1 Departamentul Chirurgie GI superioară, Spitale didactice Sheffield, South Yorkshire, Sheffield S5 7AU, Marea Britanie

perioperatorie

2 Departamentul de anestezie, Spitale didactice Sheffield, South Yorkshire, Sheffield S10 2JF, Marea Britanie

Abstract

Chirurgia bariatrică devine rapid o metodă eficientă și sigură de reducere a greutății, în special pentru pacienții la care măsurile conservatoare nu au reușit. Pe măsură ce populația lumii crește, crește și numărul pacienților care solicită sau necesită metode chirurgicale de slăbire. Pacienții bariatrici au totuși numeroase comorbidități care le îngreunează cursul operator și, prin urmare, este important să se înțeleagă bine problemele importante care țin de gestionarea lor pre, peri și postoperatorie. Acest articol are ca scop educarea cititorului cu privire la managementul optim al pacientului chirurgical bariatric.

1. Introducere

Pe măsură ce numărul pacienților bariatric crește și procedurile chirurgicale devin mai sigure și mai eficiente, este probabil ca numărul pacienților care consideră intervenții chirurgicale bariatrice să continue să urce. Cel mai recent sondaj din Marea Britanie realizat de Departamentul Sănătății în 2009 a arătat că 61,3% dintre adulți (cu vârsta de 16 ani sau peste) și 28,3% dintre copii (cu vârste cuprinse între 2 și 10 ani) din Anglia erau supraponderali sau obezi [1]. Un alt raport, cunoscut sub numele de „Raportul de previziune” emis în 2007, prezice că, dacă nu se iau măsuri, 60% dintre bărbați, 50% dintre femei și 25% dintre copii ar fi obezi până în 2050. Ghidurile actuale din Marea Britanie recomandă intervenția chirurgicală bariatrică. oferit pacienților care au un IMC (indicele de masă corporală)> 40 kg /

cu o comorbiditate semnificativă legată de obezitate, cum ar fi diabetul sau hipertensiunea, deși livrarea acesteia variază semnificativ.

Abordările conservatoare de gestionare a obezității, cum ar fi dieta, exercițiile fizice și terapia comportamentală cognitivă, produc o pierdere semnificativă de greutate durabilă doar la o minoritate de pacienți foarte motivați. Medicamentele precum orlistat duc doar la o slabire modesta de aproximativ 4-8 kg [2, 3] și pot avea efecte secundare neplăcute, cum ar fi steatoreea și diareea, ceea ce face ca respectarea medicamentelor să fie o problemă. La pacienții în care aceste modificări ale stilului de viață au eșuat, intervenția chirurgicală poate fi o opțiune validă. Cu toate acestea, chirurgia bariatrică nu este lipsită de un risc semnificativ.

2. Optimizare preoperatorie

Este important ca atunci când se evaluează pacienții pentru intervenții chirurgicale bariatrice, aceștia să fie gestionați de echipa multidisciplinară din cauza complexității atât a stării lor fiziologice, cât și a sănătății lor psihologice [4]. Aceasta poate include un număr de profesioniști din domeniul sănătății, inclusiv diabetologi, asistenți medicali specialiști, dietetici specialiști și psihologi, precum și chirurgi și anesteziști.

Operațiile bariatrice, la fel ca multe tipuri de intervenții chirurgicale elective, prezintă riscuri de mortalitate și, deși riscurile de mortalitate scad odată cu îngrijirea postoperatorie de rutină cu dependență ridicată și îmbunătățirea tehnologiilor, populația obeză ar trebui considerată un risc ridicat de mortalitate. Prin urmare, intervenția chirurgicală bariatrică trebuie efectuată numai în centre specializate cu volum mare. Primul registru național de chirurgie bariatrică din Regatul Unit a publicat date din perioada 2009-2010 - au fost înregistrate doar 7 decese postoperatorii dintr-un total de 7.045 operații. Nu au existat decese datorate bandajului gastric sau manșonului, iar by-passul gastric roux-en-y a prezentat un risc de mortalitate de 0,2%, ceea ce se compară favorabil cu cele mai bune date publicate la nivel internațional.

Pacienții bariatrici au un număr mare de comorbidități cardiovasculare și respiratorii asociate cu IMC ridicat. Înainte de a lua în considerare intervenția chirurgicală, este important să evaluați semnificația acestor patologii asociate, deoarece aceasta va afecta nu numai tipul de intervenție chirurgicală oferită, ci va avea un impact semnificativ asupra anestezicului și a recuperării acestora. Deși consensul la nivel mondial cu privire la cele mai bune operații pentru minimizarea comorbidităților diferă, multe operații s-au dovedit a contribui la o reducere semnificativă a bolilor legate de obezitate.

Comorbiditățile semnificative includ diabet de tip II, hipertensiune și accident vascular cerebral [5], hiperlipidemie [6], insuficiență cardiacă [7], fibrilație atrială/flutter [8, 9] tromboză venoasă [10] și apnee obstructivă în somn [11-17 ]. În multe cazuri, pierderea în greutate de aproximativ 5-10% poate fi asociată cu scăderi semnificative ale riscului acestor boli cronice [18]. Un raport emis de Programul de prevenire a diabetului a arătat că o scădere în greutate de aproximativ 5-6% în rândul persoanelor cu un IMC de 34 kg/m2, împreună cu o activitate fizică crescută, a dus la o reducere cu 58% a incidenței diabetului [19]. ]. Atunci când se ia în considerare cel mai bun tip de intervenție chirurgicală pentru persoanele cu diabet zaharat de tip 2, trebuie să se ia în considerare componentele restrictive sau malabsorptive ale intervenției chirurgicale. S-a demonstrat că diversiunea biliopancreatică și comutatorul duodenal îmbunătățesc controlul glicemic la până la 100% dintre pacienți [20, 21], dar aceste operații sunt asociate cu malnutriție semnificativă. Banda gastrică are o rată mai modestă de remisiune a diabetului de tip 2 (50-56%) [22], manșonul gastric 50-90% [23, 24] și s-a demonstrat că by-passul gastric roux-en-y are o remisiune medie rata de 83%. Prin urmare, atunci când selectează o operație, clinicienii trebuie să fie conștienți de controlul hipoglicemiant al pacientului.

Toți pacienții ar trebui încurajați să piardă în greutate înainte de intervenția chirurgicală [25]. Cantități mici de pierdere în greutate duc la reduceri substanțiale ale grăsimii viscerale, cu o îmbunătățire semnificativă a ușurinței oricărei proceduri bariatrice ulterioare. Pierderea în greutate preoperatorie stabilește, de asemenea, capacitatea unui pacient de a se conforma regimurilor dietetice postoperatorii și poate servi ca predictor al succesului pe termen lung pentru operație [26].

Pacienții cu obezitate morbidă prezintă un risc ridicat de a dezvolta TVP postoperator după orice operație - s-a dovedit a fi de 2,5 ori mai mare decât riscul unui pacient cu greutate sănătoasă [27]. Acest lucru poate fi atribuit parțial ambulației limitate a pacienților obezi, dar și datorită componentei inflamatorii a obezității [28, 29]. O apariție rară, dar gravă este embolia pulmonară, care apare în aproximativ 1% până la 2% din cazuri [30], dar care prezintă o mortalitate de la 20% la 30% [31]. Deși nu există un consens cu privire la practica prescrierii anticoagulării subcutanate pre- și post-operatorii, în multe centre aceasta este considerată o practică de rutină. Unii chirurgi recomandă testarea duplex preoperatorie a extremității inferioare pentru prezența TVP stabilite înainte de efectuarea operațiilor bariatrice. Când este găsit, se poate amplasa un filtru inferior de venă cavă pentru a minimiza riscul de embolie pulmonară postoperatorie [26]. Raportul Registrului Național al Chirurgiei Bariatrice din Marea Britanie a demonstrat că în 2009-2010, 4 pacienți aveau un embolie pulmonară postoperatorie documentată și că erau 3 TVP înregistrate.

Apneea obstructivă în somn (OSA) are o prevalență de 77% la pacienții obezi [37] - o circumferință a gâtului mai mare de 17 inci la bărbați și 16 inci la femei este un bun predictor al OSA [38]. Deoarece majoritatea pacienților obezi înainte de intervenția chirurgicală bariatrică vor depăși aceste măsurători, se recomandă testarea de rutină a polisomnografiei pentru toți pacienții înainte de operație [37]. Majoritatea anestezistilor solicită pacienților cu OSA să utilizeze o mașină CPAP (presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii) pentru un timp înainte de operație, deși nu există un consens cu privire la durata în care aceasta ar trebui utilizată. Pacienții cu tulburări de somn mai complexe, cum ar fi sindromul de hipoventilație a obezității, vor avea nevoie de BIPAP postoperator și prezintă un risc mai mare.

Optimizarea multora dintre factorii de risc cunoscuți trebuie să includă implementarea timpurie a unei atitudini de stil de viață sănătos în lunile anterioare intervenției chirurgicale. Acest lucru încurajează pacienții să adopte din timp comportamente de promovare a sănătății, care pot fi continuate postoperator, sporind succesul operației. Sfaturile privind exercițiul fizic regulat timp de 30 de minute pe zi vor ajuta funcția cardiacă, precum și controlul insulinei. Sfaturile dietetice cu privire la dietele cu conținut scăzut de grăsimi, săruri scăzute și vegetale vor reduce ateroscleroza pe termen lung (deși este puțin probabil să aibă un impact în lunile anterioare intervenției chirurgicale), la fel ca și încetarea fumatului. În multe centre, pacienții participă la seminarii preoperatorii, care au o contribuție puternică de la un dietetician bariatric specialist, care poate sfătui nutriția pre și post-operatorie.

O prevalență mai mare a deficiențelor nutriționale a fost găsită în rândul persoanelor cu obezitate morbidă. Prin urmare, evaluarea nutrițională este o cheie înainte de intervenția chirurgicală pentru a minimiza complicațiile postoperatorii [39]. Cele mai frecvente deficiențe au fost fierul, feritina, acidul folic și prezența anemiei, cu niveluri ridicate de PTH care reflectă niveluri scăzute de vitamina D [40, 41].

Toți pacienții trebuie să fie supuși unei evaluări nutriționale adecvate, inclusiv măsurători selective de micronutrienți [48], permițând corectarea oricăror deficiențe și optimizare înainte de operație.

3. Considerații perioperatorii

Majoritatea pacienților bariatric vor avea căi respiratorii dificile din cauza circumferinței gâtului. Cu toate acestea, dacă pacientul este poziționat corespunzător în timpul anestezicului, incidența intubațiilor dificile nu este mai mare decât în ​​populația generală. Considerații simple, cum ar fi transferul și poziționarea pacientului bariatric, devin mai complicate la pacientul obez morbid. Poziționarea pacientului este primordială. Trebuie să fie disponibilă suficientă forță de muncă pentru a ajuta pacientul anesteziat de la un pat la masa de operație, iar în acest scop au fost proiectate saltele speciale de umflare. Într-o revizuire a 155 de incidente de siguranță a pacienților care au implicat pacienți bariatric, 27 au implicat răni ale personalului ca rezultat direct al dificultăților de deplasare și manipulare [49]. Punctele de presiune trebuie să fie umplute cu atenție, deoarece orice leziuni de presiune rezultate la pacienții care prezintă un risc ridicat de vindecare slabă a țesuturilor pot fi supărătoare [50].

Procedurile bariatrice sunt de obicei efectuate laparoscopic, cu excepția cazului în care există o contraindicație, cum ar fi o intervenție chirurgicală abdominală extinsă anterioară. Prin urmare, pacienții sunt de obicei plasați într-o poziție abruptă inversă Trendelenburg, de aceea trebuie să se acorde atenție pentru a se asigura că pacienții sunt reținuți în mod adecvat și că nu este posibil să alunece sau să cadă de pe masă în timpul intervenției chirurgicale. Deși oferă un ușor avantaj respirator [51, 52], această poziție, cu toate acestea, exacerbează strângerea venoasă la nivelul membrelor, scăzând revenirea venoasă și contribuind la riscul ridicat de tromboembolism venos. Utilizarea dispozitivelor de compresie a extremităților inferioare, atât în ​​timpul intervenției chirurgicale, cât și după aceasta, poate reduce acest risc. Adesea, picioarele pacientului cu obezitate morbidă sunt prea mari pentru ciorapii de compresie standard de teatru, astfel încât pot fi utilizate pompe speciale pentru picior. Aceste dispozitive pot rămâne în poziție în timp ce pacientul este staționar în perioada postoperatorie [53].

În timpul intervenției chirurgicale laparoscopice, dioxidul de carbon trebuie insuflat în abdomen. La pacienții non-obezi, aceasta este de obicei o presiune de 12 mmHg; cu toate acestea, această presiune este rareori suficientă pentru a crea suficient spațiu pentru a efectua o intervenție chirurgicală bariatrică. Presiunile de până la 15 mmHg sunt de rutină în timpul intervenției chirurgicale [54], ocazional până la 20 mmHg.

Presiunile ridicate necesare pentru insuflarea abdomenului în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice bariatrice pot provoca îngrijorări operative semnificative atât chirurgului, cât și anestezistului. Anestezicul în sine afectează grav funcția respiratorie, ceea ce face dificilă ventilația pulmonară și oxigenarea prin scăderea capacității reziduale funcționale [55]. Sa demonstrat că capacitatea funcțională reziduală a pacienților este strâns legată de IMC. Presiunile crescute în abdomen determină atelarea diafragmei, exacerbând în continuare acest efect. Utilizarea presiunii continue a căilor respiratorii pozitive (CPAP) preoperator poate menține oxigenarea pacientului și poate controla episoadele apnoice, precum și poate ajuta la gestionarea anestezică a căilor respiratorii dificile.

Complicațiile pot apărea în timpul unei intervenții chirurgicale laparoscopice de rutină, cum ar fi leziuni intestinale în timpul inserției trocarului și pneumotorax. Având în vedere presiunile mai mari utilizate în timpul intervenției chirurgicale bariatrice și rezervele scăzute ale pacientului bariatric, anestezistul și chirurgul trebuie să aibă un indice ridicat de suspiciune pentru evenimente precum insuflarea extraperitoneală, embolia gazoasă și emfizemul chirurgical, deoarece acestea pot exacerba tulpina deja pusă pe pacientul [51].

3.1. Postoperator

În contextul imediat postoperator, majoritatea pacienților sunt tratați într-o unitate cu dependență ridicată, mai ales dacă au antecedente de astm sau apnee obstructivă în somn. Unele instituții folosesc Scorul Montefiore pentru obezitate (MOSS) pentru a ajuta la stabilirea pacienților care au nevoie de IUT/HDU. Aceste criterii includ pacienții după bypass gastric, cei cu un IMC> 50 kg /

, sex masculin, intervenții chirurgicale abdominale anterioare și comorbiditate semnificativă, inclusiv apnee în somn [55].

Majoritatea pacienților beneficiază de un dispozitiv PCA (analgezie controlată de pacient), care le permite să rămână în control asupra durerii lor. Acest lucru ajută la exerciții de ambulație și respirație, ambele fiind importante pentru a evita tromboza și problemele respiratorii, cum ar fi atelectazia sau infecția. Scara analgezică ar trebui încă respectată, deoarece măsurile simple precum paracetamolul pot oferi o bună ameliorare a durerii de fond.

Trebuie să existe un indice ridicat de suspiciune de evenimente trombotice pentru orice pacient care se plânge de respirație, dureri toracice pleuritice, umflarea membrelor sau hemoptizie. Având în vedere natura protrombotică a obezității și dificultatea de mobilizare postoperatorie, riscul de tromboză este crescut. În centrul nostru, toți pacienții, cu excepția cazului în care sunt contraindicați, primesc tromboprofilaxie timp de 10 zile după externarea din spital pentru a reduce acest risc. Embolia pulmonară (EP) este cea mai frecventă cauză a mortalității postoperatorii, citate în jur de 1-2% [56, 57]. PE poate fi dificil de diagnosticat în intervenția chirurgicală bariatrică postoperatorie: pacienții prezintă adesea hipoxie și hipotensiune profundă, ceea ce face dificilă diferențierea unui PE de o scurgere postoperatorie.

Scurgerile anastomotice postoperatorii sunt, de asemenea, cotate la aproximativ 1-2% [56, 57]. Acest lucru se poate datora unei defecțiuni tehnice sau, ocazional, unei sângerări discontinue care determină un hematom, care poate provoca eșecul anastomozei. Pacienții pot prezenta semne de sepsis, deși durerea abdominală poate lipsi dacă analgezia este adecvată. Având în vedere vindecarea slabă a țesuturilor la pacienții bariatric din cauza proceselor inflamatorii și a stărilor nutriționale slabe, acești pacienți pot prezenta un risc mai mare de scurgere anastomotică decât pacienții non-obezi. Din nou, ar trebui să existe un indice ridicat de suspiciune pentru scurgeri. Mulți chirurgi efectuează un test de scurgere prin injectarea colorantului albastru de metilen pe tubul nazogastric, deși acest lucru nu poate determina care anastomoze sunt susceptibile să eșueze postoperator.

Candidații la chirurgia bariatrică sunt expuși riscului de numeroase deficiențe de vitamine și minerale în perioada postoperatorie, din cauza modelor alimentare modificate și a consecințelor malabsorptive ale operației [29, 39, 58-65]. Deficiențele nutriționale postoperatorii pot depinde de tipul de intervenție chirurgicală efectuată cu mai puține deficiențe cu proceduri restrictive (cum ar fi bandă gastrică reglabilă și gastroplastie cu bandă verticală, care nu mai este efectuată în mod obișnuit în Marea Britanie), deoarece întregul tract gastrointestinal este păstrat [58].

În schimb, pacienții după bypass gastric sunt predispuși la deficiențe ale vitaminelor liposolubile (A, D, E și K) și calciu, precum și la un risc crescut de apariție a anemiei secundare deficiențelor de fier, vitamina B12 și folat care necesită suplimentarea pe termen nedeterminat a multivitaminelor zilnice [59, 60].

Despărțirea stomacului în timpul intervenției chirurgicale bariatrice are ca rezultat o scădere dramatică a producției de acid clorhidric, afectând absorbția calciului și a fierului [61]. Malabsorbția calciului și a vitaminei D apare prin ocolirea acestor segmente ale intestinului în timpul operațiilor bariatrice. Malabsorbția vitaminei D contribuie în continuare la malabsorbția calciului. Cu o relativă lipsă de calciu, producția de hormon paratiroidian (PTH) este crescută, ceea ce duce la eliberarea de calciu din os, provocând potențial pierderea osoasă și riscul de osteoporoză pe termen lung [29]. Din acest motiv, testarea precoce a densitometriei osoase, deși nu este de rutină, ar fi sensibilă [61].

Duodenul este locul principal pentru absorbția fierului și poate fi ocolit. Fierul feric consumat în dietă poate fi absorbit ca feros prin utilizarea suplimentelor de acid ascorbic, care ajută mediul acid pentru conversia fierului [37, 63, 64]. Injecțiile lunare cu vitamina B12 suplimentează nivelurile unei vitamine a cărei absorbție poate fi afectată din cauza factorului intrinsec scăzut, care este produs în celulele parietale ale stomacului [39, 64].

Deficiențele tiaminei apar frecvent la pacienții cu slăbire bună postoperator. Depozitele de tiamină sunt limitate, sunt absorbite în intestinul subțire proximal și pot deveni deficitare după o combinație de aport redus, vărsături frecvente și malabsorbție [29]. Acest lucru poate provoca boala Wernicke cu neuropatie ireversibilă sau deces. Suplimentarea a minimum 10 mg tiamină în perioadele de slăbire rapidă poate preveni aceste consecințe grave [39, 65].

Sejurul mediu internat în Marea Britanie conform registrului Serviciului Național Bariatric este de 3 zile. După aceea, pacienții sunt externați, dar continuă sub îngrijirea serviciilor bariatrice ca ambulatoriu. Urmărirea pacientului variază între unități și chirurgi. În prezent, în unitatea noastră, pacienții sunt urmăriți după o intervenție chirurgicală bariatrică timp de 2 ani. După aceasta, dacă pacienții nu prezintă complicații, urmărirea lor este redirecționată către îngrijirea primară. Pacienții care suferă de complicații în urma intervenției chirurgicale continuă adesea cu urmărirea după cum consideră adecvat chirurgul lor.

4. Concluzie

Chirurgia bariatrică este plină de complexități care necesită o analiză atentă. Toți membrii echipei multidisciplinare trebuie să fie implicați pe parcursul tuturor etapelor de evaluare, intervenție chirurgicală și urmărire. Operația de scădere în greutate este asociată cu o scădere a comorbidităților legate de obezitate, care adesea nu sunt observate doar în modificările stilului de viață. Pacienții trebuie să fie consiliați pe deplin cu privire la sechelele operatorii și postoperatorii ale intervenției chirurgicale, astfel încât să înțeleagă riscurile. Este esențial să se asigure că pacienții sunt pe deplin optimizați înainte de intervenția chirurgicală și primesc nivelurile adecvate de îngrijire în timpul și după operațiile lor.

Referințe