Abstract

Autorii discută despre studiul Global Burden of Disease și rolul său în stabilirea priorităților pentru îmbunătățirea sănătății publice internaționale în secolul următor * .

Informațiile fiabile cu privire la natura și amploarea cauzelor bolii și modul în care se schimbă astfel de modele sunt de o importanță esențială pentru sănătatea publică, cu utilizări variind de la stabilirea priorităților în sectorul sănătății până la evaluarea intervențiilor. Cu toate acestea, pe măsură ce secolul al XX-lea se apropie de sfârșit, statisticile despre cine moare din ceea ce nu sunt disponibile pentru populațiile mari din multe părți ale lumii în curs de dezvoltare și chiar și acolo unde sunt disponibile, suferă adesea de probleme de acuratețe și comparabilitate. Datele privind incidența și prevalența bolilor și leziunilor majore sunt și mai dificil de asamblat. Cu toate acestea, există mai multe surse de informații despre starea de sănătate a populațiilor din întreaga lume, variind de la înregistrarea vitală completă la proiecte de cercetare comunitară la scară mică cu privire la o boală specifică, cum ar fi malaria. Provocarea pentru sănătatea publică a fost aceea de a țese aceste seturi de date disparate de fiabilitate și completitudine variabile într-o evaluare globală a condițiilor de sănătate și a cauzelor bolilor și a prejudiciului pentru a ghida politica publică în secolul următor. Nota de subsol 1

Studiul Global Burden of Disease (GBD) 1,2,3,4,5,6,7,8, inițiat în 1992, este un efort de colaborare între Școala de Sănătate Publică de la Harvard, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Banca Mondială care încearcă să facă față acestei provocări. Volumele I și II din seria GBD au fost publicate în 1996 (ref. 1) și Volumul III, care folosește seturile de date ale studiului pentru a evalua dimensiunile de sănătate ale sexului și reproducerii, a fost publicat în octombrie anul acesta 2. Studiul GBD are trei obiective specifice:

1. Incorporarea sistematică a informațiilor despre rezultatele non-fatale în evaluarea stării de sănătate (folosind o măsură temporală a anilor de viață sănătoși pierduți fie din cauza mortalității premature, fie a anilor trăiți cu un handicap, ponderat de severitatea acelui handicap )

2. Să se asigure că toate estimările și proiecțiile au fost derivate pe baza unor metode epidemiologice și demografice obiective, care nu au fost influențate de avocați

3. Pentru a măsura povara bolii folosind o metrică care ar putea fi utilizată și pentru a evalua rentabilitatea intervențiilor. Valoarea aleasă a fost Anii de viață ajustați pentru handicap sau DALY (ref. 3).

După cum se arată în volumele I și II, se estimează că aproximativ 50 de milioane de oameni au murit în 1990; 75 la sută dintre acestea în regiunile în curs de dezvoltare ale lumii 1. Aproximativ unul din trei decese la nivel mondial apar încă din cauze transmisibile, materne, perinatale sau nutriționale (etichetate ca fiind cauzele grupului I în studiu), practic toate din țările în curs de dezvoltare. „Agenda neterminată” de reducere a mortalității premature cauzate de astfel de cauze, în mare parte asociate cu sărăcia, rămâne o prioritate pentru politica de sănătate publică, mai ales că majoritatea acestor decese din grupul I apar în rândul sugarilor și copiilor mici. Cu toate acestea, chiar și în 1990, bolile netransmisibile (Grupul II) au cauzat mai multe decese în lumea în curs de dezvoltare decât au cauzat Grupul I. Întinderea acestei „tranziții epidemiologice” a variat de la o regiune la alta, fiind mai pronunțată în China și America Latină decât în ​​India și Africa subsahariană. Aproape toate decesele (86 la sută) din țările dezvoltate apar acum din cauza bolilor netransmisibile, deși contribuția leziunilor (7-8 la sută) este substanțială, așa cum este și în țările în curs de dezvoltare (10-11 la sută).

Boala ischemică a inimii este principala cauză de deces în țările dezvoltate (2,7 milioane de decese în 1990), urmată de accident vascular cerebral (1,4 milioane) și cancer pulmonar (0,5 milioane). Doar o cauză din grupul I (infecții ale căilor respiratorii inferioare) se situează în primele zece cauze din aceste țări. Pe de altă parte, infecțiile respiratorii inferioare au cauzat 10% din decesele în regiunile în curs de dezvoltare în 1990. Cauzele grupului I au dominat lista principalelor probleme de sănătate publică din țările în curs de dezvoltare, cu boli diareice (2,9 milioane), afecțiuni perinatale (2,4 milioane), tuberculoză (1,9 milioane), rujeola (1,1 milioane) și malaria (0,9 milioane), toate clasându-se printre primele zece cauze de deces. Cu toate acestea, probabil oarecum surprinzător, boala ischemică de inimă și accidentul vascular cerebral au fost a doua și a treia cauză principală de deces în regiunile în curs de dezvoltare în 1990, provocând aproximativ 3,6 și respectiv 3,0 milioane de decese. Accidentele rutiere (0,8 milioane de decese) au fost, de asemenea, printre principalele cauze în țările în curs de dezvoltare, așa cum au fost (locul 8, 0,2 milioane de decese) în țările bogate.

Modelul regional al riscurilor de deces specifice vârstei evidențiază gradul inegalității în perspectivele de supraviețuire în lume astăzi. Astfel, în Africa subsahariană, un nou-născut are o șansă de 20-25% de a muri înainte de a ajunge la vârsta adultă (15 ani), comparativ cu 1-2% în lumea industrializată. Aproape tot acest exces de risc se datorează cauzelor grupului I. Aceste inegalități persistă și la vârsta adultă. Un bărbat de 15 ani din Africa subsahariană are șanse de aproape 40% să moară înainte de vârsta de 60 de ani (pe baza ratelor de deces din 1990), comparativ cu un risc de 14% pentru bărbații din țările cu economii de piață stabilite. Această comparație subliniază inversarea extraordinară a supraviețuirii care a caracterizat condițiile de sănătate publică din Rusia și țările vecine la începutul anilor '90. Într-adevăr, bărbații care trăiesc în fostele țări socialiste ale Europei au, în medie, 28% șanse să moară între 15 și 60 de ani, dublu față de țările industrializate și mai mare decât riscul estimat pentru orice regiune în curs de dezvoltare, cu excepția Africa Sub-Sahariana. Acest risc remarcabil în exces de deces nu este evident pentru femeile din aceste țări și este în mare parte atribuibil ratei ridicate de deces din cauza bolilor netransmisibile și a leziunilor.

Unul dintre punctele forte ale studiului GBD este că se concentrează atenția asupra condițiilor care sunt principalele cauze ale dizabilității (vezi Tabelul). Acestea sunt, în general, foarte diferite de principalele cauze de deces și au fost ignorate în mare parte în dezbaterile despre prioritățile de sănătate publică. Povara masivă, dar în mare măsură nerecunoscută a bolilor mintale este evidentă, tulburările neuropsihiatrice acoperind cinci dintre primele zece cauze ale dizabilității. Consumul de alcool a fost principala cauză a dizabilității la bărbații din țările dezvoltate și, oarecum surprinzător, a patra cea mai mare cauză de handicap în rândul bărbaților din regiunile în curs de dezvoltare. Importanța consumului de alcool ca problemă globală de sănătate publică este ascunsă prin limitarea atenției doar la mortalitate, deoarece efectele cardioprotectoare la unele populații (în principal dezvoltate) previn probabil atâtea decese pe cât cauzează consumul de alcool, deși la vârste mult mai mari 9 .

Cum este posibil ca aceste modele de deces și dizabilitate să se schimbe odată cu intrarea în secolul XXI? Studiul GBD a inclus, de asemenea, o încercare de a proiecta moartea și DALY-urile pe baza unui model relativ simplu al modului în care factorii determinanți „distali” ai sănătății, cum ar fi educația și bogăția, afectează traiectoria condițiilor specifice, cu includerea unei variabile a intensității fumatului pentru a reflecta apariția epidemiilor de boli cronice și a timpului ca variabilă pentru a încorpora efectele progreselor tehnologice, cum ar fi imunizarea și câștigurile în cunoștințe. Au fost dezvoltate trei scenarii, numite „optimiste”, „pesimiste” și „de bază”, reflectând diferite ipoteze despre valorile prezise ale acestor variabile. Conform ipotezelor „de bază”, se estimează că speranța medie de viață va crește de la 73 de ani în 1990 la 78 de ani în 2020 pentru bărbații din țările industrializate și de la 81 de ani la 88 de ani pentru femei. În mod similar, dacă nu chiar câștiguri mai mari sunt proiectate pentru toate celelalte regiuni, cu singura excepție a fostelor țări socialiste din Europa, pentru care speranța de viață masculină în 2020 se preconizează a fi identică cu cea din 1990 (ref. 10, 11).

În ceea ce privește principalele cauze ale sarcinii bolii, sunt prevăzute mai multe schimbări în clasament (vezi Fig.). Odată cu dezvoltarea, se preconizează că principalii factori care contribuie la încărcarea bolilor din grupa I (boli ale căilor respiratorii inferioare, boli diareice și condiții perinatale) vor scădea în importanță relativă, la fel ca rujeola, malaria și tulburările nutriționale. Până în 2020, pe baza tendințelor actuale, boala ischemică a inimii va fi principala cauză a poverii bolilor la nivel mondial, urmată de depresie, accidente rutiere, accident vascular cerebral și boli pulmonare obstructive cronice. HIV, care în 1990 era estimat a fi cea de-a treizeci și a treia cauză principală a DALY la nivel mondial, va fi printre primele zece cauze principale până în 2020. Riscurile pentru sănătatea reproducerii au reprezentat 2-4% din totalul deceselor în 1990 (contribuind cu 5-15% din sarcina generală a bolii) și se preconizează că vor rămâne neschimbate până în anul 2000, prezentând o provocare formidabilă pentru sănătatea publică 2 .

Se preconizează că consumul de tutun va crește considerabil ca o sursă de sarcină a bolilor în următoarele câteva decenii. Tutunul este cauza a mai multor boli, unele dintre ele având o importanță majoră pentru sănătatea publică, iar în prezent ucide aproximativ 3,5 milioane de persoane în fiecare an 11. Majoritatea celor care vor muri din cauza tutunului sunt fumători astăzi și, dacă nu pot fi convinși să renunțe în număr mare, tutunul va provoca între opt și nouă milioane de decese în 2020 (și aproximativ 120 de milioane de DALY), făcându-l de departe cea mai mare cauză de povară a bolilor la nivel mondial. Mai mult, o mare parte din această creștere masivă a decesului și dizabilității va avea loc în lumea în curs de dezvoltare, unde unul din doi bărbați fumează în mod regulat țigări.

Impactul studiului GBD

Considerăm că o serie de caracteristici și rezultate ale studiului au adus noi perspective asupra sănătății publice și au încurajat dezbaterile. Acestea includ:

1) O mai mare atenție din partea comunității internaționale de sănătate publică asupra importanței bolilor netransmisibile și a sănătății mintale în toate regiunile lumii

2) Recunoașterea pe scară largă a importanței handicapului ca sursă majoră de boli și leziuni la nivel mondial. Metodele utilizate în studiu pentru cuantificarea dizabilității continuă să fie îmbunătățite (de exemplu, alegerea ponderilor dizabilităților este reexaminată printr-un proiect european pentru dizabilități, condus de Departamentul de Sănătate Publică de la Universitatea Erasmus, Rotterdam) și au stimulat etica dezbaterea despre problemele de măsurare pentru rezultatele sănătății non-fatale

3) O mai bună apreciere a importanței factorilor de risc majori pentru sănătatea umană prin analiza comparativă a bolilor și a leziunilor furnizate de studiu. De exemplu, se estimează că expunerea la tutun, alcool și sex nesigur a cauzat aproximativ aceeași cantitate de sarcină a bolii (2-3% fiecare) ca rujeola, malaria sau tuberculoza. Înainte de studiu, această evaluare comparativă a bolilor cu factori de risc nu era disponibilă

4) Aplicarea pe scară largă a metodelor GBD pentru estimarea sarcinii naționale a bolii; acest lucru nu numai că a servit pentru a ghida deciziile din sectorul sănătății, dar aceste studii au dus și la progrese metodologice.

Directii viitoare

În timp ce studiul GBD a avut o oarecare influență asupra gândirii în sectorul sănătății, rămân multe de făcut. Din punctul de vedere al îmbunătățirilor metodologice, s-a început lucrul la dezvoltarea unor metode de proiecție mai bune care să includă mai mult incertitudinea statistică în proiecții și să utilizeze seturi de date mai noi. În vederea repetării studiului pentru anul 2000, a început un efort intens de colectare a seturilor de date privind cauza decesului, care sunt compilate folosind tehnici de supraveghere inovatoare pentru a reduce incertitudinea încă substanțială cu privire la tiparele de mortalitate globale.

bolilor

OMS a fugit de procesul de instituționalizare a sarcinii metodelor bolii prin crearea noului program global privind dovezile pentru politica de sănătate, în cadrul căruia se desfășoară agenda de fond privind îmbunătățirea și promovarea acestor metode. În același timp, OMS continuă să sprijine diseminarea metodelor și a rezultatelor studiului, cu publicarea volumului III din seria GBD luna trecută și a volumelor IV și V care urmează să fie publicate la începutul anului 1999.

Note

* Bazat parțial pe prelegerea Leverhulme prezentată de Alan Lopez Școlii de Medicină Tropicală din Liverpool.

Referințe

Murray, C.J.L. & Lopez, A.D. (eds) Povara globală a bolilor. O evaluare cuprinzătoare a mortalității și dizabilității cauzate de boli, leziuni și factori de risc în 1990 și proiectată până în 2020. (GBD Series Vol. I. Harvard School of Public Health în numele Organizației Mondiale a Sănătății și a Băncii Mondiale, Cambridge, Massachusetts, 1996).

Murray C.J.L. & Lopez, A.D. (eds). Dimensiunile de sănătate ale sexului și reproducerii: povara globală a bolilor cu transmitere sexuală, HIV, afecțiunile materne, tulburările perinatale și anomaliile congenitale. (GBD Series Vol. III. Harvard School of Public Health în numele Organizației Mondiale a Sănătății și a Băncii Mondiale, Cambridge, Massachusetts, 1998).

Murray C.J.L. Cuantificarea sarcinii bolii: baza tehnică pentru anii de viață ajustați pentru dizabilități. Taur. OMS 72, 429–445 (1994).

Murray C.J.L. & Lopez A.D. Mortalitatea în funcție de cauză pentru opt regiuni ale lumii: Studiul Global Burden of Disease. Lancet 349, 1269–1276 (1997).

Murray, C.J.L. & Lopez, A.D. Proiecții alternative ale mortalității și dizabilității în funcție de cauză, 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 249, 1498-1504 (1997).

Murray, C.J.L. & Lopez, A.D. Modele regionale de speranță de viață fără dizabilități și speranță de viață ajustată pentru handicap: Studiul global asupra sarcinii bolii. Lancet 349, 1347– 1352 (1997).

Murray, C.J.L. & Lopez, A.D. Mortalitatea globală, dizabilitatea și contribuția factorilor de risc: Studiul global asupra sarcinii bolii. Lancet 349, 1436–1442 (1997).

Murray, C.J.L. & Lopez, A.D. Politica de sănătate bazată pe dovezi: lecții din studiul Global Burden of Disease. Ştiinţă 274, 740–743 (1996).

Thun, MS. și colab. Consumul de alcool și mortalitatea în SUA de vârstă mijlocie și vârstnică adulți. N. Engl. J. Med. 337, 1705–1714 (1997).

Leon, D.A. și colab. Variație imensă a ratelor mortalității ruse 1984–1994: Artefact, alcool sau ce? Lancet 350, 383 –388 (1997).

Peto R. și colab. în Mortalitatea prin fumat în țările dezvoltate, 1950 –2000. (Oxford University Press, Oxford, 1994).

Organizația Mondială a Sănătății în Tutun sau sănătate: un raport de stare globală. (OMS, Geneva, 1997).