Editorului

Vă felicit pe dumneavoastră și pe Dr. Angell (numărul 1 ianuarie) 1 pentru că a recunoscut că „cea mai bună abordare a sănătății publice este concentrarea asupra măsurilor pentru împiedica obezitate ”și subliniind importanța evitării creșterii în greutate. Cu toate acestea, chiar și un grad modest de exces de greutate este asociat cu un risc crescut de hipertensiune arterială 2,3 și diabet. 4 Combinația dintre severitatea consecințelor excesului de greutate și faptul că aproximativ 24,7% din totalul S.U.A. femeile sunt supraponderale (definit ca un indice de masă corporală - calculat ca greutate în kilograme împărțit la pătratul înălțimii în metri - de la 25 la 29,9) și 24,9 la sută suplimentare sunt obeze (definit ca un indice de masă corporală> 30 ) 5 face din excesul de greutate o problemă majoră de sănătate publică. Este una dintre cele mai frecvente cauze de morbiditate și mortalitate care pot fi prevenite, iar clinicienii ar fi dispăcuți dacă nu ar discuta despre pierderea în greutate și întreținerea în greutate cu pacienții lor supraponderali.

problema

Alison E. Field, Sc.D.
Spitalul Brigham și Femeile, Boston, MA 02115

1. Kassirer JP, Angell M. Pierderea în greutate - o nefericită rezoluție de Anul Nou. N Engl J Med 1998; 338: 52-54

2. Yong LC, Kuller LH, Rutan G, Bunker C. Studiu longitudinal al tensiunii arteriale: modificări și determinanți de la adolescență la vârsta mijlocie: studiul de urmărire al liceului Dormont, 1957-1963 până la 1989-1990. Am J Epidemiol 1993; 138: 973-983

3. Huang Z, Willett WC, Manson JE și colab. Greutatea corporală, schimbarea greutății și riscul de hipertensiune la femei. Ann Intern Med 1998; 128: 81-88

4. Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ și colab. Greutatea ca factor de risc pentru diabetul clinic la femei. Am J Epidemiol 1990; 132: 501-513

5. Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Supraponderalitatea și obezitatea în Statele Unite: prevalență și tendințe, 1960-1994. Int J Obes 1998; 22: 39-47

Editorului

Credem că dumneavoastră și Dr. Angell denaturează concluziile studiului realizat de Stevens și colab. (Numărul 1 ianuarie), 1, precum și multe alte observații din literatura medicală referitoare la relația obezității cu riscul bolilor cardiovasculare.

Obezitatea este o problemă din ce în ce mai gravă și este asociată fără echivoc cu morbiditate substanțială și mortalitate crescută, 2 în special din cauza bolilor cardiovasculare. 3 Cu toate acestea, editorialul dvs. contrazice rezultatele studiului realizat de Stevens și colab. prin concluzia că nu există un risc major de mortalitate timpurie sub un indice de masă corporală de 27 și poate că nu există prea mult risc la niveluri mai ridicate. În studiul realizat de Stevens și colab., Cea mai mare longevitate a fost de fapt asociată cu un indice de masă corporală între 19 și 22. Mai mult, într-un studiu prospectiv de 14 ani pe femei de vârstă mijlocie, 4 un indice de masă corporală peste 23, dar sub 25 de ani a crescut riscul bolilor coronariene non-fatale și fatale cu 46%. Într-un studiu separat la bărbați cu vârsta cuprinsă între 40 și 65 de ani, un indice de masă corporală peste 25, dar sub 29, a crescut riscul cu 72%. 5 . . .

Ronald M. Krauss, MD.
Universitatea din California la Berkeley, Berkeley, CA 94720

Robert H. Eckel, M.D.
Centrul de Științe ale Sănătății din Universitatea Colorado, Denver, CO 80262

1. Stevens J, Cai J, Pamuk ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. Efectul vârstei asupra asocierii dintre indicele de masă corporală și mortalitate. N Engl J Med 1998; 338: 1-7

2. Pi-Sunyer FX. Pericole medicale ale obezității. Ann Intern Med 1993; 119: 655-660

3. Eckel RH. Obezitatea și bolile de inimă: o declarație pentru profesioniștii din domeniul sănătății de la Comitetul pentru nutriție, American Heart Association. Circulație 1997; 96: 3248-3250

4. Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ și colab. Greutatea, schimbarea greutății și bolile coronariene la femei: risc în intervalul de greutate „normal”. JAMA 1995; 273: 461-465

5. Rimm EB, Stampfer MJ, Giovannucci E și colab. Mărimea corpului și distribuția grăsimilor ca predictori ai bolilor coronariene la bărbații de vârstă mijlocie și cei mai în vârstă din SUA. Am J Epidemiol 1995; 141: 1117-1127

Editorului

. . . Susțineți prevenirea obezității, dar sugerați că medicii „ar trebui să ofere sfaturi în cazul în care un pacient supraponderal solicită ajutor în planificarea unui program de slăbire și să recomandați scăderea în greutate dacă un pacient suferă de probleme de sănătate care pot fi ameliorate prin slăbire”. Această abordare pasivă nu va preveni creșterea în greutate a celor cu risc și nici nu va preveni creșterea în greutate a celor care sunt deja supraponderali. Mai mult, creșterea rapidă a indicelui de masă corporală în S.U.A. populația din ultimii 15 ani va continua cel mai probabil să nu se reducă dacă se folosește această abordare pasivă. Deoarece furnizorii de asistență medicală reprezintă o sursă de încredere de informații despre nutriție, 1 credem că ar trebui să sfătuiască toți pacienții supraponderali (indicele de masă corporală,> 25) 2 pentru a evita creșterea în greutate, indiferent dacă pacienții lor ridică problema greutate. Datele abundente confirmă faptul că pierderea în greutate reduce morbiditatea asociată cu obezitatea. Întârzierea consilierii până la apariția unei astfel de afecțiuni reflectă încercări ineficiente de prevenire și crește probabilitatea ca pacienții să se bazeze pe metode inadecvate sau nesănătoase de control al greutății.

William H. Dietz, MD, Ph.D.
Adele L. Franks, M.D.
James S. Marks, M.D., M.P.H.
Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, Atlanta, GA 30341

1. Federația Societăților Americane pentru Biologie Experimentală, Biroul de Cercetări în Științe ale Vieții. Al treilea raport privind monitorizarea nutriției în Statele Unite. Vol. 1. Washington, D.C.: Biroul de tipărire guvernamental, 1995: 223.

2. Comitetul consultativ pentru orientările dietetice. Raport al Comitetului consultativ pentru liniile dietetice privind liniile directoare dietetice pentru americani, 1995. Washington, DC: Departamentul Agriculturii, 1995.

Editorului

Afirmați că pierderea a doar 10-15% din greutatea corporală poate ameliora hiperglicemia, hiperlipidemia și hipertensiunea. Cu toate acestea, aceste tulburări pot fi rezolvate cu o pierdere în greutate mică, dacă există. 1.2 De exemplu, atunci când 72 de obezi (indicele mediu de masă corporală, 30) bărbați și femei au consumat o dietă cu conținut scăzut de grăsimi bogat în carbohidrați și fibre complexe și au exercitat zilnic timp de trei săptămâni, s-au observat reduceri semnificative ale colesterolului seric.), Trigliceridele ( 26 la sută), insulină (32 la sută) și glucoză (13 la sută) în timpul postului și la tensiunea arterială sistolică (6 la sută) și diastolică (8 la sută). 1 Pierderea medie în greutate la acești subiecți a fost mai mică de 5% din greutatea corporală inițială. Rezultatele studiului Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea, publicat în Jurnal anul trecut, 2 au demonstrat că subiecții își pot reduce tensiunea arterială în decurs de două săptămâni consumând o dietă mai sănătoasă, fără a slăbi.

Aceste studii sugerează că problemele de sănătate atribuite frecvent excesului de greutate corporală sunt mai probabil cauzate de un stil de viață nesănătos decât de obezitate în sine. Dacă da, atunci o concentrare singulară asupra pierderii în greutate din motive medicinale este în totalitate în afara obiectivelor.

Un accent continuu pe scăderea în greutate este contraproductiv și potențial periculos pentru sănătate. Dovezile epidemiologice citate în editorialul dvs., care indică faptul că pierderea în greutate poate fi asociată cu rate crescute de deces, în principal din cauza bolilor cardiovasculare, pot fi explicate în parte prin observația că restricția calorică reduce preferențial rezervele corporale de acizi grași n-3 sănătoși pentru inimă. 3 Pe lângă faptul că ne amintim că „mai presus de orice, nu faceți rău”, am fi înțelepți să luăm în considerare unul dintre aforismele mai perspicace, mai puțin cunoscute, ale lui Hipocrate: „Nu permiteți corpului să atingă o subțire extremă, pentru asta, de asemenea, este trădător, dar adu-l doar la o stare care va rămâne în mod natural neschimbată, oricare ar fi aceasta. ”

Dr. Glenn A. Gaesser.
Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA 22903

1. Barnard RJ, Ugianskis EJ, Martin DA, Inkeles SB. Rolul dietei și al exercițiilor fizice în gestionarea hiperinsulinemiei și a factorilor de risc aterosclerotici asociați. Am J Cardiol 1992; 69: 440–444

2. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E și colab. Un studiu clinic al efectelor tiparelor dietetice asupra tensiunii arteriale. N Engl J Med 1997; 336: 1117-1124

3. Tang AB, Nishimura KY, Phinney SD. Reducerea preferențială a acidului α-linolenic adipos (18: 3ω3) în timpul unei diete cu conținut scăzut de calorii, în ciuda suplimentării cu 18: 3ω3. Lipide 1993; 28: 987-993

Editorului

Tu și Dr. Angell a citat lucrarea noastră din 1993 susținând că "în fiecare an 300.000 de decese în Statele Unite sunt cauzate de obezitate". 1 Nu asta am susținut. În schimb, cifra pe care o citați se aplică în general efectelor combinate ale diferiților „factori alimentari și modele de activitate care sunt prea sedentare”, nu doar efectului îngust al obezității. Într-adevăr, având în vedere contribuția mai multor factori legați de dietă la probleme precum hipertensiunea arterială, bolile de inimă și cancerul, am remarcat în mod explicit dificultatea de a sorta contribuția independentă a oricărui factor.

J. Michael McGinnis, M.D.
Consiliul Național de Cercetare, Washington, DC 20418

William H. Foege, M.D., M.P.H.
Universitatea Emory, Atlanta, GA 30322

1. McGinnis JM, Foege WH. Cauzele efective ale decesului în Statele Unite. JAMA 1993; 270: 2207-222

Editorului

Editorialul dvs. privind pierderea în greutate atinge problemele complexe culturale și economice ale obezității. Oamenii sunt atrași în două direcții opuse, ambele producând recompense economice imense pentru furnizorii anumitor produse și servicii. În S.U.A. contemporan societate suntem încurajați să mâncăm cantități montane de alimente bogate în calorii, disponibile din abundență în restaurante și emporiuri de fast-food, precum și în forme preparate atractiv în supermarketuri. Industria modei, a publicității, a dietei și a exercițiilor fizice profită atât din dorința pe care oamenii trebuie să o mănânce în exces, cât și din nemulțumirea pe care o au oamenii cu privire la modul în care arată. Educația poate fi o forță concurentă slabă împotriva unor astfel de stimulente de piață care operează într-o cultură din ce în ce mai acordată îndemnurilor satisfăcătoare de tot felul și având mijloacele financiare pentru a face acest lucru.

Ai dreptate când spui că ar trebui să ne pronunțăm împotriva îndrăgostirii cu subțire, dar ar trebui să ne pronunțăm și împotriva îndrăgostirii noastre cu porții mari de alimente bogate în calorii, nesănătoase, de care parem din punct de vedere constituțional atât de prost protejat.

Arnold Werner, M.D.
Colegiul de Medicină Umană al Universității de Stat din Michigan, East Lansing, MI 48824-1316

Editorului

Editorialul dvs. evidențiază implicațiile etice ale medicinei preventive și ne amintește că prescrierea medicamentului este sau ar trebui să fie complet diferită de prescrierea stilurilor de viață.

Hans Gruber, M.D.
Centrul de practică și dializă comunitară, D-84028 Landshut, Germania

Editorului

În articolul lor despre vârstă, indicele de masă corporală și mortalitate, Stevens și colab. considerat doar o asociere cu greutăți corporale mari. În acest studiu bine realizat, populația de bărbați și femei sănătoși cu indici de masă corporală mai mici de 17 și de 17 la 18,9 nu a fost studiată separat.

Sechelele negative ale menținerii unei greutăți corporale reduse sunt în general necunoscute oamenilor. În editorialul dvs., dumneavoastră și Dr. Angell descrie grafic lupta tinerilor care se străduiesc să se modeleze pe idolii lor creați de media. Un anumit comportament al persoanelor foarte slabe nu este recunoscut ca o problemă, nici de ei înșiși, nici de medicii lor. Problemele devin evidente doar atunci când astfel de oameni descoperă că sunt incapabili să-și schimbe comportamentul și credințele. Modele de mâncare și exerciții fizice pot provoca succesul sarcinii. Deși mănâncă puține grăsimi și exerciții fizice excesive pentru sănătate și fitness sunt acum considerate de dorit, ele nu sunt potrivite pentru femeile foarte slabe care sunt însărcinate. Recunoașterea de către mass-media a riscurilor de subțire excesivă ar diminua acceptarea și dezirabilitatea emaciației și ar reduce numărul femeilor care solicită consultații pentru probleme legate de greutate, cum ar fi tulburări menstruale, avort, infertilitate, întârzierea creșterii intrauterine, menopauză prematură și osteopenie.

Dr. Suzanne Abraham.
Universitatea din Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia

Editorului

În ceea ce privește editorialul dvs., cred că, pentru a evita orice acuzații de agendă ascunsă, dvs. și Dr. Angell ar trebui să vă ofere vârste și indicii de masă corporală.

Pentru înregistrare, am 42 de ani și indicele meu de masă corporală este de 24,85 (68 in., 158 lb).

Joseph P. Imperato, M.D.
Spitalul Forest Forest, Lake Forest, IL 60045

Raspuns

Dr. Kassirer și Angell răspund:

Dr. Field, Krauss și Eckel și Dietz și colab. ne duce la sarcină pentru a minimiza consecințele supraponderalității. Field indică prevalența problemei, precum și riscurile. Recunoaștem că, cu cât prevalența unei probleme este mai mare, cu atât implicațiile sale asupra sănătății publice sunt mai mari, dar acest lucru nu înseamnă că riscul este mai mare pentru fiecare pacient și nu este o justificare pentru tratarea acestuia cu mai multă urgență.

În ceea ce privește riscul individual, nu suntem de acord cu concluziile pe care Krauss și Eckel le trag din studiile pe care le citează. Chiar și creșterile semnificative statistic ale riscului relativ nu înseamnă neapărat că creșterea absolută a riscului este substanțială. De exemplu, o creștere cu 46% a riscului de boli coronariene la femeile de vârstă mijlocie cu un indice de masă corporală între 23 și 25 înseamnă că o apariție foarte rară este oarecum mai puțin rară. Dietz și colab. sunt, de asemenea, îngrijorați de creșterea indicelui de masă corporală în S.U.A. populației, deși recomandă doar ca pacienții supraponderali să fie sfătuiți „pentru a evita creșterea în greutate” - o propunere mai ușoară decât recomandarea pierderii în greutate. Totuși, tonul de alarmă pare excesiv. Pacienții pot da mai puțină credință admonestărilor medicilor lor dacă plâng lup când pacienții ating un indice de masă corporală de 25.

Mulțumim doctorilor. McGinnis și Foege pentru corectarea lor. Ei și Dr. Gaesser subliniază dificultatea considerabilă de a cunoaște contribuția excesului de greutate corporală la morbiditate și mortalitate prematură. Calculele riscului imputabil sunt pline de probleme. Ele oferă doar o limită superioară pentru efectul unei singure variabile, deoarece mulți alți factori, atât recunoscuți, cât și nerecunoscuți, pot contribui, de asemenea, la rezultat. Când sunt luați în considerare mai mulți factori cunoscuți, este chiar posibil să se constate că aceștia reprezintă mai mult de 100% din decese - un rezultat absurd.

Apreciem punctul de vedere echilibrat al lui Werner, precum și avertismentul lui Gruber împotriva acceptării de către medici a unui mandat prea larg. În editorialul nostru, am recunoscut riscurile de a fi substanțial supraponderali (un indice de masă corporală de 30 sau mai mult), dar am vorbit și în favoarea individualizării abordării obezității. Medicii ar trebui să se întrebe care este impactul greutății corporale a fiecărui pacient asupra acelei persoane. Continuăm să credem că atunci când medicii subliniază excesiv greutatea corporală și nu iau în considerare eficacitatea și riscurile tratamentelor disponibile, vindecarea poate fi mai rea decât boala.

Ca răspuns la Dr. Imperato: amândoi suntem mai în vârstă decât dvs., iar indicele nostru mediu de masă corporală este mai mic de 24,85.