Autor (i):

tulburată

Ha Trang
Centrul de somn pediatric, Spitalul Universitar Robert Debré, Universitatea Paris Diderot, EA 7334 REMES, 48 boulevard Serurier, 75019 Paris (Franța)
Vizualizați biografia completă a autorului

Pentru a se dezvolta în mod normal, copiii petrec ore lungi din zi dormind, în jur de 12-13 ore/zi pentru preșcolari (vârsta 3-5 ani), 10-11 ore/zi pentru vârstele școlare (vârsta 5-10 ani) ) și 8-10 ore/zi pentru adolescenți (vârsta 14-16 ani). Deși toate funcțiile somnului rămân înțelese în mod nejustificat, somnul este vital pentru refacerea sistemelor corpului, conservarea energiei, dezvoltarea creierului și consolidarea memoriei, după cum arată efectele adverse cauzate de privarea de somn.

În timpul somnului, sistemul respirator, inclusiv controlul respirației, controlul mușchilor respiratori și mecanica respiratorie, îndeplinește condiții dificile. Respirația tulburată de somn (SDB) poate apărea ca o consecință a dezechilibrului dintre diferitele forțe care controlează reglarea respirației în timpul somnului. SDB cuprinde un spectru larg de anomalii ale respirației legate de somn, printre care sindromul de apnee obstructivă în somn (OSAS) care este definit ca prezența apneei obstructive sau a hipopneelor ​​cauzate de obstrucția recurentă a căilor respiratorii superioare în timpul somnului și sindromul de obezitate-hipoventilație (OHS) ).) care este definită ca asocierea obezității și a hipercapniei cronice în timpul zilei (PaCO2 ≥ 45 mmHg) în absența altor cauze de hipoventilație [1-2].

OSAS este de departe cea mai comună formă de SDB. În populația generală, rata de prevalență a OSAS este estimată la 2% dintre copii, cu o incidență maximă între 2 și 8 ani. Cauza principală este amigdalele mărite și adenoidele. OSAS nerecunoscut și netratat poate afecta aproape fiecare sistem major, provocând oboseală în timpul zilei, întârziere a creșterii, disfuncții cardiovasculare, tulburări de comportament, tulburări cognitive etc.… [1-4]. La copiii obezi, SDB cuprinde OSAS și OHS. Obezitatea este recunoscută ca un factor de risc important pentru OSAS. Aceasta afectează în mod semnificativ prezentarea sa clinică și schema sa de management. Până în prezent, SSO este rar raportată la copiii obezi, dar prevalența sa este probabil subestimată [5-8].

Prezentul capitol se concentrează pe aspectele clinice ale SDB la copiii cu obezitate comună și oferă o imagine de ansamblu asupra mecanismelor, diagnosticului și managementului. Aspectele privind obezitatea sindromică sau genetică nu vor fi abordate.

Mecanisme pentru SDB la copiii obezi

Factorii fiziopatologici care stau la baza OSAS pot fi împărțiți grosolan în factori anatomici care reduc calibrul intern al căilor respiratorii superioare și cei care controlează deschiderea căilor respiratorii superioare. OSAS apare atunci când factorii care urmăresc menținerea căilor respiratorii superioare deschise sunt copleșiți de cei care obstrucționează sau închid căile respiratorii în timpul somnului. Prin urmare, obstrucția parțială sau totală a căilor respiratorii superioare poate duce la apnee obstructive sau hipopnee (adică încetarea sau reducerea fluxului de aer, respectiv), perioade ulterioare de desaturare (definite ca scăderea saturației cu oxigen) pe parcursul nopții, uneori asociate cu hipercapnie și întreruperea somnului [2].

figura 1. Mecanisme multiple implicate în OSAS la obezi. În timp ce amigdalele mărite și adenoidele sunt principala cauză găsită la copilul ne-obez, o serie de factori suplimentari care pot contribui la generarea OSAS la obezi.

Obezitatea nu este asociată direct cu OSAS [13,19]. Studiile la nivel mondial arată că nu toți subiecții obezi dezvoltă OSAS. Acest fenomen sugerează că susceptibilitatea obezilor la OSAS poate depinde de răspunsurile fiziologice individuale la modificările fiziologice induse de obezitate. În mod interesant, un studiu recent arată că adolescenții obezi cu OSAS prezintă o activitate musculară mult mai puțin viguroasă a genioglosului în timpul somnului decât cei fără OSAS, împiedicând astfel căile aeriene superioare să rămână deschise [20]. Adolescenții obezi cu OSAS sau fără OSAS au răspunsuri ventilatorii crescute la hipercapnie în timpul stării de veghe, comparativ cu controalele slabe. Cu toate acestea, în timpul somnului, adolescenții obezi cu OSAS prezintă modificări mai scăzute ca răspuns la hipercapnie de ventilație minută, flux inspirator și volum inspirator comparativ cu cei fără OSAS. Autorii au emis ipoteza că unitatea centrală poate juca un rol semnificativ în adaptarea ventilației la hipercapnie [21].

OHS apare atunci când obezitatea este asociată cu hipoventilația alveolară de zi. În majoritatea cazurilor, hipoventilația de zi vine în plus față de hipoventilația cronică a somnului cauzată de OSAS severă. În cazuri rare, poate implica modificarea predominantă a impulsului central al respirației [5-8].

Copiii obezi sunt mai expuși la SDB

Studiile epidemiologice arată că obezitatea, definită ca un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 28 kg/m 2, crește riscul pentru OSAS de 4-5 ori într-un grup de 399 copii cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani. Dincolo de un IMC normal ajustat în funcție de vârstă și sex, creșterile de 1 kg/m 2 ale IMC cresc riscul pentru OSAS cu 12% și cresc numărul de apnee și hipopnee pe oră de somn cu 3%. În studiul Cleveland Children Sleep and Health Study, care include 850 de copii cu vârste cuprinse între 8 și 11 ani, etnia americană neagră reprezintă un risc suplimentar pentru OSAS de 4-6 ori la copiii obezi. Prezența amigdalelor mari la copiii mai mici obezi și un IMC mai mare decât percentila 95 la adolescenții obezi sunt predictori ai OSAS semnificativ [22-23].

Deși obezitatea este recunoscută ca un factor de risc pentru OSAS, prevalența reală a OSAS rămâne dificil de determinat în această populație specifică atunci când este considerată ca un întreg. Studiile timpurii au constatat că 24 până la 60% dintre copiii obezi suferă de OSAS. Cu toate acestea, aceste studii au inclus în principal mostre mono-centrale și/sau mici de pacienți, acestea din urmă fiind adesea menționate la suspiciuni de tulburări respiratorii sau având obezitate morbidă (definită ca un IMC> 30 kg/m 2 sau greutate> 180% din valoarea ideală greutate) [24-26].

Mai recent, studiile care vizează determinarea prevalenței OSAS utilizează probe bazate pe comunitate de copii obezi. Un studiu transversal prospectiv, multicentric, a inclus 245 de copii (3-14 ani, IMC mai mare decât percentila 95 ajustată în funcție de vârstă și sex). Vârsta lor medie a fost de 10,8 ± 2,6 ani și IMC 28,0 ± 4,7 kg/m 2. Folosind o valoare limită pentru prezența OSAS ca indice de apnee-hipopnee ≥ 3/h din timpul total de somn, rata de prevalență a fost găsită la 21,5% [27].

Prezentarea SDB la copiii obezi

O constelație de simptome clinice sugerează OSAS. Cele găsite la copiii obezi nu sunt diferiți de cei de la cei neobezi. Mecanismele care stau la baza acestor simptome nu sunt echivoce. Mai mult, pot fi asociate o serie de comorbidități legate de obezitate (tulburări neurocomportamentale, cardiovasculare, metabolice etc.), rezultând astfel dificultăți de interpretare [28-29]. Nu este neobișnuit ca simptomele clinice să fie neglijate sau subestimate de copii și de familiile lor și de multe ori nu constituie motive pentru consultare pentru majoritatea copiilor obezi. Prin urmare, este important să căutați în mod sistematic la toți copiii menționați pentru obezitate.

De obicei, simptomele nocturne și diurne pot fi prezente la copiii care suferă de OSAS. Părinții raportează cel mai frecvent sforăit nocturn, uneori observă perioade de respirație dificilă, respirație de gură sau pauze de respirație, urmate de mișcări mari de reluare respiratorie și excitări. Se observă uneori transpirația nocturnă și enureza secundară. Somnul nocturn poate fi agitat și neliniștit, cu treziri nocturne. Trezirea de dimineață este lentă, uneori cu dureri de cap. Există o tendință de oboseală și somnolență în timpul zilei, pentru probleme de comportament sau dificultăți de învățare, atenție de tip sau deficit de memorie.

Scorurile calculate din chestionarele privind somnul nu prezintă prezența OSAS și nici nu se corelează cu severitatea acestuia. Circumferința gâtului mai mare a fost găsită la copiii obezi cu OSAS decât la cei fără aceasta [23]. S-a demonstrat că raportul talie-înălțime distinge OSAS de sforăitul obișnuit la copiii obezi [30]. Prezența amigdalelor mari este un predictor puternic pentru OSAS. În contrast, testele funcției pulmonare efectuate în timpul stării de veghe contribuie slab la predicția OSAS. S-a constatat că rezistența respiratorie în șezut și în decubit dorsal a crescut la majoritatea copiilor obezi; totuși nu au fost asociate nici cu prezența, nici cu severitatea OSAS [31].

Figura 2. Trasarea polisomnografică care arată apnee obstructive repetate în timpul somnului, asociată cu recrutarea mușchilor respiratori, desaturare, hipercapnie, bradicardie și micro-excitații. De sus în jos: C4A2/O2A2/C3A1, electroencefalogramă; REOG, LEOG, electro-oculograme dreapta și stânga; GG, electromiograma genioglossus; ECG, electrocardiogramă; RR, perioada cardiacă; NBFL, flux de aer naso-bucal; THO, ABD, mișcări respiratorii toracice și abdominale; SaO2, saturația oxigenului măsurată folosind pulsoximetrie; O2G, semnal pletismografic al SaO2; EtCO2, CO2 de mare final; CO2G, semnal de capnografie.
Figura 3. Două apnee obstructive asociate cu mișcări respiratorii defazate ale toracelui și abdomenului, desaturare, hipercapnie și excitări de mișcare. Vedeți figura 2 pentru definițiile canalelor.
Figura 4. Date despre somn dintr-o noapte care arată apariția multor apnee-hipopnee obstructive, desaturare concomitentă și treziri frecvente în timpul somnului. De sus în jos: SaO2, saturație de oxigen; HR, ritm cardiac; CA, apnee centrală; OA, apnee obstructivă; MA, apnee mixte, Stadiul somnului; ACT, actimetrie; REM, somn cu mișcare rapidă a ochilor; EtCO2, PCO2 final de maree.

Unele studii bazate pe PSG au raportat că gradul de obezitate se corelează cu indicele de apnee și se corelează invers cu cea mai mică valoare a saturației de oxigen în timpul somnului. S-a constatat că PCO2 medie finală a mareelor ​​este mai mare la copiii cu obezitate mai severă (greutatea corporală mai mare de 200% din valoarea sa ideală) decât la alții. Cu toate acestea, nu există corelații semnificative între variabilele bazate pe PSG (indici de evenimente respiratorii, procent din timpul de somn cu saturație de oxigen mai mică de 90%, procent din timpul de somn cu PCO2 la sfârșitul mareei mai mare de 50 mm Hg, indici de excitare) sau vârstă sau sex [7,14,24-27].

OSAS la copiii obezi diferă în multe aspecte de cea la adulții obezi. Somnolența excesivă în timpul zilei, care este un semn distinctiv al adulților obezi cu SDB, este rar observată la copiii obezi. Latența somnului măsurată obiectiv prin teste multiple de latență a somnului este normală la copiii obezi cu OSAS [32-33].

Mai recent, un studiu a raportat utilitatea unui dispozitiv portabil de înregistrare pentru screening-ul OSAS la un grup de 25 de adolescenți obezi [34]. Aceste dispozitive înregistrează numai parametrii respiratori (fluxul de aer, mișcările respiratorii și saturația de oxigen) și ritmul cardiac. Nu înregistrează parametrii neurofiziologici, prin urmare nu sunt disponibile date despre somn. Valabilitatea și eficacitatea acestor instrumente de diagnostic parțiale nu sunt încă determinate la eșantioane mai mari de pacienți.

SST cu hipercapnie în timpul zilei este o prezentare clinică găsită la un număr de adulți obezi (xxx), dar a fost raportată doar la câțiva copii obezi [5-8].

Rata explozivă a obezității la copii din întreaga lume în ultimele decenii a afectat dramatic prevalența SDB la nivel mondial. Aceste rezultate determină o creștere a prevalenței morbidităților asociate cu obezitatea, inclusiv a bolilor metabolice, cardiovasculare și respiratorii.

Managementul SDB la copiii obezi

Gestionarea copiilor obezi cu OSAS trebuie să fie cuprinzătoare. Comorbiditățile trebuie identificate și tratate. Scăderea în greutate este obiectivul principal și depinde de respectarea igienei alimentare. Într-un studiu efectuat la un grup de copii și adolescenți cu obezitate severă (scorul mediu IMC 2,7), pierderea în greutate realizată în decurs de 5 luni a dus la o reducere a scorului z IMC cu 0,9 și a redus semnificativ severitatea OSAS [35] . Amigdalectomia și/sau adenoidectomia pot fi recomandate dacă amigdalele și/sau adenoidele sunt hipertrofiate, dar pot induce o anumită creștere a IMC. Complicațiile postoperatorii sunt mai frecvente la copiii obezi decât la cei neobezi, în mare parte secundari unor probleme mecanice. Supravegherea postoperatorie a spitalului este recomandată copiilor cu obezitate severă. Adenoido-amigdalectomia s-a dovedit a fi eficientă la copiii obezi cu OSAS, cu toate acestea rata recidivei OSAS este mai mare decât la copiii cu pondere normală [36-40]. Atunci când pierderea în greutate nu este posibilă sau în caz de OSAS persistentă după amigdalectomie, ventilația neinvazivă pe masca nazală presiunea continuă pozitivă a căilor respiratorii și-a implementat fezabilitatea și eficacitatea pentru a normaliza schimbul de gaze. Poate fi efectuat în casa copilului, sub controlul unei echipe specializate de pediatrie [1,7].

Concluzie

Obezitatea crește prevalența SDB la copii și afectează rezultatele. Polisomnografia este examinarea cheie pentru identificarea SDB și evaluarea severității acesteia. Scăderea în greutate ar trebui să fie principalul obiectiv, asociat cu amigdalectomia și/sau ventilația neinvazivă.

Managementul obezității la copii ar trebui să includă identificarea și tratamentul SDB. Acum sunt disponibile o serie de dovezi care arată că scurtarea duratei somnului și fragmentarea somnului induse de SDB nu numai că au un impact negativ asupra vigilenței în timpul zilei și a funcției cognitive, dar pot favoriza la rândul lor obezitatea și menținerea acesteia [41-42].