1 Departamentul de radiologie de diagnostic și intervenție, Spitalele Universității din Cairo, Kasr Al-Ainy, Cairo, Egipt

după

2 Departamentul de radiologie de diagnosticare și intervenție, Institutul de cercetare Theodor Bilharz, Cairo, Egipt

3 Departamentul de Chirurgie Generală, Institutul de Cercetare Theodor Bilharz, Cairo, Egipt

Abstract

Fundal: Operația laparoscopică cu plicare gastrică cu curbă mai mare (LGCP) a apărut recent ca o nouă procedură bariatrică, comercializată în prezent pentru reducerea greutății, în special în țările sărace în curs de dezvoltare.

Pacienți și metode: Patruzeci de femele cu obezitate morbidă (vârsta medie 33,8 +/- 9,1) au suferit LGCP. Tomografia computerizată abdominală cu mai multe felii (MSCT) a fost făcută imediat după administrarea orală de granule efervescente la 1 și 12 luni postoperator. Volumul pungii gastrice a fost măsurat pe măști tridimensionale (3-D) și corelat cu pierderea în greutate.

Rezultate: Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate în condiții de siguranță, cu scăderea semnificativă a greutății medii la 1 an de urmărire comparativ cu greutatea medie pre-operatorie (p = 0,0010) și 1 lună post-operatorie (p = 0,0091). Evaluarea CT a volumelor gastrice după LGCP a avut succes în toate cazurile. Volumul mediu CT al pungii gastrice la 1 an de urmărire a arătat o creștere semnificativă în raport cu volumul mediu la 1 lună postoperator (p = 0,0024). După 1 an, s-a găsit o corelație negativă slabă nesemnificativă între procentul de creștere a volumului pungii gastrice și procentul de pierdere în greutate (r = -0,0656, p = 0,86).

Concluzie: LGCP este sigur și de succes în obținerea unei pierderi semnificative în greutate la pacienții obezi egipteni la un cost redus. Volumetria MSCT 3-D permite o evaluare anatomică importantă neinvazivă, utilă în urmărirea postoperatorie. Evaluări suplimentare cu eșantioane mai mari și o monitorizare mai lungă vor ajuta la confirmarea relevanței clinice.

Cuvinte cheie

Volumetrie CT • plicație gastrică • obezitate morbidă • scădere în greutate • bariatrică

Introducere

Odată cu obezitatea morbidă și comorbiditățile conexe în creștere în întreaga lume, procedurile bariatrice eficiente, neinvazive și cu costuri reduse pentru reducerea greutății sunt din ce în ce mai căutate, în special în lumea subdezvoltată [1,2].

Plicația laparoscopică cu curbură mai mare (LGCP) este o procedură relativ nouă, reversibilă, restrictivă, utilizată în prezent în mai multe țări, care are ca rezultat crearea unui stomac mai mic, cu o incidență foarte scăzută a scurgerilor [2,3]. Rapoartele din literatura de specialitate au arătat rezultate încurajatoare timpurii după LGCP, în timp ce eficacitatea pe termen lung, siguranța și durabilitatea sunt încă discutabile [4-7].

Chiar dacă alte proceduri, cum ar fi bandarea gastrică sau gastrectomia mânecii, sunt cele mai utilizate pe scară largă pentru reducerea greutății, atracția LGCP, în special pentru pacienții noștri din Egipt este destul de clară; absența tăierii gastrointestinale sau a utilizării implanturilor, precum și costul mai mic, toate se referă la aplicarea sa [4].

În paralel, apare necesitatea unei evaluări neinvazive a eficacității LGCP pentru tratamentul obezității morbide la populația noastră. Tehnicile de reconstrucție anatomică și de simulare 3D, cum ar fi volumetria CT, au permis măsurători precise ale rezervoarelor gastrice reziduale în urma intervențiilor chirurgicale bariatrice și le-au corelat cu pierderea clinică în greutate [8-10].

Pacienți și metode

Acest studiu prospectiv a fost aprobat de comitetul de etică al spitalului. Pacienții obezi morbid internați în secția de chirurgie generală au fost luați în considerare pentru intervenția chirurgicală LGCP. Criteriile de incluziune au fost un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 36 kg/m 2, un istoric de obezitate morbidă care durează mai mult de 5 ani, cu eșecul tratamentului conservator de slăbire, precum și un potențial bun și o motivație psihologică pentru dietă și exerciții post -operator. Istoricul intervențiilor chirurgicale gastrice anterioare, sarcinii, herniei hiatale, precum și a bolilor cardiovasculare sau a diabetului necontrolat, care le-au pus în pericol pentru procedura LGCP, au fost criterii de excludere. A fost inclus un total de 40 de pacienți (toate femeile; vârsta medie 33,8 +/- 9,1; intervalul de vârstă: 25-46 ani) și toți au fost supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice LGCP în cursul anului 2015. Perioada de urmărire a studiului nostru scopurile au fost de 1 an în toate cazurile.

■ Pregătirea preoperatorie

Procedura a fost explicată tuturor pacienților și s-a obținut consimțământul informat în scris. Greutatea preoperatorie, înălțimea și IMC au fost înregistrate și calculate. Toate cele 40 de femei au fost supuse testelor de sânge (inclusiv parametrii coagulării), funcției hepatice, electroliților și testelor hormonale (glandelor tiroidiene și suprarenale), precum și endoscopiei gastrointestinale superioare (GI), ultrasunetelor abdominale (SUA) și ecocardiografiei.

■ Tehnica chirurgicală

S-au făcut administrarea profilactică de heparină cu greutate moleculară mică și acoperirea cu antibiotice. Toți pacienții au fost operați într-o poziție anti-Trendelenburg în decubit dorsal la 30 °. Pneumoperitoneul deschis (12-15 mm Hg) a fost realizat prin incizie cu înjunghiere de 1 cm, o lățime de o mână și jumătate din procesul xifoid din linia mediană, prin care a fost introdus un trocar de 10 mm pentru laparoscopul de 30 °. Celelalte patru trocare au fost inserate după cum urmează: un trocar chirurg de 12 mm mâna dreaptă la cadranul superior drept în linia claviculară mijlocie; Trocar de 5 mm, de asemenea, în cadranul superior drept, dar sub cel anterior la linia axilară mijlocie (asistent chirurg); un trocar de 5 mm sub procesul xifoid pentru retragerea ficatului; și un trocar de 5 mm chirurg chirurg stâng în cadranul superior stâng în linia claviculară mijlocie [11]. Am început prin apucarea și tragerea în sus a peretelui anterior al stomacului la nivelul zonei prepilorice. Apoi disecția a fost făcută în contact cu peretele gastric pentru a mobiliza o curbură mai mare din zona prepilorică până la un nivel de 2 cm până la unghiul lui His folosind un dispozitiv de etanșare de 10 mm LigaSure Vessel. Anatomia unghiului Său a fost păstrată în timp ce ambele vase gastroepiploice au fost sacrificate.

Ulterior, plicarea gastrică a fost inițiată prin introducerea unui bougie de 36 F prin înfășurarea curburii mai mari și apoi asigurarea acestuia cu un prim rând de cusături întrerupte de 2-0 Ethibond) (Ethicon, Inc., Somerville, NJ, SUA) plasat sero-muscular, extra-mucosal (pentru a fi protejat de acidul gastric) care s-a oprit la 3 cm scurt de pilor, cu un alt rând de plicație ulterior creat cu linii de sutură care rulează 2-0 Prolene ™ (Ethicon, Inc., Somerville, NJ, STATELE UNITE ALE AMERICII). Acest lucru a dus la crearea unei pungi asemănătoare unei gastrectomii cu mânecă mare. Am testat pentru scurgeri folosind albastru de metilen, apoi teste de scurgere a fluidului de aer. Un canal de scurgere a fost introdus și îndepărtat la descărcare.

■ Management postoperator, volumetrie CT și urmărire

Pacienții au fost externați din spital imediat ce au reușit o dietă lichidă. Au fost instruiți să treacă treptat la o dietă moale după 2 săptămâni și apoi la alimente solide după o lună. Heparina (greutate moleculară mică) a fost administrată în mod regulat timp de 2 săptămâni, precum și inhibitori ai pompei de protoni timp de 2 luni, iar suplimentele de fier și multivitamine au fost administrate tuturor pacienților în primele șase luni după LGCP. Toți pacienții au fost tratați cu un regim strict de dietă și exerciții fizice. Vizitele de urmărire au fost programate la 1 săptămână, apoi la 1, 3, 6 și 12 luni post-operator pentru evaluarea pierderii în greutate, conformitatea cu regimul dietetic, precum și orice complicații. În scopul studiului nostru, am înregistrat screeningul preoperator, inițial (1 lună post-operator) și greutatea de urmărire pe un an și IMC. Volumetria CT a fost efectuată de două ori: 1 lună după operație, apoi 1 an mai târziu.

Tehnica de imagistică volumetrică CT și analiza imaginii.

■ Analiza statistică

S-a folosit software-ul SPSS (Statistical Package for Social Science; SPSS Inc., Chicago, IL, SUA), lansând 21 de versiuni pentru Mac. Datele au fost descrise statistic în termeni de medie +/- deviație standard (SD) și interval sau frecvențe (număr de cazuri) și procente (%), atunci când este cazul. Compararea variabilelor numerice s-a făcut folosind testul Student t.

Studiile de corelație Pearson au fost făcute pentru a examina relația dintre volumul pungii gastrice postoperatorii și pierderea în greutate. Valorile p prin testul Chi-pătrat au fost determinate: 0,05 = nesemnificativ.

Rezultate

■ Pierderea în greutate

După intervenția chirurgicală LGCP, toți pacienții au pierdut o anumită greutate cu grade variabile la evaluarea de urmărire de 1 lună, precum și evaluarea de urmărire de 1 an, cu excepția unui pacient care a prezentat greutate stabilă (90 kg) între 1 lună și 1 urmăriri pe an. TABELUL 1 arată greutatea medie a grupului studiat la următoarele perioade: pre-operator, 1 lună post-operator și 1 an de urmărire.

Preoperator 1 lună postoperatorie 1 an de urmărire
Greutate medie +/- SD 121,8 +/- 25 108,6 +/- 19,7 85,2 +/- 15,9

Tabelul 1: Greutatea medie (kg) +/- deviație standard (SD) a grupului studiat: preoperator, 1 lună postoperator și 1 an de urmărire.

Greutatea medie la 1 lună postoperator a arătat o scădere semnificativă nestatistic în raport cu greutatea medie preoperatorie (p = 0,2062). Greutatea medie la urmărirea de 1 an a arătat o scădere semnificativă statistic față de greutatea preoperatorie medie (p = 0,0010), precum și față de greutatea medie postoperatorie de 1 lună (p = 0,0091).

Procentul mediu de pierdere în greutate după o lună a fost de 6,2% +/- 38,3 și după 1 an 20,9% +/- 12,3.

■ Variații IMC

MASA 2 indică IMC mediu în populația pacientului la următoarele perioade: pre-operatorie, 1 lună post-operatorie și 1 an de urmărire.

Preoperator 1 lună postoperatorie 1 an de urmărire
IMC mediu +/- SD 47 +/- 8.2 41,7 +/- 6,4 32,8 +/- 5,5

Masa 2: Indicele de masă corporală mediu (IMC) (kg/m2) +/- deviație standard (SD) a grupului studiat: pre-operator, 1 lună post-operator și 1 an de urmărire.

IMC mediu la 1 lună postoperator a arătat o scădere semnificativă non-statistic în raport cu IMC preoperator mediu (p = 0,1245). IMC mediu la urmărirea de 1 an a arătat o scădere semnificativă statistic față de IMC preoperator mediu (p = 0,0002), precum și față de IMC mediu postoperator 1 lună (p = 0,0037).

■ Rezultatele volumetrice CT

Evaluarea volumelor gastrice prin volumetrie CT după intervenția chirurgicală LGCP a avut succes în toate cele 40 de cazuri. Volumul pungii gastrice postoperatorii din prima lună a variat între 111 și 341 cm 3 în populația pacientului (FIGURA 1)

Volumul mediu al pungii gastrice postoperatorii în prima lună a fost de 213,7 +/- 73,5 cm 3, care a crescut la 355,4 +/- 103,2 cm 3 după 1 an (FIGURILE 2a și 2b). Creșterea medie a volumului pungii gastrice la sfârșitul urmăririi de un an a fost de 159 +/- 64,6 cm 3 .

Volumul mediu CT al pungii gastrice la 1 an de urmărire a arătat o creștere semnificativă statistic față de volumul mediu CT al pungii gastrice la 1 lună postoperator (p = 0,0024).

■ Corelația dintre rezultatele volumetrice CT și pierderea clinică post-operatorie în greutate

La urmărirea de o lună, a existat o corelație pozitivă nesemnificativă slabă între greutatea pacientului și volumul sacului gastric CT (r = 0,1548, p = 0,67).

La 1 an de urmărire, a existat o slabă corelație pozitivă nesemnificativă între greutatea pacientului și volumul sacului gastric CT (r = 0,3914, p = 0,26).

După 1 an, s-a găsit o corelație negativă semnificativă nestatistic semnificativă între procentul de creștere a volumului pungii gastrice și procentul de pierdere în greutate (r = -0,0656, p = 0,86) indicând cumva că pacienții cu volume gastrice postoperatorii mai mici după 1 anul a avut cel mai mare procent de scădere în greutate din punct de vedere clinic.

Discuţie

LGCP este o procedură bariatrică restrictivă relativ nouă, în care reducerea volumului gastric și expansibilitatea se realizează prin sutura verticală a curburii mai mari în rânduri, permițând pacienților să piardă în greutate prin sațietate timpurie [12]. Rapoartele anterioare din literatura de specialitate au arătat că LGCP este sigur, ieftin, cu rezultate comparabile timpurii cu alte linii convenționale de tratament, cu toate acestea există o lipsă de date la nivel mondial, în special pe termen lung [6,7,11].

Chiar dacă nu există unanimitate cu privire la faptul că imagistica radiologică post-chirurgicală bariatrică ar trebui făcută la toți sau doar la pacienții selectați care suferă de obezitate morbidă, imagistica în acest cadru permite detectarea timpurie a complicațiilor, precum și evaluarea integrității noii anatomii și a dimensiunii punga gastrică [13-16]. Pe lângă stilul de viață postoperator al pacientului, incluzând o dietă adecvată și exerciții fizice regulate, gradul de restricție gastrică ar trebui evaluat ca parte a unui protocol de revizuire [9].

S-au propus o varietate de metode pentru măsurarea volumelor de pungă, inclusiv tehnici endoscopice, fluoroscopie cu înghițituri de contrast, totuși invazivitatea și măsurătorile volumetrice cantitative inadecvate au explicat utilitatea lor limitată [9,17-19].

Evaluarea volumetrică a pungilor gastrice pe bază de CT cu mai multe felii a fost utilizată pentru evaluarea volumelor pungii și a mânecilor și a anastomozelor la pacienți după o intervenție chirurgicală bariatrică [9].

LGCP a fost introdus în Egipt, cu câțiva ani în urmă și acesta este primul raport de evaluare postoperatorie a volumului pungii gastrice de 3-D MSCT în corelație cu pierderea clinică post-operatorie în greutate.

Rezultatele noastre inițiale au demonstrat că pacienții au prezentat o pierdere semnificativă în greutate după intervenția chirurgicală, cu o reducere semnificativă statistic a greutății medii la urmărirea de 1 an față de greutatea medie pre-operatorie (p = 0,0010), precum și la media de 1 lună post -greutate operatorie (p = 0,0091). Urmărirea pe un an a relevat rezultate promițătoare pentru procedură, deoarece procentul mediu de pierdere în greutate a crescut de la 6,2% +/- 38,3 după o lună la 20,9% +/- 12,3 după 1 an.

În paralel, IMC mediu la urmărirea de 1 an a arătat o scădere semnificativă statistic față de IMC preoperator mediu (p = 0,0002), precum și raportat la IMC mediu postoperator la 1 lună (p = 0,0037) . Variații comparabile au fost raportate de Shen și colab, unde procentul mediu de pierdere în greutate în exces a crescut de la 22,9% +/- 6,9% la o lună la 61,1% +/- 15,9% la 12 luni postoperator [3].

În 2011, Skrekas și colab. cercetare, au fost incluși 135 de pacienți, iar procentul de pierdere în greutate în exces a fost raportat a fi de 51,7% la 6 luni, 67,1% după 12 luni și, în cele din urmă, 65,2% la 24 de luni de urmărire [7].

Folosind MSCT cu administrare orală de granule efervescente urmată de procesarea datelor pe o stație de lucru 3D dedicată, calculul exact al volumului pungii gastrice a fost ușor de realizat la toți pacienții noștri. Volumul mediu CT al pungii gastrice la urmărirea de 1 an a arătat o creștere semnificativă statistic față de volumul mediu CT al pungii gastrice la 1 lună postoperator (p = 0,0024). În urmărirea de 1 an, volumul pungii gastrice a crescut treptat la toți pacienții, ceea ce subliniază necesitatea unui regim alimentar strict continuat menționat anterior și a unui stil de viață adecvat postoperator.

Credem că beneficiile imaginii gastrice CT cu plasă post-LGCP vor depăși dezavantajele expunerii la radiații legate de scanarea CT, deoarece permite achiziția neinvazivă a volumelor gastrice precise și așa cum am demonstrat în rezultatele noastre, poate fi folosit cumva ca predictor al pierderii clinice în greutate în urma acestor pacienți, deoarece pacienții cu procente mai mici de expansiune a volumului pungii gastrice au fost, de asemenea, cei care au slăbit mai mult. În plus, volumetria CT poate demonstra, de asemenea, descoperiri patologice, cum ar fi hernii sau fistule, care pot duce la efecte clinice adverse, cum ar fi vărsături recurente sau dureri abdominale post-operatorii [9].

Concluzie

În concluzie cu experiența și rezultatele noastre inițiale, ne așteptăm ca procedura LGCP să devină populară în rândul pacienților cu obezitate morbidă din Egipt, datorită siguranței sale, a reversibilității potențiale și, în special, a costului redus, care este foarte important într-o țară în curs de dezvoltare, cu economii și finanțe majore. poveri. Evaluarea volumetrică MSCT a pungii gastrice post-operatorii a dat informații utile, desemnând-o ca un instrument neinvaziv, precis, oarecum promițător de diagnostic și predictor pentru urmărirea LGCP. În plus, am dori să-l sugerăm ca un colț important în protocolul de revizuire post-chirurgicală, în special pentru acei pacienți problematici care prezintă o pierdere în greutate insuficientă sau complicații precum dureri abdominale sau vărsături recurente. Sunt necesare evaluări suplimentare cu dimensiuni mai mari ale eșantionului, precum și perioade mai lungi de urmărire pentru a confirma relevanța clinică.