Cuvinte cheie: Endoscopie cu capsule (CE); retenția capsulelor (CR); capsulă permeabilă (PC)

Trimis 06 februarie 2017. Acceptat pentru publicare 22 februarie 2017.

Introducere

Capsula endoscopică (CE) permite examinarea directă și neinvazivă a întregii lungimi a intestinului subțire și a devenit standardul de aur în evaluarea bolilor suspectate ale intestinului subțire (1-3). CE este considerat o procedură generală sigură; retenția capsulelor (CR) rămâne cea mai relevantă complicație legată de procedură, deoarece poate duce la obstrucție acută SB și/sau intervenție chirurgicală.

CR a fost definit în mod tradițional ca având o capsulă reținută în tractul digestiv timp de cel puțin 2 săptămâni (4). Această definiție are unele limitări. În primul rând, intervalul de timp de două săptămâni a fost selectat în mod arbitrar prin consensul experților. În al doilea rând, nu ia în considerare nici constatările CE, nici simptomele pacientului. Cu toate acestea, această definiție este atât de practică și ușor de utilizat încât este aplicată pe scară largă atât în ​​practica clinică, cât și în cadrul cercetării.

Prevenirea CR

Conform definiției menționate mai sus, atât în ​​studiile mari bazate pe populație, cât și într-o meta-analiză publicată recent a 67 de studii, rata globală a CR este de aproximativ 2% (5-13). Recent, Iijima și colab. (14) au evaluat tendința temporală a ratei CR, comparând datele de pre-comercializare și post-comercializare din SUA, UE și Japonia. Interesant este faptul că autorii au descoperit că rata CR a rămas stabilă în peste 10 ani.

În acest scop, s-a demonstrat că atât urmărirea intestinului subțire (SBFT), cât și tomografia computerizată abdominală (CT) sunt extrem de inexacte, majoritatea pacienților cu RC având un examen normal anterior (7,32,33). Alte două modalități au fost propuse mai recent, pentru a preveni CR: Patency capsule ® (PC) și tehnici dedicate de imagistică a secțiunii transversale a intestinului subțire, inclusiv enterografia CT/enterocliză (CTE) și enterografia/enterocliza prin rezonanță magnetică (MRE).

În ceea ce privește tehnicile secțiunii transversale dedicate intestinului subțire, acestea au avantajul de a fi disponibile pe scară largă, de a fi rambursate și, în special, de a oferi o etapă cuprinzătoare a bolii subiacente datorită vederii lor panoramice. Cu toate acestea, deși există unele diferențe între tehnicile bazate pe CT și MR, sensibilitatea lor generală la identificarea stricturilor intestinului subțire rămâne în mare parte suboptimă (41,48,49) și, chiar și atunci când este identificată o stenoză strânsă, aceasta nu prezice în mod fiabil capsula pasaj (50). Nu în ultimul rând, fiabilitatea tehnicilor de imagine transversală dedicate pare a fi foarte dependentă de operator (51). Aceasta este o problemă relevantă, deoarece poate avea un impact asupra utilizării lor în practica clinică de zi cu zi.

Diagnosticul CR

Suspectarea promptă și efectuarea rapidă a lucrărilor necesare pentru confirmarea CR sunt de o importanță capitală. De fapt, diagnosticul de CR are implicații clinice relevante (1). Deși CR este de obicei asimptomatică, au fost raportate unele cazuri de obstrucție acută și perforație (6-13,52-56). Mai mult, dacă CR este diagnosticat cu ușurință, unele subgrupuri de pacienți pot primi tratamente medicale (de exemplu, steroizi la pacienții cu IBD) (7,57,58), care pot favoriza excreția capsulei până la 20-30% din cazuri (7,57, 58). Nu în ultimul rând, unii pacienți care au efectuat CE ar putea avea nevoie să fie supuși testelor imagistice RM în viitor. Deși două rapoarte de caz au descris că MR a fost efectuată fără evenimente la purtătorii de capsule (59,60), este încă contraindicat și potențial dăunător la acești pacienți.

retenției

La pacienții asimptomatici, atunci când constatările CE (adică stricturi sau mase obstructive, Figura 2) sugerează o posibilă CR, este recomandabil un interval de timp mai scurt de două săptămâni pentru radiografie. La acești pacienți, prelucrarea ulterioară a diagnosticului este în mare parte determinată de descoperirile capsulei, dar dovezile RC pot avea un impact asupra calendarului și selectării procedurilor diagnostice și terapeutice suplimentare. Cu toate acestea, nu există date despre momentul optim pentru efectuarea radiografiei la acești pacienți. Deoarece în practica clinică majoritatea capsulelor sunt excretate în decurs de 3-7 zile (5), pentru a evita expunerea inutilă la raze X, pare rezonabil să planificăm o radiografie abdominală după 7 în loc de 15 zile după ingestie la acești pacienți. .

Pe de altă parte, unii autori (5) sugerează, de asemenea, că efectuarea razelor X ar putea fi complet evitată la pacienții asimptomatici cu CE completă (adică, capsula care ajunge la cecum în timpul înregistrării). Sachdev și colab. (5) au raportat că la 75 din 115 pacienți, capsula a ajuns cu succes la colon în timpul înregistrării și niciunul dintre acești pacienți nu a avut CR. Prin urmare, atingerea cecului în timpul înregistrării este considerată liniștitoare, deoarece cazurile de retenție de colon la pacienții supuși CE pentru evaluarea intestinului subțire sunt foarte rare (mai puțin de 1% din toate reținerile) (7).

Gestionarea CR

Așa cum s-a menționat mai sus, la pacienții cu RC și cu simptome obstructive sau legate de perforație, trebuie efectuată cu promptitudine o analiză de diagnostic individualizată. Dimpotrivă, se recomandă o monitorizare inițială atentă (1) la pacienții asimptomatici cu RC dovedit cu raze X.

Această abordare este recomandabilă din mai multe motive. În primul rând, 35-50% dintre pacienții cu RC vor excreta capsula în mod natural după mai mult de 15 zile fără terapie (7,12). Mai mult, după cum sa menționat deja, terapia medicală poate facilita excreția capsulei în anumite subgrupuri de pacienți (7,57,58). Nu în ultimul rând, obstrucția acută este rară. Cu toate acestea, deși a fost publicată o excreție naturală spontană fără evenimente care a apărut la 2,5 ani de la ingestia capsulei (8), unele rapoarte de caz (29,54-56) au descris complicații la pacienții cu CR de lungă durată. La acești pacienți, retenția a rămas asimptomatică de ani de zile și s-a produs perforare sau obstrucție în mod imprevizibil. Aceste complicații par a fi cauzate de capsula care rămâne mult timp în segmente dilatate pre-stenotice sau de dezintegrarea capsulei cu fragmente potențial dăunătoare (de exemplu, baterii mici descărcate) care navighează în lumenul intestinului subțire. Prin urmare, la pacienții asimptomatici, în ciuda monitorizării inițiale vigilente rămâne cea mai rezonabilă opțiune, lăsarea capsulei nerecuperate pentru o lungă perioadă de timp poate fi dăunătoare și poate expune pacienții la complicații întârziate.

Concluzii

CE a fost introdus în practica clinică acum mai bine de 15 ani. Experiența acumulată confirmă faptul că este o examinare sigură, iar CR rămâne singura complicație relevantă legată de procedură, a cărei frecvență, precum și factorii de risc CR, a fost clar documentată în studii foarte mari bazate pe populație în diferite țări. În mod similar, tendința CR de a fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp este confirmată în mod substanțial în multe rapoarte de cazuri și serii de cazuri, iar studiile care descriu posibilitatea de a recupera endoscopic capsula se bazează pe serii de cazuri convingătoare și consistente. În schimb, studiile disponibile privind prevenirea RC sunt caracterizate de limitări metodologice importante, care fac dificilă tragerea concluziilor ferme, precum și traducerea lor în practica clinică de zi cu zi. În acest cadru, sunt necesare studii mari, prospective, randomizate sau spate-în-spate, pentru a determina care este cea mai bună strategie preventivă.

Mulțumiri

Aș dori să-i mulțumesc Dr. Silvia Paggi și Dr. Franco Radaelli pentru ajutorul lor neprețuit în procesul de editare.

Notă de subsol

Conflictele de interese: Autorul nu are conflicte de interese de declarat.