Redefinirea diureticelor utilizate în hipertensiune arterială: de ce să selectăm un diuretic asemănător tiazidelor?

Michel Burnier

un Serviciu de Nefrologie și Hipertensiune, Universitatea din Lausanne

b Fundația de Cercetare a Hipertensiunii, Elveția

George Bakris

c Centrul cuprinzător de hipertensiune, secțiunea de endocrinologie, diabet și metabolism, Departamentul de Medicină, Universitatea din Chicago Medicină, Chicago, Illinois, SUA

Bryan Williams

d University College London, NIHR University College London Hospitals Biomedical Research Centre, Londra, Marea Britanie

Abstract

Diureticele sunt enumerate în ghidurile de hipertensiune ca una dintre cele trei opțiuni de tratament de primă linie la fel de ponderate. Pentru a face diferența între antihipertensive, multe discuții s-au îndreptat către profilurile de efecte secundare și, ca rezultat, a creat o frică probabil disproporționată de efectele metabolice care pot fi asociate cu diuretice. Datele arată, totuși, că riscul unei modificări semnificative clinic a parametrilor de laborator este foarte scăzut, unde beneficiile controlului volumului și ale naturii sunt ridicate, iar reducerile morbidității și mortalității sunt semnificative clinic. Mai mult, deoarece diferențele semnificative clinic în profilurile de siguranță și eficacitate există între diuretice, mai multe linii directoare internaționale au început să facă o distincție între diuretice tiazidice (hidroclorotiazidă) și asemănătoare tiazidelor (clortalidonă, indapamidă); iar unii dintre ei recomandă acum diuretice asemănătoare tiazidelor cu acțiune mai lungă. În timp, în așteptarea mai multor date, este posibil ca clortalidona și indapamida să fie subdivizate în continuare în clasificări separate.

INTRODUCERE

Deoarece toate formele monogene de hipertensiune au retenția de sodiu ca principal mecanism al creșterii tensiunii arteriale, creșterea excreției urinare de sodiu este o parte logică și fundamentală a tratamentului hipertensiunii [1]. În concordanță cu această înțelegere, diureticele tiazidice sunt enumerate în ghidurile de hipertensiune arterială ca fiind una dintre cele trei opțiuni antihipertensive de primă linie la fel de ponderate, alături de blocanții canalelor de calciu și blocanții sistemului renină - angiotensină (RAS) [2-8]. Într-adevăr, studiile de control randomizat și meta-analizele au demonstrat că, în comparație cu placebo sau fără tratament, scăderea tensiunii arteriale prin aceste clase de medicamente antihipertensive este însoțită de reduceri semnificative ale accidentului vascular cerebral și de evenimentele cardiovasculare majore [9]. Pentru a face diferența între cele trei opțiuni, o mulțime de discuții au fost direcționate către profilurile de efecte secundare. Multe analize multiple, de exemplu, au documentat îngrijorarea că tratamentul cu diuretice ar putea duce la perturbări ale nivelului de electroliți, la efecte metabolice nefavorabile și la un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 [10-15]. Aceste date, deși importante, au generat o frică probabil disproporționată de efectele secundare care pot fi asociate cu tratamentul diuretic.

Înțelegerea locului diureticelor în tratamentul hipertensiunii este complicată de faptul că, în multe țări, diureticele sunt mai frecvent utilizate în combinație cu alte clase, mai degrabă decât singure ca terapie de primă linie. De fapt, accentul ghidurilor asupra tratamentelor combinate și a combinațiilor cu o singură pastilă continuă să crească [8]. În plus, din punct de vedere istoric, tiazidele și diureticele asemănătoare tiazidelor au fost grupate sub titlul unic „tiazidă.” Totuși, din ce în ce mai multe dovezi sugerează că tiazidele și diureticele asemănătoare tiazidelor trebuie luate în considerare separat, întrucât au mecanisme de acțiune diferite, profiluri de siguranță și, eventual, diferite profiluri de eficacitate.

În această revizuire, vom reafirma locul diureticelor ca tratamente inițiale esențiale în hipertensiune și vom discuta despre ce populații de pacienți beneficiază cel mai mult de diuretice. Ne vom concentra apoi asupra necesității de a face diferența dintre diuretice tiazidice și asemănătoare tiazidelor. Vom folosi termenul „tiazidă” pentru diuretice cu o coloană vertebrală benzotiadiazinică biciclică [cum ar fi hidroclorotiazidă (HCTZ) și bendroflumetiazidă] și „asemănătoare tiazidelor” pentru diuretice care vizează, de asemenea, segmentul timpuriu al tubului distorsionat, dar care nu are coloana vertebrală benzotiadiazinică biciclică (cum ar fi clorthalidona, indapamida și metolazona). Ne vom concentra, ori de câte ori este posibil, pe HCTZ (12,5-50 mg), clorthalidonă (12,5-50 mg) și indapamidă (eliberare susținută 1,5 mg și eliberare imediată 1,25-2,5 mg). În cele din urmă, vom explora diferențele din cadrul grupului asemănător tiazidelor.

REAFIRMAREA LOCULUI DIURETICII ÎN HIPERTENSIUNE ȘI COMBIDITĂȚI

Un tratament de primă linie în ghiduri

Liniile directoare din întreaga lume a diureticelor ca unul dintre tratamentele de primă linie pentru pacienții cu hipertensiune arterială semnificativă [2-8]. Această alegere se bazează pe observația că o gamă largă de pacienți pot beneficia de diuretice, care contracarează expansiunea volumului extracelular și retenția de sare asociate cu hipertensiunea și reduc morbiditatea și mortalitatea. Pentru majoritatea pacienților, riscul unei modificări semnificative clinic a parametrilor de laborator este destul de scăzut, în timp ce beneficiile clinice ale diureticelor sunt ridicate.

Ghidurile de hipertensiune ale Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii (ACC/AHA) [6], de exemplu, numesc reducerea evenimentelor clinice drept principalul criteriu pentru susținerea oricărui medicament antihipertensiv și citează rezultatele meta-analizelor care arată că precum și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), blocanți ai canalelor de calciu (CCB) și blocanți ai receptorilor angiotensinei (Fig. (Fig.1) 1) [16-20]. Aceste metaanalize includ studii clinice randomizate cheie, cum ar fi Tratamentul antihipertensiv și de scădere a lipidelor pentru a preveni atacul cardiac (ALLHAT; N = 33 357), care prezintă un interes deosebit, deoarece a comparat efectele pe termen lung ale tratamentului cu clortalidona ., amlodipină și lisinopril [21]. În această cohortă de pacienți hipertensivi care au avut cel puțin un alt factor de risc al bolii coronariene, nu s-au găsit diferențe semnificative între grupuri pentru rezultatul primar (boală coronariană fatală combinată sau infarct miocardic non-fatal) sau pentru mortalitatea de toate cauzele. Au fost observate niveluri mai ridicate de glucoză în post cu clorthalidona, dar nu au existat dovezi concludente că riscul modest crescut de a dezvolta diabet zaharat a dus la un risc crescut de alte evenimente clinice [22].

Rezultatele metaanalizelor recente care compară clasele terapeutice. Rezultatele metaanalizelor recente care compară efectul diureticelor asupra obiectivelor clinice selectate cu cel al altor clase terapeutice [16-20]. (a) Accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă. (b) Mortalitate cardiovasculară și toate cauzele. ∗ Nu este definit în mod explicit. ACEI, inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; ARB, blocant al receptorilor angiotensinei; CCB, blocant al canalelor de calciu; CI, interval de încredere; HTN, hipertensiune; HR, raport de pericol; LD, doză mică; ND, nu există date în publicare; PL, placebo; RASI, inhibitor al sistemului renină-angiotensină; RR, risc relativ; T2D, diabet zaharat tip 2; TL, diuretic de tip tiazidic; TZ, diuretic tiazidic.

Cu toate acestea, s-au observat diferențe între clasele terapeutice pentru rezultatele secundare. În comparația dintre amlodipină și clorthalidonă, riscul relativ la 6 ani (RR) de insuficiență cardiacă a fost mai mare cu amlodipină decât cu clortalidonă [RR 1,38 (95% interval de încredere, CI) 1,25-1,52)]. În comparația dintre lisinopril și clorthalidonă, RR al bolilor cardiovasculare, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă au fost semnificativ mai mari cu lisinopril decât cu clorthalidonă [RR 1,10 (IC 95%: 1,05-1,16); RR 1,15 (IC 95%: 1,02-1,30); RR 1,20 (IC 95%: 1,09-1,34), respectiv] [21]. Aceste date sugerează că, pe lângă faptul că sunt benefice în populația hipertensivă generală, diureticele pot fi deosebit de potrivite pentru anumite profiluri de pacienți. Într-adevăr, diureticele sunt recomandate în mod special la grupurile de pacienți care s-au dovedit a fi deosebit de sensibili la diuretice [2-6,8]. Acestea au inclus pacienți cu diabet zaharat, vârstnici, pacienți de origine africană, pacienți cu antecedente de accident vascular cerebral sau renină scăzută, dar și pacienți cu insuficiență cardiacă, hipertensiune sistolică izolată sau hipertensiune rezistentă.

Diabetul zaharat de tip 2

La pacienții hipertensivi cu diabet zaharat, în special cei cu afecțiuni renale, inhibitorii RAS sunt un tratament de primă linie. Cu toate acestea, deoarece pacienții hipertensivi cu diabet zaharat sunt predispuși la retenție de lichide și prezintă un risc semnificativ de a dezvolta insuficiență cardiacă sau insuficiență renală [23], acești pacienți vor beneficia, de asemenea, de controlul volumului și/sau de natriureza oferită de diuretice, în ciuda potențialului efectul unor diuretice asupra parametrilor metabolici [13]. Această dihotomie se reflectă în liniile directoare: liniile directoare ale Asociației Americane de Diabet și liniile directoare Hypertension Canada susțin în egală măsură prescrierea diureticelor și a inhibitorilor RAS, dar acordă preferință inhibitorilor RAS în prezența proteinuriei sau microalbuminuriei [4,24]. Cele mai recente linii directoare ale Societății Europene de Cardiologie și ale Societății Europene de Hipertensiune (ESC/ESH) au abordat această problemă recomandând inițierea tratamentului cu o combinație de inhibitor RAS și diuretic (sau CCB) [8].

Dovezi care susțin o greutate egală acordată tratamentului cu diuretice și inhibitori ai ECA pot fi găsite în studiul cu eliberare susținută Natrilix versus Studiul Enalapril în studiul hipertensiv de tip 2 cu diabet zaharat cu microalbuminurie [(NESTOR); N = 565) ale pacienților hipertensivi cu diabet zaharat de tip 2 [25]. În acest studiu, ambele tratamente au crescut excreția urinară de sodiu. Cu toate acestea, reducerea indusă de medicament a sodiului plasmatic a fost un factor semnificativ și independent asociat cu reducerea SBP după tratamentul cu indapamidă eliberare susținută 1,5 mg, dar nu după tratamentul cu enalapril 10 mg, sugerând că indapamida a fost mai eficientă la pacienții cu un lichid marcat și retenția de sodiu [26]. Efectele asupra microalbuminuriei (raportul albuminei urinare: creatinină) au fost echivalente și, prin urmare, au contestat percepția că inhibitorii RAS ar trebui să fie tratamentul preferat în prezența microalbuminuriei [25]. Cu toate acestea, s-a observat o rată mai mare de hipokaliemie (10,2 versus 1,0%, respectiv) la indapamidă decât la enalapril [25].

În plus, datele din mai multe meta-analize recente arată că tratamentul pacienților cu diabet zaharat și hipertensiune cu diuretic este la fel de eficient ca tratamentul cu alte clase terapeutice antihipertensive atunci când obiectivele cardiovasculare (Fig. (Fig.1) 1) [18,19] și criteriile finale renale (nu există diferențe semnificative între grupuri) [20]. Într-o meta-analiză, riscul de insuficiență cardiacă a fost redus semnificativ mai mult cu diuretice decât cu alte clase terapeutice [19]. În plus, riscul crescut de efecte metabolice negative [13] nu pare să conducă la efecte negative asupra rezultatelor [18,19]. În mod similar, la pacienții cu diabet zaharat (cu sau fără hipertensiune arterială) (Fig. (Fig.1) 1) [20], nu s-au găsit diferențe semnificative în reducerea punctului final între diuretice și inhibitori RAS; și retragerea tratamentului din cauza efectelor adverse a fost similară între grupuri [RR 1,06 (IÎ 95%: 0,51-2,20)] [20].

Vârstnici

Vârstnicii (≥65 ani) iau adesea mai multe medicamente și prezintă un risc mai mare de a avea evenimente adverse sau dezechilibre electrolitice. Deoarece puține studii compară clasele terapeutice la pacienții vârstnici, multe linii directoare enumeră în mod egal toate clasele terapeutice antihipertensive sau nu abordează în mod specific tratamentul la populația vârstnică [2-4,8]. Alții, cum ar fi liniile directoare ale Societății Latino-Americane de Hipertensiune, listează diureticele ca tratament preferat de primă linie bazat pe datele clorhalidonei și indapamidei puternice [5].

Două studii majore susțin utilizarea preferată a clortalidonei și indapamidei la vârstnici. Hipertensiunea sistolică controlată cu placebo în programul pentru vârstnici [(SHEP), N = 4736], care a înrolat pacienți hipertensivi cu vârsta de cel puțin 60 de ani, a arătat că pacienții care au fost tratați timp de 4,5 ani cu clortalidonă 12,5-25 mg (cu atenolol ca necesară) a avut rate semnificativ mai mici de accident vascular cerebral [RR 0,63 (95% CI: 0,49-0,82)], infarct miocardic [RR 0,67 (95% CI: 0,47-0,96)], boli coronariene [RR 0,75 (95% CI: 0,60 ) –0.94)], insuficiență cardiacă [RR 0,51 (IÎ 95%: 0,37-0,71)] și mortalitatea de toate cauzele [RR 0,87 (IÎ 95%: 0,73-1,05)] decât pacienții tratați cu placebo [27,28] . Preocupările cu privire la siguranță au fost evaluate după 3 ani; iar datele au arătat că, deși tratamentul a dus la efecte semnificative statistic asupra parametrilor de laborator, aceste modificări nu au fost semnificative clinic pentru majoritatea pacienților, deoarece rata noilor cazuri de diabet după tratamentul cu clorthalidonă nu a fost semnificativă [29]. Rata hipokaliemiei (3,9 versus 0,8% cu placebo) a fost, totuși, mai mare în grupul cu clorthalidonă și s-a perceput că a redus beneficiile tratamentului cu clorthalidonă [27].

Valoarea tratamentului cu clorthalidonă este susținută în continuare de subanaliza datelor ALLHAT la pacienții cu vârsta de cel puțin 65 de ani (n = 19 173) [21]. Chlorthalidona a avut rezultate semnificativ mai bune decât amlodipina pentru insuficiența cardiacă; și în comparația cu lisinopril, clorthalidona a avut rezultate semnificativ mai bune pentru insuficiența cardiacă, obiectivul combinat pentru bolile coronariene și obiectivul combinat pentru bolile cardiovasculare.

TABELUL 1

Diureticele incluse ca tratamente de primă linie în recomandări

Terminologia este definită după cum urmează (nu neapărat așa cum este definită în liniile directoare): tiazidă, diuretice cu o coloană vertebrală benzotiadiazinică biciclică (cum ar fi HCTZ și bendroflumetiazidă). Diuretice asemănătoare tiazidelor care vizează segmentul timpuriu al tubului distorsionat, dar care nu are coloana vertebrală benzotiadiazină biciclică (cum ar fi clortalidona, indapamida și metolazona). Tiazidă, tiazidă și asemănătoare tiazidelor. HCTZ, hidroclorotiazidă; K, potasiu.

a Tensiunea arterială necontrolată în ciuda utilizării a trei agenți antihipertensivi din clase diferite, inclusiv un diuretic.

Reducerea tensiunii arteriale

În mod tradițional, tiazidele și diureticele asemănătoare tiazidelor sunt considerate a avea efecte similare de scădere a tensiunii arteriale. Cu toate acestea, diferențele semnificative devin evidente atunci când analiza datelor este ancorată în noțiuni de durată de acțiune, potență și răspuns la doză (Tabelul (Tabelul 2) 2) [46-54].

• Diureticul recomandat provoacă mai multe efecte secundare decât un medicament similar pentru hipertensiune - ScienceDaily
• Phyto Pro Select ™; Lift; 500 mg Tinctură CBD (Lemon Mint) - Mărci de cânepă de familie
• Slim Select - Un supliment natural pentru pierderea în greutate, fără stimulente - Blogul Mama Maven
• Diuretice subcutanate pentru gestionarea la sfârșitul vieții a insuficienței cardiace - Rețea de îngrijiri paliative a
• Ghid secundar de hipertensiune arterială Cauze, simptome și opțiuni de tratament