Acesta reprezintă 5% din toate cazurile de hemoragie gastro-intestinală. Este nevoie de o medie de 7,3 teste de diagnostic, cinci spitalizări și 46 de unități de sânge per pacient pentru a fi evaluate.

Nu reprezintă 5% din toate cazurile de hemoragie gastro-intestinală. Este nevoie de o medie de 7,3 teste de diagnostic, cinci spitalizări și 46 de unități de sânge per pacient pentru a fi evaluate. Și după toate acestea, un medic are doar 50-50 de șanse să-și dea seama ce o provoacă.

Sângerarea gastrointestinală obscură, care implică sângerări de origine necunoscută, care persistă sau se repetă după un examen endoscopic negativ inițial, a fost mult timp un factor de zgârieturi pentru medici. La urma urmei, este dificil să tratați sângerările atunci când nu sunteți sigur de unde provine.

sângerări

„Este o mare problemă”, a spus Jonathan A. Leighton, MD, profesor asociat la Clinica Mayo din Scottsdale, Arizona, în timpul unei discuții la reuniunea anuală a Colegiului American de Gastroenterologie din Philadelphia, în octombrie. „Este nevoie de o perioadă mediană de doi ani pentru a evalua acești pacienți și, chiar și atunci, vă încheiați cu un diagnostic definitiv de doar aproximativ 50% din timp”.

Dar în ultimul deceniu au apărut noi tehnologii care fac evaluarea și tratamentul puțin mai ușoare și, în unele cazuri, mai puțin împovărătoare pentru pacienți. Cheia succesului este să știi ce tehnică să folosești într-o situație dată.

Primii pasi

Atunci când evaluează un pacient cu sângerări GI obscure, medicii încep cu vârsta pacientului, Dr. Spuse Leighton. Pentru pacienții cu vârsta sub 40 de ani, cauza este cel mai probabil să fie tumorile, urmată de boala Crohn, diverticulul Meckel, sindroamele de polipoză și angiodisplazia. Pentru pacienții cu vârsta peste 40 de ani, cele mai frecvente cauze sunt angiodisplazia, ectazia vasculară antrală gastrică, tumorile, leziunile intestinului subțire induse de medicamente și leziunea Dieulafoy.

„Pe lângă vârstă, trebuie să luăm în considerare cantitatea de sângerare, necesitatea transfuziilor de sânge, a bolilor concomitente și a simptomelor asociate, cum ar fi pierderea în greutate. De asemenea, trebuie să excludem alte cauze ale anemiei, în special la pacienții care prezintă anemie cu deficit de fier ”, a spus el.

Pe lângă acești factori, trebuie luată întotdeauna în considerare o a doua endoscopie înainte de a continua cu o evaluare a intestinului subțire, Dr. Spuse Leighton. Acest lucru se datorează faptului că studiile au arătat că 35% până la 75% din leziuni sunt omise în prima endoscopie.

„Studii multiple au arătat că endoscopia cu al doilea aspect va prelua leziunile stomacului și ale colonului, inclusiv leziunile din tractul superior, cum ar fi boala ulcerului peptic și în colon, cum ar fi angiodisplazia și neoplazia”, spune Dr. Spuse Leighton.

Trecând peste

Dacă endoscopia cu al doilea aspect se dovedește a fi inutilă în dezvăluirea sursei de sângerare, ar trebui să treceți la evaluarea intestinului subțire, unde principalele opțiuni sunt între endoscopia capsulei (CE), enteroscopia cu balon dublu (DBE) și enterografia CT/enterocliza CTE ), Dr. Spuse Leighton.

Probabilitatea de a descoperi leziuni prin CE sau DBE este aproximativ aceeași, potrivit unei meta-analize publicate în aprilie anul trecut în endoscopie gastrointestinală. Medicii ar trebui astfel să decidă ce test să utilizeze pe baza prezentării clinice individuale, Dr. A sfătuit Leighton.

Pacienții care prezintă sângerări intermitente vizibile sau oculte - care sunt majoritatea celor cu sângerări obscure - ar trebui să aibă CE ca test de primă linie, a spus el.

Beneficiul endoscopiei capsulei este că este nedureros și neinvaziv, vizualizează potențial întregul intestin subțire și are un randament diagnostic excelent. Spuse Leighton.

Pacienții destul de stabili, cu sângerări evidente acute, în curs de desfășurare, pe care medicii sunt în mod rezonabil siguri, provin din intestinul subțire, ar trebui probabil să aibă DBE ca prima abordare, a recomandat el.

„Dacă dați unora dintre acești pacienți o capsulă endoscopică, veți vedea sânge în intestinul subțire și nu puteți face nimic în acest sens. Cu balonul dublu, îl puteți trata ”, Dr. Spuse Leighton.

Pentru pacienții cu simptome obstructive, enterografia CT este o modalitate rezonabilă de a începe, a spus el, deoarece pacientul va trebui să meargă direct la operație dacă are leziuni în masă. Dezavantajele enterografiei CT includ distensia intestinală inadecvată, necesitatea absolută de contrast IV, faptul că aceasta nu evaluează în mod direct mucoasa și nu oferă capacități terapeutice și potențialul pentru pacienți de a experimenta greață sau diaree din soluția de bariu, a spus el.

Tratarea problemei

Odată identificată sursa sângerării, medicul trebuie să stabilească cum să o trateze. Cercetările sugerează că angiodisplazia va fi o cauză probabilă, Dr. Spuse Leighton. Deoarece nu există încă multe dovezi cu privire la scleroterapie, principalele opțiuni de tratament pentru angiodisplazie sunt coagularea prin contact termic și coagularea plasmatică cu argon (APC).

Nu există studii randomizate, controlate, care să compare cele două tratamente. Dar o comparație controlată a APC și a electrocoagulării bipolare, publicată în endoscopia gastrointestinală din 1999, a găsit APC mai puțin convenabil și mai lent de utilizat pentru pacienții cu sângerare cu malformație arteriovenoasă (AVM), terapia APC eșuând în 14%. Cu toate acestea, un studiu realizat în 2006 în Jurnalul American de Gastroenterologie a raportat că 100 de pacienți AVM și ectazie vasculară antrală gastrică tratați cu APC au văzut o hemoglobină mediană îmbunătățită și nicio complicație. De asemenea, doar 23% au necesitat transfuzii de sânge.

„Preferința mea este să folosesc APC, dar pentru cei mai confortabili cu sonda de căldură sau sonda Gold, oricare funcționează bine”, spune Dr. Spuse Leighton. „Un lucru de reținut este că perforarea este un risc, așa că doriți să evitați sedarea excesivă și decomprimați lumenul intestinal pentru a oferi o anumită protecție. De asemenea, evitați presiunea fermă cu vârful sondei și tratamentul excesiv. ”

Pentru îndepărtarea polipilor intestinului subțire, tehnica snare este cea mai eficientă, Dr. Spuse Leighton. Deoarece riscul de perforație este similar cu cel al colonului drept, totuși, medicii ar putea dori să ia în considerare o abordare chirurgicală dacă polipii sunt foarte mari, a adăugat el.

În general, intervenția chirurgicală pentru sângerarea obscură a GI este indicată pacienților care continuă să sângereze și care au avut operații endoscopice și radiologice negative și care sunt în mod clar candidați operatori. Candidații operativi includ cei care au nevoie de transfuzii de sânge în ciuda înlocuirii optime a fierului, pacienții cu simptome asociate, cum ar fi durerea abdominală și pacienții cu antecedente de tumori care ar putea metastaza la nivelul intestinului subțire. Rebleeding poate apărea la până la 50% dintre pacienții chirurgicali.

Terapie medicală

La o bună parte din pacienți, un medic pur și simplu nu poate găsi sursa sângerării. Pentru ei, cel mai bun management este terapia medicală, Dr. Spuse Leighton.

„Cred că există date despre care terapia endoscopică este de departe cea mai bună, dar există situații în care s-ar putea să doriți să utilizați terapia medicală și care poate include îngrijire de susținere și transfuzii de sânge”, spune Dr. Spuse Leighton. "Evident, doriți să scăpați pacienții de anticoagulante, antiplachete și AINS, dacă puteți."

Începând cu suplimentarea cu fier nu este o idee rea, a adăugat el.

„Văd că mulți pacienți cu sângerări gastrointestinale obscure s-au referit la mine, care nu sunt pe fier. Fierul poate fi singura terapie necesară pentru unii, deși sursa pierderii de sânge ar trebui încă identificată ”, Dr. Spuse Leighton. Nu trebuie sa fim excesiv de agresivi cu fiecare pacient pe care il vedem, in special cu cei cu o capsula endoscopica negativa.

O altă opțiune medicală este terapia hormonală, pentru care studiile au arătat rezultate mixte. Principala preocupare este că până la 57% dintre cei care iau hormoni au efecte secundare adverse, cum ar fi ginecomastia, sensibilitatea sânilor, sângerarea vaginală, retenția de lichide și insuficiența cardiacă.

„La femei, recomandăm o mamografie și un examen ginecologic înainte de a începe terapia hormonală”, spune Dr. Spuse Leighton.

Pentru pacienții la care terapia hormonală este contraindicată, acetatul de octreotidă poate acționa pentru a reduce fluxul sanguin splanchnic și a inhiba angiogeneza. Există și câteva dovezi pentru talidomidă, a spus el.