Abstract

Un bărbat în vârstă de 69 de ani a prezentat o istorie de 6 săptămâni de dificultăți de respirație la efort, pierderea neintenționată în greutate, obiceiuri intestinale modificate și letargie. El a fost diagnosticat cu fibrilație atrială cu 2 ani în urmă și a început să utilizeze amiodaronă și warfarină. Ulterior, el a revenit la ritmul sinusal și medicamentul i-a fost oprit cu 1 an înainte de prezentare. El a negat istoricul disfuncției tiroidiene. La examinare, avea un mic guș ferm de gradul I. Pielea îi era caldă și transpirată. Testele funcției tiroidiene l-au arătat a fi tirotoxic. El a fost început cu carbimazol 20 mg; cu toate acestea, el a devenit în continuare semnificativ tirotoxic. Având în vedere severitatea prezentării sale și lipsa oricărei îmbunătățiri clinice sau biochimice, prednisolon oral 30 mg o dată pe zi a fost administrat concomitent. Simptomele sale au dispărut ulterior și a devenit eutiroid. Prednisolonul a fost micșorat și oprit în timp ce carbimazolul a fost redus în mod incremental la 10 mg pe zi.

raport

fundal

Amiodarona, un agent bogat în iod benzofuranic, este un medicament antiaritmic utilizat pe scară largă pentru aritmiile atriale și ventriculare, mai ales dacă nu este controlat cu terapii standard. Are o serie de efecte secundare bine cunoscute, inclusiv disfuncție tiroidiană: fie hipotiroidism, fie hipertiroidism. Provoacă disfuncție tiroidiană în 15-20% din cazuri. 1 Amiodarona seamănă chimic cu tiroxina, iar legarea sa de receptorul tiroidian nuclear ar putea contribui la unele dintre acțiunile sale farmacologice și toxice. 2 Deși hipotiroidismul indus de amiodaronă nu pune multe probleme, tirotoxicoza indusă de amiodaronă (AIT) tip 1 sau 2 este o provocare diagnostică și terapeutică. Deoarece consecințele fizice și psihologice ale terapiei pe termen lung cu oricare dintre afecțiuni sunt prea mari pentru a fi ignorate, este crucial să se facă diferența între cele două tipuri de AIT. O problemă clinică apare în încercarea de a diagnostica pacienții fără teste anterioare ale funcției tiroidiene și în a decide tratamentul adecvat. Acest articol este pentru a face medicii conștienți de entitatea AIT și cum să gestioneze un caz în care există ambiguitate între AIT tip 1 și 2.

Prezentarea cazului

Investigații

15 august 2012 - hormonul stimulator al tiroidei (TSH) 2.6, T4 gratuit nu a fost verificat

27 iunie 2013 - TSH: suprimat, gratuit T4: 66.9

18 iulie 2013 - TSH: suprimat, gratuit T4: 34.4; antitiroidian peroxidază 3 Tirotoxicoza este mediată de conținutul de iod al amiodaronei. 4 În fiecare tabletă de 200 mg, există 75 mg de iod (37% din masa amiodaronei) și aproximativ 10% din iod este eliberat zilnic sub formă de iod gratuit. 5 6 Timpul de înjumătățire estimat al amiodaronei este cuprins între 50 și 100 de zile. 7 Efectele amiodaronei asupra glandei tiroide pot fi observate în câteva săptămâni de la începerea tratamentului și/sau până la câteva luni de la întreruperea acestuia. 8 9 Poate să apară până la 3 ani de la inițierea tratamentului. 10 Cu toate acestea, perioada obișnuită de timp este cuprinsă între 2 și 47 de luni. 11 Semnele și simptomele AIT sunt mai multe și sunt prezentate în caseta 1. 4 Manifestările cardiace pot fi absente din cauza efectului amiodaronei asupra inimii. 4

Caseta 1

Semne și simptome 4

Semne non-cardiace

Pierderea in greutate inexplicabilă

Semne cardiace

Semne de laborator

Nivelurile totale și libere de T4 au crescut

Nivelurile totale și libere de T3 au crescut

Hormonul stimulator al tiroidei a scăzut dramatic

AIT poate fi împărțit în două tipuri: AIT de tip 1 este o formă de hipertiroidism indus de iod, în timp ce AIT de tip 2 este o tiroidită distructivă indusă de medicamente. 1 Tabelul 1 prezintă caracteristici diferite ale celor două tipuri. 12 Există rapoarte că există forme mixte și pot fi cauzate de ambele mecanisme patogene. 1 AIT de tip 1 este mai frecvent în părți ale lumii cu deficit de iod, cum ar fi Europa și apare de obicei în glandele tiroide anormale. 13 Afectează pacienții cu tulburări latente sau cunoscute ale tiroidei, cum ar fi boala Grave, gușul difuz și goitul nodular. 8 Rezultă o sinteză excesivă, necontrolată a hormonului tiroidian, prin funcționarea autonomă a țesutului tiroidian ca răspuns la iod. 8 O ecografie Doppler cu flux de culoare va arăta o glandă hiperfuncțională, hipervascularitate și sinteză excesivă de hormoni tiroidieni. 14 De obicei răspunde la tionamide. Cu toate acestea, uneori se adaugă perclorat de potasiu pentru a crește răspunsul la tionamide prin inhibarea absorbției de iod tiroidian. 1

tabelul 1

Diferite caracteristici ale tirotoxicozei induse de amiodaronă de tip 11

Tipul 1 Tipul 2
Anomalie tiroidiană subiacentădaNu
GuşăGuscul multinodular sau difuzMic, ferm și uneori fraged
PatogenieSinteza hormonală în excesEliberarea în exces a hormonului preformat
Absorbție RAI tiroidianăNormal/crescutFoarte jos
Ecografie tiroidianăNodular, hipoecogenVolum normal/crescut

Cu toate acestea, AIT de tip 2 este predominant în părți ale lumii cu iod suficient, cum ar fi SUA și Marea Britanie. 13 Se dezvoltă în glandele tiroide aparent normale. În acest tip, amiodarona exercită efecte citotoxice directe asupra foliculilor tiroidieni și declanșează inflamația. 5 14-17 Ca urmare a perturbării foliculare, sunt eliberați hormoni tiroidieni preformați. 5 14-17 Este dificil de prezis, are un debut acut și se poate dezvolta în orice moment în timpul tratamentului, adesea crescând în severitate într-o perioadă scurtă. 13 O ecografie Doppler cu flux de culoare va arăta scăderea fluxului de suflare prin glandă. 8 Cel mai bine este tratat cu glucocorticoizi orali pentru a rezolva inflamația. Răspunsul depinde foarte mult de volumul tiroidian și de severitatea tirotoxicozei. Formele mixte/nedeterminate pot necesita o combinație de tionamide, perclorat de potasiu și steroizi.

Managementul AIT este dificil din cauza dificultății în diagnosticarea tipului corect. Uneori, dacă diferențierea nu este posibilă, este sigur să se trateze atât pentru o combinație de steroizi, cât și pentru tionamidă, în scopul înțărcării unuia peste celălalt și evaluarea răspunsului. Decizia de a opri amiodarona prezintă, de asemenea, o dilemă, deoarece pacientul poate avea nevoie de ea pentru a-și controla aritmia. De asemenea, este important să se țină cont de timpul de înjumătățire lung și de incidența AIT cu debut tardiv după întreruperea amiodaronei. Cu excepția cazului în care amiodarona este ineficientă în controlul aritmiei, se continuă de obicei în timpul tratamentului AIT. Un rezumat al managementului medical este prezentat în tabelul 2 .

masa 2

Managementul tirotoxicozei induse de amiodaronă: tip 1 și 2 8

Tipul 1 Tipul 2
Tionamidă (de exemplu, carbimazol ~ 30 mg/zi sau propiltiouracil ~ 300 mg/zi) atât timp cât este necesarPrednisolon 30-40 mg/zi, conicitate peste 2-3 luni
Perclorat de potasiu (percloracaps 200 mg comprimate), nu mai mult de 5/zi. Opriți-vă sau reduceți după 30 de zile

RAI este de obicei irealizabilă în AIT, deoarece absorbția de iod de către glandă este inhibată de iodul amiodaronei. Cu toate acestea, tiroidectomia reprezintă o opțiune valabilă în cazurile rezistente sau la pacienții foarte bolnavi care trebuie să continue amiodaronă. 1

Puncte de învățare

Tirotoxicoza indusă de amiodaronă (AIT) este frecventă și trebuie suspectată la oricine prezintă simptome de tirotoxicoză și are antecedente de administrare de amiodaronă.

Toți pacienții tratați cu amiodaronă trebuie să aibă niveluri libere de tiroxină și hormoni stimulatori ai tiroidei măsurați la început și după aceea la interval de 3 sau 4 luni în timpul tratamentului și timp de cel puțin 1 an după întreruperea amiodaronei.

Este important să se facă diferența între cele două tipuri de AIT. Dacă acest lucru nu este posibil, tratați cu un test de tionamide și steroizi pentru a controla simptomele și reduce treptat unul pentru a vedea dacă menține simptomele pacientului sub control.

Este important să se țină seama de efectele pe termen lung ale tionamidelor și steroizilor, iar o decizie privind reducerea sau oprirea acestora ar trebui să devină o prioritate odată ce simptomele pacientului sunt stabile pentru a evita posibilele sechele.

Pacienții cu AIT ar trebui să fie în mod ideal gestionați în tandem de un cardiolog și un endocrinolog.

Note de subsol

Interese concurente: Nici unul.

Consimțământul pacientului: Obținut.

Proveniență și evaluare inter pares: Nu este comandat; extern evaluat de colegi.