Abstract

Transplantul de rinichi este metoda preferată de tratament pentru pacienții cu ESRD și este asociat cu o calitate a vieții crescută și cu morbiditate și mortalitate reduse, comparativ cu dializa hemo și peritoneală. 1 În ciuda acestor avantaje, există diferențe rasiale substanțiale în ceea ce privește accesul la transplantul renal în Statele Unite. 2-4 Deși incidența ESRD este mai mare la negri decât la albi, proporția pacienților cu ESRD transplantată sau plasată pe lista de așteptare a donatorului decedat în decurs de 1 an de la înregistrarea ESRD în 2003 a fost de 14,5% pentru pacienții albi, comparativ cu 10,1% pentru pacienții negri. 5

rasiale

Variațiile geografice ale listelor de așteptare și ale ratelor de transplant renal la pacienții cu ESRD pot contribui la aceste disparități rasiale. 5–7 Negrii care locuiesc în zonele rurale sunt mai puțin susceptibili de a fi înscriși în lista de așteptare și transplantați decât cei care locuiesc în zonele urbane. 8 Accesul la transplant poate fi împiedicat de o distanță mai mare de un centru de transplant, dar nu a fost descris gradul în care distanța de la reședința unui pacient la cel mai apropiat centru de transplant poate contribui la disparități rasiale în procesul de transplant. Scopul acestui raport este de a descrie asocierea dintre distanța de la reședința unui pacient la cea mai apropiată instalație de transplant și plasarea pe o listă de așteptare pentru transplant de rinichi în rândul pacienților incident cu ESRD.

REZULTATE

Dintre cei 35.346 de subiecți incluși în analiză, vârsta medie a fost de 61 de ani (± 15); 20.229 (57%) erau negre; 17.675 (50%) erau bărbați; 6873 (20%) au trăit în comunități sărace; 15.721 (45%) au avut diabet zaharat ca etiologie primară a ESRD; 25.847 (73%) au avut două sau mai multe comorbidități la inițierea dializei; iar majoritatea aveau indici de masă corporală> 24,9 kg/m 2 cu 9555 (28%) supraponderali, 8089 (24%) obezi și 1497 (4%) obezi morbid conform ghidurilor Organizației Mondiale a Sănătății. Distanța mediană de la reședința unui pacient până la cel mai apropiat centru de transplant a fost de 48 mile. Aceasta a fost similară cu distanța mediană de 49 mi observată la populația sursă (adică, populația de la care s-au aplicat orice criterii de excludere). Șase la sută din populația studiată trăia în mici zone rurale îndepărtate, comparativ cu 63% în zonele urbane majore (Tabelul 1).

Caracteristicile pacienților cu ESRD înscriși în listă de așteptare și nu în așteptare a

O proporție mai mare de pacienți negri față de albi au trăit 25% din populația care trăia sub pragul sărăciei (Figura 1, Tabelul 2).

Proporția pacienților cu ESRD incident în funcție de sărăcia din cartier. Sărăcia vecinătății a fost estimată de proporția persoanelor dintr-o zonă de recensământ care locuiau sub pragul sărăciei federale.

Caracteristici de bază selectate în funcție de rasă

Un total de 4153 pacienți (11,8%) au fost incluși în lista de așteptare și 22 818 au fost cenzurați până la sfârșitul perioadei de studiu. Dintre cei cenzurați, 9598 (27,2%) au fost transferați din rețeaua ESRD 6 înainte de sfârșitul studiului, 12 (0,03%) au fost pierduți pentru urmărire și 13 208 (37,4%) au murit. Pacienții care au fost incluși pe lista de așteptare a transplantului au fost semnificativ mai tineri decât cei care nu au fost înscriși în lista de așteptare (47 ± 12 ani față de 63 ± 14 ani, P 20 mi distanță de cel mai apropiat centru de transplant (Tabelul 3).

Modele Cox pentru timpul până la listele de așteptare (modelul 1) și analiza sensibilității pentru scenariile cele mai bune (modelul 2) și cel mai rău (modelul 3) din listele de așteptare

În comparație cu pacienții cu greutate normală, subponderalitatea [raportul de risc (HR): 0,77, IÎ 95%: 0,62 până la 0,96] sau pacienții cu obezitate morbidă (HR: 0,63, IÎ 95%: 0,51 până la 0,78) au fost mai puțin susceptibili de a fi listați de așteptare, la fel ca acei pacienți cu vârsta de 40 de ani și peste (comparativ cu pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 39 de ani) (Tabelul 3). În plus, sexul feminin (HR: 0,88, IÎ 95%: 0,82 - 0,96) și prezența diabetului (HR: 0,78, IÎ 95%: 0,72 - 0,85) au scăzut probabilitatea listării de așteptare.

Hipertensiune arterială (HR: 1,17, 95% CI: 1,05-1,32), supraponderal comparativ cu greutatea normală (HR: 1,29, 95% CI: 1,17-1,42), consumul de eritropoietină (HR: 1,28, 95% CI: 1,18-1,40), și albumina medie mai mare (HR: 1,06, IC 95%: 1,04 până la 1,08) au fost asociate cu o probabilitate crescută de listare a așteptării (Tabelul 3). Valoarea globală a P pentru tendința distanței în modelul nostru final nu a fost semnificativă (P = 0.8874), nici efectul distanței și al listei de așteptare în funcție de rasă (Figura 2).

Proporția listată în funcție de rasă și distanța până la centrul de transplant (mile). Raporturile de pericol sunt ajustate pentru covariabile utilizate în modelul final.

Relația dintre rasă și listele de așteptare a fost modificată de sărăcia de cartier (termen de interacțiune bidirecțională pentru sărăcie de rasă și cartier, P = 0,0009). Pe măsură ce sărăcia din cartier a crescut, probabilitatea listelor de așteptare a scăzut pentru negri în comparație cu albii din fiecare categorie de sărăcie. În comparație cu pacienții care locuiesc în cele mai bogate cartiere, negrii au fost cu 57% mai puține șanse decât albii să fie așteptați în cele mai sărace comunități (Tabelul 4).

Efecte specifice stratului pentru sărăcie, rasă și listă de așteptare a

Am examinat scenariile cele mai bune și cele mai nefavorabile ale riscurilor concurente într-o analiză de sensibilitate care a tratat toți pacienții cenzurați ca și cum ar fi listați de așteptare (modelul 2) sau nu lista de așteptare (modelul 3). Dacă toți pacienții cenzurați au fost înscriși pe lista de așteptare, cei care trăiesc la> 20 mi de centrul de transplant au fost semnificativ mai puțin susceptibili de a aștepta lista de așteptare decât cei care trăiesc la 100 km) au fost mai predispuși să fie lista de așteptare. Într-un eșantion aleatoriu de pacienți cu dializă canadiană, diferențele în ceea ce privește probabilitatea transplantului au apărut între provincii, dar nu și în interiorul regiunilor, indicând faptul că apropierea de o unitate de transplant nu a fost predictivă pentru lista de așteptare. 9 Rodriguez și colab. 10 au constatat că timpul până la transplant a fost mai lung atât în ​​cazul pacienților cu ESRD, atât în ​​negru, cât și în alb, care locuiau în zone cu cod poștal cu ≥75% din rezidenții de culoare. Volkova și colab. 11 a raportat recent că creșterea sărăciei a fost asociată cu o diferență mai mare în ratele de incidență ESRD între negri și albi. Statutul socio-economic (SES) a fost sugerat ca un factor de risc pentru disparitățile rasiale în rezultatele ESRD; cu toate acestea, există puține dovezi care să susțină sau să explice asocierea dintre SES și rezultatele listei de așteptare. 12.13

Câteva studii care au examinat diferențele rasiale în listele de așteptare au arătat că diferențele rasiale nu sunt explicate în totalitate de factorii pacienților. Accesul limitat la asistență medicală a fost propus ca explicație; cu toate acestea, așa cum Karter și colab. 14 ilustrate, diferențele rasiale în incidența ESRD sunt încă observate la o populație complet asigurată. Într-un studiu național al pacienților incizați cu dializă ESRD, Wolfe și colab. 15 diferențe găsite în listele de așteptare în funcție de rasă care nu au fost explicate în funcție de vârstă, sex, cauză ESRD, regiune geografică sau practici de recomandare, dar efectul SES asupra rezultatelor listei de așteptare rămâne slab înțeles.

Am constatat că pacienții negri erau mai puțin susceptibili de a fi înscriși în lista de așteptare decât albii din toate nivelurile sărăciei din cartier și că această disparitate a fost cel mai izbitoare în cele mai sărace comunități. În zonele cu 20 până la 24,9% din zona de recensământ care trăiesc sub nivelul sărăciei, pacienții negri au fost cu 58% mai puține șanse de a fi înscriși în lista de așteptare decât omologii lor albi. În comunitățile cu mai mult de 25% din zona de recensământ care trăiesc sub nivelul sărăciei, negrii au fost cu 57% mai puține șanse de a fi așteptați decât albii (Tabelul 4).

Există probabil mai multe explicații pentru această disparitate observată. Rasa este adesea un surogat pentru mai mulți factori sociali, comportamentali, culturali și biologici, în timp ce etnia pacientului poate influența credințele medicului cu privire la comportamentele de risc ale pacientului și la probabilitatea de a respecta tratamentul, rezultând în tendințe de recomandare. 16.17 În plus, preferința pacientului poate juca un rol: pacienții negri s-au dovedit a fi mai puțin susceptibili să dorească un transplant. 18 Explorarea rolului acestor factori în diferențele rasiale observate în rezultatele listei de așteptare este importantă în dezvoltarea soluțiilor eficiente pentru îmbunătățirea egalității în accesul la asistență medicală.

Acest studiu, după cunoștințele noastre, este primul care examinează distanța rezidențială până la cel mai apropiat centru de transplant ca factor de risc pentru lista de așteptare a transplantului de rinichi. Acest studiu extinde corpul de literatură existent prin încorporarea sărăciei din vecinătate ca un proxy pentru SES, menționând că sărăcia explică unele dintre disparitățile rasiale asociate listelor de așteptare. Studiul nostru are mai multe puncte forte. Această populație din studiu reprezintă mai adecvat populația ESRD neagră decât studiile anterioare (57% negru) față de Wolfe și colab. (35% negru) și Furth și colab. (32% negru). 15,19 Datele utilizate în această analiză provin dintr-un sistem universal de supraveghere bazat pe populație din trei state din sud-est. Datele ESRD și UNOS sunt complete și practic toate cazurile de plasare a listei de așteptare în rețeaua 6 au fost surprinse, astfel potențialul de prejudecată a clasificării greșite a rezultatului este limitat.

Urmărirea studiului nostru a fost completă (99%) și, prin urmare, rezultatele noastre nu pot fi atribuite părtinirii selecției. În plus, a fost utilizată o analiză a riscurilor concurente pentru a evalua dacă cenzurarea din cauza deceselor și a pierderii la urmărire a fost informativă. 20 Când am examinat cel mai bun caz în care toți pacienții cenzurați au fost înscriși în listă de așteptare, am constatat că distanța ar putea afecta lista de așteptare (P 5 Scenariul cel mai probabil este că niciunul dintre pacienții cenzurați nu a fost înscris în listă; au fost în concordanță cu modelul nostru original, susținând concluzia noastră că distanța nu este asociată cu lista de așteptare a transplantului de rinichi (Tabelul 3, modelul 3).

Există mai multe limitări ale acestei cercetări. În primul rând, nu am putut stabili starea de sănătate la momentul listării de așteptare, iar factorii de risc comorbid s-ar fi putut schimba în timp. Există, de asemenea, o posibilă distorsiune a clasificării greșite a distanței de la reședința unui pacient la centrul de transplant. Distanța euclidiană pe care am folosit-o poate subestima kilometrajul și/sau timpul până la un centru de transplant. În plus, baza noastră de date nu conținea informații despre centrul de transplant la care a participat fiecare pacient pentru programul de referință pentru transplant, astfel am presupus că pacienții au participat la cel mai apropiat centru de transplant. Am inclus facilități de transplant în statele din jurul rețelei ESRD 6 pentru a controla persoanele care pot călători în afara rețelei lor ESRD de origine pentru recomandare și evaluare la alte facilități de transplant. O altă sursă potențială de eroare de clasificare greșită este autoclasificarea rasei.

Deși ne-am adaptat pentru mai mulți potențiali factori de confuzie, nu putem exclude posibilitatea unei confuzii reziduale. Cel mai important, nu am reușit să controlăm sărăcia la nivel individual, iar studiile viitoare ar trebui să aibă ca scop colectarea datelor de sărăcie atât la nivel individual, cât și la nivel de vecinătate. Poate exista, de asemenea, o varietate de caracteristici ale pacientului nemăsurate care excludeau listele de așteptare (de exemplu, neaderarea medicală sau refuzul pacientului). În cele din urmă, deoarece analizele noastre au fost limitate doar la Rețeaua 6, este posibil să nu putem generaliza aceste descoperiri în afara Georgiei, Carolina de Nord și Carolina de Sud.

Disparitățile rasiale în ceea ce privește accesul la transplantul de rinichi sunt complexe și sunt probabil explicate printr-o combinație de factori legați de pacienți și de instituțiile medicale; cu toate acestea, sărăcia din cartier pare să joace un rol puternic, care anterior nu era recunoscut. 21-27 Deși distanța nu a fost un predictor semnificativ pentru plasarea pe lista de așteptare a transplantului de rinichi, din cunoștințele noastre acesta este primul studiu care arată că pe măsură ce sărăcia din cartier crește, crește și disparitatea rasială în listele de așteptare, pacienții negri fiind cu 57% mai puțini decât albii care vor fi așteptați în cele mai sărace comunități. Concentrarea asupra comunităților sărace poate fi o modalitate eficientă de a îmbunătăți alocarea echitabilă a organelor renale.

Puține studii au examinat accesul la listele de așteptare pentru transplantul de rinichi la pacienții care locuiesc mai departe de un centru de transplant, unde pacienții trebuie să fie supuși unei recomandări și evaluări necesare. Rezultatele acestei analize arată că distanța de la reședința unui pacient la cel mai apropiat centru de transplant nu explică variația rasială în plasarea pe lista de așteptare a transplantului de rinichi. Acest lucru poate fi interpretat ca un succes relativ pentru centrele de transplant, deoarece nu pare să existe nicio diferență în listele de așteptare pentru pacienții care trăiesc departe, comparativ cu cei care locuiesc aproape de centru. Deși distanța nu a explicat aceste disparități rasiale, am constatat că sărăcia din cartier a avut un efect mare asupra rezultatelor listei de așteptare dintre negri și albi. Aceste descoperiri sugerează că rețelele ESRD pot îmbunătăți accesul la transplantul de rinichi și pot aborda mai bine inegalitățile rasiale examinând mai atent comunitățile mai sărace din cadrul rețelelor lor respective.

METODE DE CONCIS

Studiați populația și sursele de date

Pacienții adulți incidenți (vârsta> 20 de ani) între 1998 și 2002 din ESRD Network 6 (Georgia, Carolina de Nord și Carolina de Sud) au fost incluși în această analiză. 5 Acest studiu a fost limitat la pacienții de culoare albă sau ne-hispanici. Datele demografice au fost colectate de la Centrul pentru Medicare și Servicii Medicaid (CMS) Formular de evidență medicală (CMS-2728), care a fost completat la toți pacienții incidenți diagnosticați cu ESRD. Datele privind sărăcia din vecinătate au fost obținute din Recensământul 2000 pe secțiunea de recensământ. Datele privind plasarea pe o listă de așteptare pentru transplant au fost obținute din registrul UNOS.

Au existat 36.617 incidente eligibile de pacienți ESRD care au inițiat hemodializă între 1998 și 2002 în rețeaua ESRD 6. Un total de 913 pacienți au fost excluși din cauza lipsei informațiilor despre rasă și 358 pacienți pediatrici au fost autorizați, lăsând o populație totală de studiu de 35.346.

Variabile de studiu

Variabila primară a rezultatului a fost plasarea pe lista de așteptare UNOS pentru un rinichi donator decedat (listă de așteptare = da sau nu). Participanții la studiu au fost identificați la inițierea dializei și urmăriți până la plasarea pe lista de așteptare a transplantului, pierderea urmăririi, decesul sau sfârșitul studiului.

Rasele și distanța de la reședința unui pacient până la cel mai apropiat centru de transplant au fost expunerile din analiză. Rasa a fost definită ca alb ne-hispanic versus negru. Coordonatele de latitudine și longitudine ale reședinței pacientului au fost introduse în software-ul ArcView 9.1 și s-a calculat distanța euclidiană dintre reședința pacientului și cea mai apropiată unitate de transplant. Distanța a fost apoi clasificată în funcție de distribuție (2); instalație de tratament; și variabile clinice la inițierea dializei, inclusiv utilizarea eritropoietinei, a hemoglobinei medii (g/dl) și a albuminei medii (g/dl).

Sărăcia din vecinătate a fost estimată de proporția persoanelor care locuiesc sub nivelul federal al sărăciei în zona recensământului. Adresele de domiciliu au fost legate de un anumit traseu de recensământ folosind 2000 S.U. Datele Biroului de recensământ. SUA. Census Bureau raportează proporția gospodăriilor din cadrul fiecărei zone de recensământ sub nivelul federal al sărăciei pe baza venitului, a mărimii familiei și a vârstelor membrilor familiei individuale. Am definit un sistem de recensământ ca fiind sărăcie ridicată dacă 25% sau mai multe gospodării au fost alocate sub nivelul federal al sărăciei.

S-a examinat gradul de urbanitate a reședinței unui pacient și lista de așteptare a transplantului. Datele privind reședința au fost clasificate în codurile zonei de navetă urbană rurală (RUCA), care clasifică S.U.A. zone de recensământ după densitatea populației, gradul de urbanizare și distanțele zilnice de navetă. Clasificările RUCA includ zone urbanizate, clustere urbane mari, clustere urbane mici și zone rurale (http://www.ers.usda.gov/Data/RuralUrbanCommutingAreaCodes/).

Analiza datelor

χ 2 teste și testul t (sau echivalenți nonparametrici ai testului t) au fost folosite pentru a examina diferențele dintre caracteristicile inițiale, inclusiv caracteristicile demografice și clinice ale indivizilor în așteptare comparativ cu cei care nu au fost înscriși în așteptare. Ratele de probabilități brute au fost calculate utilizând un model logistic cu plasarea variabilei de rezultat pe lista de așteptare UNOS (da sau nu). Rezultatele au fost considerate semnificative la P 20.28

Deoarece moartea și pierderea la urmărire pot împiedica un pacient de la listarea așteptărilor, am considerat aceste evenimente drept riscuri concurente și am folosit un model de pericole proporționale care a tratat toate aceste evenimente ca observații cenzurate. Pentru a examina dacă cenzurarea a fost informativă sau nu, am realizat o analiză de sensibilitate care a analizat cele mai bune și cele mai grave situații; adică toți cei care au fost cenzurați au fost trecuți pe lista de așteptare și, respectiv, toți cei cenzurați nu au fost trecuți pe lista de așteptare. 20 Toate analizele au fost efectuate cu software-ul SAS versiunea 9.2. Comitetul de evaluare instituțională a Universității Emory a aprobat acest studiu.

DIVULGĂRI

Analizele pe care se bazează această publicație au fost efectuate în baza numărului de contract 500-96-P704, intitulat „Utilizarea operațiunilor și controlul calității Organizația de evaluare inter pares (PRO) pentru statul Georgia”, sponsorizat de CMS, Department of Health and Human Servicii. Concluziile și opiniile exprimate și metodele utilizate aici sunt cele ale autorului; nu reflectă neapărat politica CMS.

Note de subsol

Publicat online înainte de tipărire. Data publicării este disponibilă pe www.jasn.org.

A se vedea editorialul aferent, „Cât ne putem permite să așteptăm echitatea în lista de așteptare a transplantului renal?” la paginile 1168–1170.