În codificare, anemia este o afecțiune identificabilă separată care contribuie independent la riscul pacientului și la severitatea bolii.

pierdere

O pierdere drăguță de sânge din orice cauză - sângerări GI, traume, intervenții chirurgicale - poate duce la anemie. S-ar putea crede că anemia ar trebui să fie o consecință evidentă, intrinsecă a pierderii acute de sânge, dar dintr-o perspectivă de codificare este o afecțiune identificabilă separată care contribuie independent la riscul pacientului și la severitatea bolii.

Definiția reală a anemiei este „scăderea volumului de globule roșii”, dar nivelurile de hemoglobină/hematocrit sunt măsurile surogate obișnuite utilizate clinic. Limitele normale inferioare ale hemoglobinei și hematocritului pentru bărbați și femei sunt prezentate în tabel. Un nivel mai mic decât acestea poate fi considerat indicativ al anemiei.

Fotografie de Thinkstock.

Dacă un pacient cu sângerare acută pierde suficient sânge pentru a deveni anemic, diagnosticul de anemie acută de pierdere a sângelui este adecvat. Această definiție cuprinde, de asemenea, pacienții care au anemie preexistentă și devin mai anemici din cauza sângerărilor. Chiar dacă cantitatea de sânge pierdută în urma intervenției chirurgicale este de așteptat și este asociată în mod obișnuit cu procedura, anemia acută cu pierderea de sânge este încă prezentă dacă apare anemia. Un exemplu obișnuit în acest sens este sângerarea substanțială și anemia consecventă asociată cu o intervenție chirurgicală de substituție articulară.

Transfuzia de sânge nu este necesară pentru a justifica diagnosticul de anemie acută cu pierderea de sânge. Cu toate acestea, dacă este necesară o transfuzie, anemia acută cu pierderi de sânge este aproape sigur prezentă, deoarece transfuziile nu se administrează pacienților care nu au anemie sau nu vor deveni anemici.

Chirurgii îngrijorați pot fi liniștiți că codul pentru anemie acută de pierdere a sângelui nu este clasificat ca o „complicație a intervenției chirurgicale”. Acest diagnostic nu va avea un impact negativ asupra ratelor de complicații ale chirurgului sau asupra scorurilor de calitate.

Spre deosebire de anemia acută de pierdere a sângelui, un diagnostic de „hemoragie postoperatorie” poate duce la codificarea unei complicații chirurgicale. Pe baza ghidurilor de codificare, codul de „complicație” pentru hemoragia postoperatorie nu ar trebui să fie atribuit decât dacă un medic (asistent sau consultant) indică în mod specific că hemoragia s-a datorat sau a rezultat din procedură. Din păcate, mulți codificatori cred din greșeală că termenul „post-op” stabilește această conexiune.

Termenul „post-op” ar trebui să fie folosit judicios pentru a descrie o afecțiune care apare după operație (cum ar fi aritmie, sângerare atelectazică, febră, ileus, insuficiență renală, retenție urinară etc.) pentru a evita codificarea necorespunzătoare a unei „complicații” a procedura. Codurile de complicații sunt destinate unor condiții neobișnuite sau neașteptate - nu ceva asociat în mod obișnuit cu procedura - și apoi numai atunci când este conectat în mod specific la procedura de către un medic (adică atunci când se stabilește o relație cauză-efect). În cele din urmă, atunci când un eveniment postoperator este asociat cu o afecțiune preexistentă sau cu un diagnostic preoperator, ar trebui să fie clar documentat ca atare și nu ca urmare a procedurii.

Pe scurt, anemia de pierdere de sânge acută apare frecvent la pacienții cu sângerări acute din orice cauză și este un indicator semnificativ al gravității bolii care ar trebui să fie clar documentat în dosarul medical. Termenul „hemoragie postoperatorie” poate duce la codificarea incorectă a unei complicații a îngrijirii. Medicii ar trebui să fie precauți atunci când utilizează termenul „postoperator” pentru a descrie orice afecțiune, deoarece poate fi interpretată greșit ca însemnând „datorită intervenției chirurgicale”, rezultând în atribuirea unui cod „complicație”.

Richard Pinson, MD, FACP, este un specialist certificat în codificare și cofondator al HCQ Consulting din Houston. Acest conținut este adaptat cu permisiunea HCQ Consulting.

Exemple de anemie acută prin pierderea sângelui

Exemplul 1: Un fost jucător de fotbal profesionist în vârstă de 50 de ani este supus unei intervenții chirurgicale de înlocuire a genunchiului. Nivelul său de hemoglobină este de 16,2 g/dL înainte de operație și de 13,8 g/dL după operație. Are anemie acută de pierdere a sângelui? Acest lucru sugerează o complicație hemoragică a intervenției chirurgicale?

Răspuns: Nu are anemie acută de pierdere a sângelui, deoarece nu a devenit anemic, chiar dacă cantitatea de sânge pierdută a fost substanțială, după cum indică scăderea concentrației de hemoglobină. Această cantitate de sângerare este frecventă și este de așteptat în cazul intervenției chirurgicale de înlocuire a genunchiului și nu trebuie considerată o complicație a procedurii.

Exemplul 2: O mamă în vârstă de 30 de ani suferă de o histerectomie transvaginală pentru uter prolapsat și menometroragie. Nivelul de hemoglobină este de 11,5 g/dL înainte de operație și de 9,0 g/dL după operație. Are anemie acută de pierdere a sângelui? Procedura a fost complicată de hemoragii neașteptate?

Răspuns: Are anemie acută de pierdere a sângelui; ea a fost anemică preoperator, dar mult mai mult după aceea, din cauza pierderii operatorii de sânge. Pe baza informațiilor de mai sus, nu este clar dacă a apărut o cantitate neașteptată sau neobișnuită de pierdere de sânge care ar constitui o complicație chirurgicală. Un medic ar trebui să documenteze semnificația pierderii de sânge și orice legătură cu procedura de atribuire a codului „complicație”.