (25-74)66 (50-75)
Sex masculin, N (%)7 (64)7 (64)
Diagnostic: N (%)
Traumatisme/neurochirurgie7 (64)7 (64)
Chirurgie vasculară1 (9)1 (9)
Medical3 (27)3 (27)

După implementarea ghidului (perioada a doua de colectare a datelor), s-au înregistrat îmbunătățiri semnificative ale timpului de post înainte și după proceduri (Tabelul 2). Timpul mediu de post înainte de procedurile căilor respiratorii a fost redus de la 11 ore la 5 ore (P = 0,002). Timpul de repornire nu a fost semnificativ diferit între cele două puncte de timp. A existat, de asemenea, o reducere a timpului de post înainte de intervenția chirurgicală non-respiratorie de la 8 ore la 5 ore. Acest lucru a fost încă mai lung decât viteza recomandată de 0 h și rămâne o zonă de îmbunătățit. Totuși, îndrumările au minimizat postul inutil după operație, reîncepând EN într-o oră. În trecut, în general, a fost nevoie de 90 de minute pentru ca EN să reînceapă după o scanare; cu toate acestea, orientările specifice par să fi fost eficiente, cu o reducere a timpului de la 90 min la 10 min (P = 0,03). La ambele puncte de colectare a datelor, au existat întreruperi la EN înainte și după inserțiile NGT. Deși NGT-urile au fost inserate cu două ore și jumătate mai repede după implementarea liniilor directoare, timpul de repornire EN odată ce tubul a fost în poziție a rămas aproximativ 3 ore.

masa 2.

Timpii medii de încetare.

Motivul încetării/tipul procedurii Punct de date 1 oră mediană (IQR) Punct de date 2 ore mediane (IQR) P a
Înainte de toate procedurile (imagistică, NGT, intervenții chirurgicale non-respiratorii, proceduri ale căilor respiratorii)6 (1.4-8.9)3 (0,2-6,1)0,01
Timpul pentru repornirea EN pentru toate procedurile (imagistică, NGT, chirurgie non-respiratorie, proceduri respiratorii)6 (2-8)3,2 (0,2-4,8)0,001
Înainte de a imagina0,25 (0,2-0,6)0,3 (0,7-2)0,80
Este timpul să reporniți EN după imagistică1,5 (0,6-2)0,1 (0,08-0,4)0,03
Se așteaptă inserarea NGT5 (2,5-6,5)2,5 (1-4)0,12
Este timpul să reporniți EN post inserarea NGT3 (2.3-5.8)2,8 (1-5)0,32
Înainte de intervenția chirurgicală non-respiratorie8 (5-11)5 (0,03-7,5)0,1
Este timpul să reporniți EN după o intervenție chirurgicală non-respiratorie2 (1,5-6)0,8 (0-1,8)0,1
Înainte de procedurile combinate ale căilor respiratorii (traheostomie percutanată și chirurgicală, extubare)11 (8.2-14)5 (1.1-8.8)0,002
Este timpul să reporniți EN post procedurile combinate ale căilor respiratorii4,25 (2,2-6,5)5 (3.7-6)0,73

EN: nutriție enterală; NGT: tub nazogastric.

Tabelul 3 prezintă principalele rezultate nutriționale. Ambele grupuri au avut ținte calorice similare. În urma implementării ghidului, pacienții din perioada de colectare a datelor doi au avut un deficit caloric semnificativ statistic și clinic semnificativ mai mic decât în ​​punctul de colectare a datelor primul. În perioada a doua de colectare a datelor, au fost livrate mai multe calorii și un procent îmbunătățit din EN prescris.

Tabelul 3.

VariableData punct 1 ore mediane (IQR) Punct de date 2 ore mediane (IQR) P a
Necesarul estimat de energie (kcal/zi)1776 (1642-1826)1728 (1612-1868)0,87
Energia primită (kcal/zi)1136 (759–1478)1465 (1003-1573)0,327
% din obiectivul energetic livrat în decurs de 4 săptămâni65 (45-80)84 (56-87)0,057
Deficitul (kcal) peste 4 săptămâni5058 (4271-8425)2423 (1955-3452)0,003

În ciuda unor rezerve și îngrijorări cu privire la riscul de aspirație a conținutului gastric cu noile linii directoare de post redus, nu au fost observate incidente de aspirație pulmonară majoră.

Discuţie

În prezent nu există un consens cu privire la durata adecvată a timpului de post pe care ar trebui să-l facă pacienții hrăniți enteric înainte de procedurile de terapie intensivă, adică teatru, inserarea și extubarea traheostomiei. Timpii de post stabilit variază de la unitate la unitate și sunt de obicei între 4 și 8 ore. 12 Deoarece nu există date disponibile pentru a ne ghida practica, am încercat să ajungem la un echilibru sensibil între practicile utilizate pe alte unități, literatura limitată din zonă, riscurile asociate cu subalimentarea și riscul de aspirație pulmonară. Dovezile care susțin postul de 6 ore provin din evitarea riscului major de asfixiere din materie solidă alimentară. 9 Am ajuns la o decizie pragmatică pentru pacienții cu căi respiratorii protejate pe baza premizei că hrana enterală lichidă nu prezintă același risc de asfixiere, plus prezența unui NGT care poate fi utilizat pentru aspirarea oricărui conținut gastric rămas.

Acest lucru a fost convenit atât în ​​departamentele de anestezie, cât și în medicina de terapie intensivă.

În acest proiect de îmbunătățire a serviciilor, am arătat pe unitatea noastră că, deși EN este întrerupt în mod obișnuit, mai mult decât recomandat de Marea Britanie 6 ore la pacienții cu boli critice înainte de procedurile chirurgicale și ale căilor respiratorii, am reușit să dezvoltăm și să punem în aplicare un post cu ore reduse Ghid. În cazul nostru, practica reducerii timpilor de post nu a fost asociată cu nicio aspirație pulmonară majoră. Ne adăugăm la un număr limitat de cunoștințe disponibile și sprijinim, de asemenea, o reducere a timpilor de post.

Limitările proiectului nostru de îmbunătățire a serviciilor trebuie luate în considerare. Nu s-a efectuat calculul mărimii eșantionului. Datele au fost colectate în două puncte de timp definite; prin urmare, numerele sunt mici. De asemenea, nu am investigat dacă îmbunătățirea timpilor de repaus alimentar și livrarea nutriției a fost, de asemenea, asociată cu o îmbunătățire a rezultatelor clinice, cum ar fi durata șederii și sprijinul organelor. Nu am evaluat cazurile de micro-aspirație ca o consecință a ghidului de ore reduse. Au fost utilizați mai mulți markeri pentru a diagnostica microaspirarea, inclusiv tehneziu 99 m, colorant albastru, acizi biliari, pepsină și alfa amilază; Cu toate acestea, există multe limitări pentru mulți care împiedică utilizarea lor de rutină pentru practica clinică și nu sunt indicate într-o revizuire a serviciului ca aceasta. Ca o continuare a acestui studiu, am dori să stabilim dacă a avea o „cale respiratorie protejată” cu un ETT sau traheostomie protejează împotriva microaspirării conținutului gastric cu ghidurile noastre de post redus de ore.

Concluzii

Proiectul a identificat timpi excesivi de post înainte și după procedurile de terapie intensivă, în special procedurile căilor respiratorii și intervențiile chirurgicale. Au fost introduse liniile directoare specifice UCI, care sfătuiesc să nu se oprească înainte de intervenții chirurgicale și scanări non-respiratorii și post de 4 ore pentru procedurile căilor respiratorii (inserarea traheostomiei, extubarea). Siguranța modificărilor nu a fost măsurată științific. Nu au fost înregistrate incidente de aspirație pulmonară majoră în timpul perioadei de colectare a datelor. Introducerea îndrumărilor clinice atât a îmbunătățit statistic cât și clinic furnizarea de nutriție pentru pacienții noștri. Această practică poate fi sigură, deși nu raportăm îmbunătățiri ale rezultatelor semnificative clinic.