K. Agrawal

Departamentul de Arsuri, Chirurgie Plastică și Maxilo-Facială, VM Medical College și Safdarjang Hospital, New Delhi, India

unui

S. Agrawal

1 Indian Institute of Technology, Powai, Mumbai, India

Abstract

INTRODUCERE

Extinderea țesuturilor este una dintre cele mai mari inovații ale secolului XX în chirurgia plastică. Când Radovan, 1982, și-a prezentat experiența de reconstrucție a sânilor folosind expansiunea țesuturilor la 68 de pacienți, regretatul William Grabb a prezis că „expansiunea țesutului va avea un impact major în chirurgia reconstructivă” [1]. Această predicție a devenit o realitate și, acum, expansiunea țesutului a devenit o parte esențială a armamentarului chirurgical al celor mai mulți chirurgi plastici, reconstructivi și estetici.

Din punct de vedere istoric, expansiunea țesutului chirurgical a fost raportată pentru prima dată de Neumann. [2] El a extins pielea deasupra urechii pentru acoperirea grefei de cartilaj pentru reconstrucția unei urechi subtotal avulsate. Aceasta s-a bazat pe argumentul simplu conform căruia peretele abdominal și sânul se măresc de multe ori la femeile însărcinate, dar își mențin în continuare grosimea normală și apendicele pielii.

Inovația lui Radovan a deschis o nouă perspectivă. [1] Extinderea țesuturilor a fost inițial utilizată pentru reconstrucția capului și gâtului, dar acum este utilizată în aproape fiecare parte a corpului. Extinderea țesutului mărește țesutul existent, menținându-i culoarea, textura, calitățile purtătoare de păr și inervațiile; prin urmare, această tehnică este cea mai potrivită pentru regiunea gâtului capului și pentru sân.

Alegerea unui expansor pentru un defect specific rămâne în continuare o zonă gri. Există multe modele matematice, geometrice și computerizate pentru calcularea expansiunii necesare pentru alegerea dimensiunii corecte a expansorului. Acestea vor fi revizuite și discutate și va fi prezentat un nou program de calculator ușor de utilizat pentru a ajuta la alegerea dimensiunii optime a extensorului.

PROPRIETATEA BIOLOGICĂ A PIELII CARE CONDUC EXPANSIA ȚESUTURILOR

Curiozitatea chirurgilor, precum și a oamenilor de știință, a condus la investigații asupra modificărilor cauzate de expansiunea țesuturilor în diferite țesuturi. Au fost efectuate studii ample asupra efectului expansiunii țesuturilor asupra pielii, nervilor, mușchilor și oaselor.

Proprietate viscoelastică

Expansiunea țesuturilor implică o combinație de fluaj și întindere biologică. În „Creep”, când se aplică o forță constantă pentru a întinde pielea, aceasta continuă să se extindă. În „întinderea biologică”, pielea sau orice alt țesut se mărește ori de câte ori este aplicată o forță. În expansiunea țesutului, țesutul este întins fără a afecta calitatea țesutului original. Dacă forța este prea mare sau se aplică prea repede, atunci dermul se va rupe, rezultând formarea de striae. Argenta (1984) a observat înmuierea pielii suprapuse în decurs de 24-48 ore de la injectare într-un expansor de țesut. Aceasta indică rolul „Creep” în expansiune. [3]

Efectul biologic al extinderii țesuturilor

Când pielea este extinsă folosind un dilatator de țesut, grosimea epidermică crește. Cu toate acestea, după îndepărtarea expansorului, grosimea epidermică revine treptat la normal după 4-6 săptămâni. Elementele pilosebacee sunt bine conservate, deși pot fi comprimate la examinarea histologică. Hiperpigmentarea este vizibilă din cauza hiperactivității melanocitelor în timpul expansiunii, cu toate acestea, revine la normal încet după îndepărtarea expansorului. [4]

Histologic, efectul de presiune maximă a expansiunii țesuturilor se observă în derm. În timpul expansiunii, derma devine mai subțire. În jurul expansorului se formează o capsulă fibroasă densă care crește progresiv până când expansorul rămâne in vivo. Acest lucru este ca răspuns la prezența corpului străin (expansor de țesut) sub învelișul pielii. Miofibroblastele contractile au fost demonstrate în derma profundă adiacentă capsulei și în interiorul capsulei. Se presupune că contracția capsulei de expansiune este asemănătoare cu contracția plăgii. Mărimea contracturii capsulare scade într-o perioadă de timp din cauza presiunii intraluminale din expansor. Riscul de contracție crește în caz de infecție și/sau expunere a implantului. [5] Există o activitate metabolică crescută, sinteză crescută de colagen și fibrele de elastină se modifică și se fragmentează. [6] Activitatea mitotică a fibroblastului este maximă în perioada inițială și, mai târziu, scade progresiv. După îndepărtarea expansorului, grosimea dermei revine la normal și capsula dispare încet. Expansiunea tisulară a scalpului purtător de păr scurtează faza telogenă, probabil din cauza mitozei epidermice active. [7]

Când expansorul este plasat deasupra unui mușchi, după îndepărtarea implantului se formează o depresiune, pe care Radovan a etichetat-o ​​ca o depresiune cu „cadă de baie”. Această deformare se datorează compresiei temporare a mușchiului și nu este efectul atrofiei musculare [8] și ulterior Gur și colab. în 1998 a demonstrat că mușchiul suferă modificări atrofice semnificative din cauza presiunii îndelungate a expansorului. Degenerarea focală a fibrelor musculare cu depozite de glicogen a fost demonstrată histologic. [9] Când extensorul este îndepărtat, arhitectura histologică a mușchiului, a vasculaturii și a funcțiilor sale revin la normal.

Chirurgii au încercat să extindă mușchiul tensor Fascia Lata. Extinderea mușchiului scheletic păstrează histologia mușchiului. Numărul mediu de sarcomeri din fibrele musculare crește semnificativ. Vasele devin mai lungi odată cu dezvoltarea rețelei arteriale. Aceste descoperiri sugerează că o creștere a lungimii mușchilor după expansiunea țesutului se datorează procesului de creștere biologică. [10] S-a observat că țesutul adipos suferă atrofie permanentă în proporție de 30-50%, cu pierderea celulelor adipoase datorită presiunii cauzate de expansorul tisular. [11]

Efectul expansiunii a fost studiat într-un model experimental. Expanderul cauzează subțierea osului cranian sub expansor datorită efectului de presiune directă. Cu toate acestea, densitatea osoasă rămâne neafectată. [12] De obicei, se observă o reacție inflamatorie periostală la marginea expansorului. Din punct de vedere clinic, oasele craniene se deformează mai des decât oasele lungi datorită efectului de presiune al expansorilor. Astfel de deformări osoase cauzate de un expansor revin la normal după îndepărtarea balonului expansor.

Resorbția calvarială direct sub expansor a fost observată la doi adulți în timpul expansiunii frunții. Acest lucru a fost observat după îndepărtarea implantului, rezultând o deformare scheletică vizibilă. [13] La copii, reacția periostală a fost cea mai frecventă modificare. Resorbția și subțierea oaselor au apărut la un număr mare de pacienți, iar deplasarea descendentă a fost observată la câțiva pacienți. [14,15]

Efect asupra vascularizației

Pielea expandată este mai vasculară decât pielea normală adiacentă. Acest lucru a fost demonstrat experimental și a fost, de asemenea, observat clinic de majoritatea chirurgilor. [16] Clapele ridicate din pielea extinsă și, prin urmare, au șanse mai mari de supraviețuire. [6]

Vascularizația crescută se datorează parțial prezenței capsulei. Modelul de vascularizație în pielea extinsă este comparabil cu cel al lambourilor întârziate. [16] O clapă extinsă poate fi, de asemenea, etichetată ca o clapetă întârziată.

Hipoxia temporară cauzată de presiunea expansorului este una dintre explicațiile pentru creșterea vascularizării sau a angiogenezei. Un număr semnificativ mai mare al factorului de creștere endotelial vascular a fost observat în pielea extinsă în comparație cu țesutul adiacent neexpandat. Acest lucru a dat o nouă dimensiune explicației biologice a angiogenezei extinse în țesuturi. [17] În general, expansiunea țesutului determină o creștere a grosimii epidermei, dermul se subțiază, se formează o capsulă în jurul expansorului, apare angiogeneza, vascularizația pielii se îmbunătățește și osul subiacent se poate deforma. Pentru a rezuma, întinderea mecanică, precum și creșterea biologică au loc în timpul expansiunii țesuturilor. Normalitatea histologică se realizează în câteva săptămâni după îndepărtarea expansorului. Mărirea generală a țesutului este utilizată pentru reafacerea defectului. Efectele biologice ale expansiunii țesuturilor au fost prezentate în Tabelul 1 .