Descrierea cazului pentru un dosar de caz al Spitalului General din Massachusetts apare mai jos. Care este diagnosticul? Ce test de diagnostic este cel mai probabil să fie util? Votează-ți diagnosticul și trimite un comentariu despre ce test de diagnosticare este indicat. Diagnosticul corect, împreună cu descrierea completă a cazului și a procedurilor efectuate, a fost publicat în ediția din 20 iunie 2019 a Jurnalului .

femeie

O femeie în vârstă de 38 de ani cu antecedente de boală Crohn a fost internată la spital din cauza durerilor abdominale și a febrei. În ciuda tratamentului medical adecvat, ea a avut o agravare progresivă a simptomelor clinice. Care este diagnosticul cel mai probabil?

Sondajul și comentariile sunt acum închise. Citiți cazul complet. Vedeți mai multe provocări de caz.

Prezentarea cazului

Dr. Erika J. Parisi (Medicină): O femeie de 38 de ani cu antecedente de boală Crohn a fost internată în acest spital din cauza durerii abdominale și a febrei.

Pacienta a fost în starea ei obișnuită de sănătate până la 3 ani înainte de internarea curentă, când s-au dezvoltat greață, vărsături, diaree și durere în cadranul superior drept. A fost evaluată în secția de urgență a altui spital. Cadrantul superior drept a fost fraged la palpare, iar restul examinării fizice a fost normal. Tomografia computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului a relevat o ușoară dilatare și fecalizare a intestinului subțire distal. A fost suspectat un diagnostic de obstrucție a intestinului subțire, iar pacientul a fost internat la spital pentru odihnă intestinală și administrare de lichide intravenoase. În a doua zi de spital, toate simptomele au dispărut, iar pacientul a fost externat acasă cu un diagnostic presupus de gastroenterită virală.

O lună mai târziu, pacientul a fost evaluat într-o clinică de gastroenterologie afiliată unui al doilea spital. Ea a raportat balonări continue, dureri abdominale intermitente pe partea dreaptă și două sau trei mișcări intestinale pe zi cu scaune libere, fără sânge sau mucus. Nu a avut pierderi în greutate și nici febră. Examenul fizic a fost normal. CT cu enterografie a intestinului subțire a dezvăluit o îngroșare ușoară a peretelui circumferențial al colonului proximal ascendent și al ileonului distal și a ganglionilor limfatici proeminenți în cadranul inferior drept. Colonoscopia a fost remarcabilă pentru mucoasa eritematoasă, granulară, hemoragică, ulcerată în colonul ascendent proximal și cec. Specimenele de biopsie ale ileonului și ale colonului ascendent au prezentat mucoasa normală; un specimen de biopsie al cecului a arătat dovezi ale colitei cronice active care a fost în concordanță cu boala Crohn. Terapia cu mesalamină a fost inițiată, cu o scădere a balonării și a durerii abdominale, dar fără modificări ale frecvenței mișcărilor intestinale.

Dr. Aileen O'Shea: Enterografia prin rezonanță magnetică a abdomenului și pelvisului (Figura 2), efectuată după administrarea materialului de contrast intravenos, a dezvăluit îngroșarea și edemul colonului ascendent, cecului și ileonului terminal, cu modificări înconjurătoare, consistente cu inflamația și marcate. îmbunătățirea contrastului. Nu au existat dovezi de obstrucție intestinală.

La examinarea fizică, temperatura a fost de 38,5 ° C, pulsul 118 bătăi pe minut, tensiunea arterială 125/78 mm Hg, frecvența respiratorie 16 respirații pe minut și saturația de oxigen 99% în timp ce pacientul respira aer înconjurător. Greutatea a fost de 57,5 ​​kg, înălțimea de 157 cm, iar indicele de masă corporală (greutatea în kilograme împărțită la pătratul înălțimii în metri) 23,2. Abdomenul nu era îndepărtat, cu sunete intestinale normale. La palparea cadranelor inferioare dreapta inferioară, dreapta superioară și stânga superioară a existat sensibilitate, fără recul sau pază. Anusul părea normal; au existat doi hemoroizi externi care nu sângerează. Pacientul nu a avut umflături articulare, erupții cutanate sau leziuni orale. Restul examinării fizice a fost normal. Nivelul acidului lactic din sânge a fost normal, la fel ca și rezultatele testelor funcției hepatice și ale analizei de urină. Nivelul calprotectinei fecale a fost de 1372 μg pe gram. Alte rezultate ale testelor de laborator sunt prezentate în Tabelul 1. Au fost obținute hemoculturi. Examinarea unui specimen de scaun pentru toxina C. difficile a fost negativă.

Dr. O’Shea: o radiografie toracică nu a arătat consolidare sau edem pulmonar. CT al abdomenului și pelvisului (Figura 2), efectuat după administrarea de material de contrast intravenos, a evidențiat îngroșarea difuză și îmbunătățirea colonului ascendent, a cecului și a ileonului terminal, cu modificări înconjurătoare, consistente cu inflamația, lichidul peritoneal liber minim și mărirea multiplă ganglioni limfatici mezenterici (măsurând ≤9 mm) în cadranul inferior drept.

Dr. Parisi: S-au administrat lichide intravenoase, s-a rezolvat tahicardia, iar pacientul a fost internat în acest spital. Glucocorticoizii și piperacilina în combinație cu tazobactam au fost administrate intravenos, cu o scădere minimă a balonării și a durerii abdominale. În a cincea zi de spital, s-a efectuat hemicolectomie dreaptă și s-a pus un diagnostic.

Întrebare

Întrebare

Care este diagnosticul? Sondajul și comentariile sunt acum închise. Citiți cazul complet. Vedeți mai multe provocări de caz.