* Autorul corespunzator:

Abstract

Calcifilaxia, cunoscută și sub numele de Arteriolopatie uremică calcifică (CUA), este o afecțiune cutanată adesea fatală, cu incidență crescândă. Patogeneza sa rămâne neclară, iar regimurile de tratament optime nu au fost încă clar conturate. Prezentăm un caz de bărbat în vârstă de 43 de ani care s-a prezentat la un spital extern cu hipotensiune severă de etiologie necunoscută, după care a dezvoltat livedo reticularis care a progresat până la necroza picioarelor, organelor genitale și a degetelor. La UCLA, cursul spitalului pacientului a fost complicat de mai multe episoade de instabilitate hemodinamică sub formă de tahicardie ventriculară nesustenată (NSVT) și episoade de hipotensiune arterială severă. În urma acestor episoade, boala cutanată a pacientului s-a agravat după perioade inter-episoade de stabilitate a bolii. Având în vedere mortalitatea severă asociată cu un diagnostic de calcifilaxie, ar trebui explorată orice contribuție la optimizarea tratamentului. Pe baza observațiilor noastre, controlul tensiunii arteriale în domeniul normotensiv poate fi esențial pentru menținerea stabilității bolii.

raport

Cuvinte cheie

INTRODUCERE

Calcifilaxia este o tulburare relativ rară caracterizată prin depunerea difuză a sărurilor de calciu insolubile în vasculatură. Deși manifestările cutanate domină prezentarea clinică, calcificările vasculare apar în multe paturi vasculare, inclusiv în cele din mușchiul scheletic, creierul, plămânii, intestinele, ochii și mezenterul [1]. Calcificarea vasculară a pielii duce la ischemie și ulterior necroză cutanată și subcutanată. Clinic începe ca reticularis viu, o decolorare cutanată asemănătoare rețelei cu zone mai deschise cauzate de scăderea fluxului sanguin cutanat și zone mai întunecate cauzate de afectarea drenajului venos al plexului dermic care duce la acumularea de sânge dezoxigenat. De la stadiul inițial livedo reticularis, calcifilaxia progresează de la plăci dureroase, subcutanate, purpurice la ulcere necroze și escare, pe măsură ce calcificarea continuă a vaselor de sânge se îngustează și diminuează din ce în ce mai mult sângele cutanat și, prin urmare, aportul de oxigen. Aceste ulcere și escare mari reprezintă o barieră cutanată grav afectată care predispune pacientul cu calcifilaxie la sepsis copleșitor, cauza predominantă a mortalității [2].

Mortalitatea semnificativă, care se apropie de 80% la un an chiar și cu tratament, se datorează parțial lipsei unui regim de tratament optim sau standardizat. Este importantă o abordare multidisciplinară și au fost descrise mai multe intervenții, cu toate acestea calitatea generală a dovezilor este slabă [1]. Nu există date publicate din studiile controlate randomizate care să abordeze oricare dintre intervențiile propuse, astfel regimurile de tratament se bazează în principal în opinia experților, experiența clinică și datele publicate observațional [1].

RAPORTUL UNUI CAZ


Figura 1: (a) Structuri chimice ale PAMPS48-PEG227-PAMPS48 (AEA) și PEG47-PMAPTACm (EMm, m = 27,53 și 106).

[M] 0 și [M] reprezintă concentrațiile monomerului la timpul de polimerizare = 0 și respectiv timpul corespunzător.


[M] 0 și [M] reprezintă concentrațiile monomerului la timpul de polimerizare = 0 și respectiv timpul corespunzător.


DISCUŢIE

Metabolismul calciului dezordonat este organizat în patru mari categorii: distrofice, metastatice, idiopatice și iatrogene. Calcifilaxia reprezintă cea mai severă formă de calcificare metastatică, care apare cel mai frecvent în contextul ESRD și hiperparatiroidism secundar, dar raportată din ce în ce mai mult în absența bolilor renale, caz în care se numește calcifilaxie non-uremică (NUC) [8].

Deși este necesar, arteriolele calcificate singure sunt insuficiente pentru a iniția infarctul. Mai degrabă este necesară o „a doua lovitură”, în concordanță cu ipoteza sensibilizatorului și provocatorului patogenezei calcifilaxiei, prezentată de Selye în 1961 [10-16]. În acel moment, Hans Selye a efectuat experimente la șobolani, în care a folosit agenți precum extractul paratiroidian, doza mare de vitamina D, dieta bogată în fosfor sau inducerea insuficienței renale pentru „sensibilizare” [1]. După o perioadă de „timp critic”, el a introdus „agentul provocator”, cum ar fi trauma locală, albumina sau sărurile metalice și a remarcat dezvoltarea calcificării cutanate [1].

Au existat mai multe diferențe cheie între calcifilaxia experimentală indusă la șobolanii Selye și calcifilaxia observată la om. Animalele din modele experimentale nu au dezvoltat calcificări ale arterei mici sau arteriolare. Mai degrabă, au dezvoltat ample calcificări ale țesuturilor moi [1]. Animalele au fost, de asemenea, capabile să arunce muta calcificată și să o înlocuiască cu o nouă dermă care nu avea caracteristici ale calcifilaxiei [1]. În cele din urmă, calcifilaxia experimentală a fost prevenită prin administrarea de glucocorticoizi, fapt care contrazice datele disponibile pentru calcifilaxia umană. Cu toate acestea, Selye și colegii au trasat paralele foarte clare și valide între modelul de „sensibilizare” și „provocator” al patogenezei la șobolani experimentali și oameni. La om, efectul acestor „provocatori” este mărit în timp, deoarece vasele calcificate își pierd capacitatea de a se dilata și de a crește fluxul local de sânge ca răspuns la hipoperfuzie [8]. În plus, calcificarea vasculară induce o stare de pre-ischemie, astfel încât „a doua lovitură” trebuie să fie doar ușoară [14].

Astfel, hipotensiunea și instabilitatea hemodinamică contribuie într-un mod multifactorial la patogeneza calcifilaxiei. Acestea contribuie direct la calcificarea vasculară prin contribuția lor la stresul de tracțiune septal-vascular. Ele conduc, de asemenea, la scăderea perfuziei cutanate, care, în prezența calcificării vasculare preexistente, poate acționa ca „a doua lovitură” necesară pentru a provoca boala cutanată. Acest efect multifactorial al instabilității hemodinamice devine deosebit de relevant la pacienții precum al nostru cu boală renală în stadiu final în hemodializă care pot dezvolta hipotensiune post-dializă [8].

Limitările acestui raport includ dificultatea inerentă de a concluziona cauzalitatea. Este posibil ca calcifilaxia progresivă să fi contribuit la perioadele de hipotensiune și nu invers. Asocierile temporale ale progresiei bolii cu perioadele de hipotensiune sugerează pur și simplu, dar nu dovedesc cauzalitatea. O altă limitare a raportului este faptul că nu a existat o evaluare a oxigenării țesuturilor în timpul perioadelor de hipotensiune arterială la acest pacient, ceea ce face din nou dificilă demonstrarea hotărâtă a cauzalității.

CONCLUZIE

Patogeneza exactă a calcifilaxiei rămâne neclară și este subiectul continuării cercetărilor și dezbaterilor. Ca atare, continuă să apară noi teorii, cu o temă recurentă a hipotensiunii care pătrunde în literatură [4]. Cazul nostru este primul din cunoștințele noastre care demonstrează o relație temporală consistentă a episoadelor de instabilitate hemodinamică cu progresia bolii, indicând faptul că controlul agresiv al tensiunii arteriale poate fi o componentă vitală a unui plan de tratament multimodal la pacientul cu calcifilaxie. Pacientul la care se face referire în acest caz s-a deteriorat rapid. A fost transferat la ospiciu și de atunci a decedat.

REFERINȚE

  1. Nigwekar SU, Kroshinsky D, Nazarian RM, Goverman J, Malhotra R și colab. (2015) Calcifilaxie: factori de risc, diagnostic și tratament. Am J Kidney Dis 66: 133-146.
  2. Gupta D, Tadros R, Mazumdar A, Moiin A, Fuleihan SF (2013). J Palliat Med 16: 551-554.
  3. Ng AT, Peng DH (2011) Calcifilaxie. Dermatol Ther 24: 256-262.
  4. Ross EA (2011) Evoluția strategiilor de tratament pentru calcifilaxie. Am J Nephrol 34: 460-467.
  5. Wanat KA, Steward CL, Negoianu D, Rosenbach M (2014) Calcifilaxie nonuremică severă datorată hiperfosfatemiei care se rezolvă cu tratament multimodal, inclusiv lianți cu fosfat. JAMA Dermatol 150: 671-673.
  6. Amuluru L, High W, Hiatt KM, Ranville J, Shah SV și colab. (2009) Depunerea metalelor în arteriolopatia uremică calcifică. J Am Acad Dermatol 61: 73-79.
  7. Farah M, Crawford RI, Levin A, Chan Yan C (2011) Calcifilaxia în era actuală: caracteristici emergente „ironice”? Nephrol Dial Transplant 26: 191-195.
  8. Maroz N, Mohandes S, Field H, Kabakov Z, Simman R (2015) Calcifilaxie la pacienții cu funcție renală conservată. J Am Coll Clin Rana Spec. 6: 24-28.
  9. Mazhar AR, Johnson RJ, Gillen D, Stevelman JC, Ryan MJ și colab. (2001) Factorii de risc și mortalitatea asociați cu calcifilaxia în boala renală în stadiu final. Kidney Int 60: 324-332.
  10. Janigan DT, Hirsch DJ (2006) Obezitatea joacă un rol în patogeneza arteriolopatiei uremice calcifice? Nephrol Dial Transplant 21: 865-868.
  11. Janigan DT, DJ Hirsch, Klassen GA, MacDonald AS (2000) Arteriole subcutanate calcificate cu infarcte ale subcutanatului și ale pielii („calcifilaxie”) în insuficiența renală cronică. Am J Kidney Dis 35: 588-597.
  12. Verdalles U, Cueva Pde L, Verde E, Vinuesa SG, Goicoechea M și colab. (2008) Calcifilaxie: o complicație severă a sindromului cardiometabolic la pacienții care primesc hemodializă. J Cardiometab Syndr 3: 63-67.
  13. Selye H (1962) Calcifilaxie. Chicago, IL, University of Chicago Press, SUA.
  14. Grob JJ, Legre R, Bertocchio P, Payan MJ, Andrac L, și colab. (1989) Paniculită calcificantă și insuficiență renală. Considerații privind patogeneza și tratamentul calcifilaxiei. Int J Dermatol 28: 129-131.
  15. Janigan DT, Perey B, Marrie TJ, Chiasson PM, Hirsch D (1997) Necroza cutanată: o complicație neobișnuită a hiperfosfatemiei în timpul terapiei de nutriție parenterală totală. JPEN J Parenter Enteral Nutr 21: 50-52.
  16. Janigan DT, Prokopetz RD, Chawla S, Durning RG (1989) Necroza masivă a grăsimii și a pielii ca o complicație a obezității. CMAJ 140: 665-668.

Citare: Higgins S, Hu M, Worswick S, Binder S (2016) Calciphylaxis and Hypotension: Report of a Case and Review of the Literature. J Clin Dermatol Ther 3: 019.