1 unitate de îngrijire cardiacă intensivă, Centrul de cardiologie Świętokrzyskie, 25-736 Kielce, Polonia

propunere

2 Laborator de cateterizare cardiacă, Centrul de cardiologie Świętokrzyskie, 25-736 Kielce, Polonia

3 Departamentul 2 de Cardiologie, Centrul de Cardiologie Świętokrzyskie, 25-736 Kielce, Polonia

4 Facultatea de Științe ale Sănătății, Universitatea Jan Kochanowski, 25-369 Kielce, Polonia

Abstract

Boala coronariană complică doar 0,01% din toate sarcinile. Din acest motiv, lipsesc date mai exhaustive privind gestionarea acestor cazuri. Chiar și ghidurile privind gestionarea bolilor cardiovasculare la femeile gravide sunt rare, concentrându-se în principal pe infarctul miocardic acut. Aceasta este o problemă complexă care implică o evaluare aprofundată a stării cardiovasculare la fiecare femeie însărcinată, evaluarea riscului pentru apariția complicațiilor coronariene și cooperarea strânsă cu echipele obstetricale. Datele de siguranță privind medicamentele cardiace tipice, cum ar fi statinele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocantele receptorilor angiotensinei sau medicamentele antiplachetare noi sunt, de asemenea, rare și efectul lor asupra fătului uman în curs de dezvoltare nu este bine înțeles. Vă prezentăm o analiză a managementului acestor pacienți.

1. Introducere

2. Sarcina și sistemul cardiovascular

3. Consiliere în maternitate înainte de sarcină

4. Managementul în timpul sarcinii

Dovezile disponibile și propriile noastre observații arată că bolile coronariene nu au o influență semnificativă asupra mortalității materne și infantile, în absența insuficienței cardiace, a anomaliilor coronariene semnificative, a ischemiei în curs sau a fracției de ejecție ventriculară depresivă [1, 15]. Cu toate acestea, starea se poate agrava și poate necesita o intervenție urgentă. Mai mult, așa cum am menționat anterior, s-ar putea să nu fi fost raportate niciodată cazuri fatale. Din acest motiv, femeile gravide ar trebui să rămână sub supraveghere pentru a identifica și elimina imediat riscurile potențiale.

5. Management nonfarmacologic

6. Factori de risc legați de sarcină

Volumele mari de plasmă și cererea crescută de fier pot induce anemie în timpul sarcinii. Prezența unei cereri crescute de oxigen miocardic poate duce la dezvoltarea anginei pectorale sau la agravarea simptomelor. Prin urmare, este necesar să se efectueze analize de sânge și să se suplimenteze fierul. Diabetul gestațional și hipertensiunea indusă de sarcină pot afecta, de asemenea, sistemul cardiovascular. Măsurătorile regulate ale glicemiei și ale tensiunii arteriale sunt importante pentru diagnosticarea precoce și tratamentul adecvat. Femeile cu diabet zaharat și hipertensiune arterială înainte de sarcină necesită modificarea tratamentului, de preferință atunci când intenționează să rămână gravidă.

7. Farmacoterapie

Diviziunea tradițională în cinci categorii (A, B, C, D, X) în conformitate cu Food and Drug Administration a fost pusă sub semnul întrebării de câțiva ani datorită limitării capacității sale de a estima raportul risc-beneficiu. Noua propunere de etichetare a medicamentelor necesită o subsecțiune privind sarcina și alăptarea, cu rezumatul detaliat al riscurilor, considerații clinice și o secțiune de date [18]. Cu toate acestea, în multe lucrări, este utilizat în mod continuu pentru recomandarea transparentă [2, 7]. Pe scurt, acestea pot fi rezumate după cum urmează: categoria A - fără risc pentru făt în studiile la om, B - fără risc pentru făt în studiile pe animale și nu există studii la femeile gravide, C - efect advers asupra fătului în studiile pe animale și există nu există studii la om, nu există D - dovezi ale riscului fetal uman și X - anomalii fetale și risc fetal în studiile la om sau animale. Medicamentele etichetate C sau D pot fi luate în considerare în timpul sarcinii datorită beneficiului lor potențial, în ciuda riscului cunoscut. Riscul legat de medicamentele etichetate X depășește în mod substanțial beneficiile potențiale și, prin urmare, nu ar trebui utilizat [7, 18]. Din păcate, în funcție de data publicării, există unele rapoarte discrepante privind unele clase de medicamente, adică heparine (Tabelul 1).

8. Medicamente antiplachete

9. Blocante beta-adrenergice

Sa demonstrat că blocantele beta-adrenergice reduc mortalitatea după infarctul miocardic [16]. La pacienții cu angină pectorală stabilă, fără infarct miocardic, aceștia nu afectează prognosticul, dar au efecte antianginale. În orientările europene, beta-blocantele sunt recomandate ca medicamente relativ sigure pentru femeile însărcinate. Cele mai frecvent utilizate beta-blocante (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) trec prin placentă și în laptele matern, sunt fără teratogenitate dovedită și pot induce bradicardie și hipoglicemie la făt [2]. Atenololul este mai puțin sigur atunci când este utilizat în primul trimestru, cauzând în plus hipospadias [2].

10. Statine

11. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) sunt utilizați pentru a trata hipertensiunea arterială și insuficiența cardiacă. După infarctul miocardic, ACE sunt recomandate pentru prevenirea secundară la pacienții cu fracție de ejecție scăzută și/sau diabet însoțitor. Trec prin placentă și în lapte. ACE-i afectează dezvoltarea rinichilor, plămânilor și osificării craniului, cauzând întârzierea creșterii intrauterine; și chiar moartea intrauterină [2]. Efectele teratogene ale ACE par să apară dacă sunt utilizate în al doilea trimestru [27, 28]. Datele referitoare la primul trimestru sunt neclare. Unele studii arată că ACE utilizate în primul trimestru nu cresc semnificativ riscul de defecte congenitale la copii, deși nu se poate exclude faptul că acestea cresc rata avortului spontan [27, 29]. Femeile în vârstă de reproducere trebuie avertizate cu privire la teratogenitatea ECA-i. Femeile care intenționează să rămână însărcinate trebuie să întrerupă tratamentul, iar ACE trebuie înlocuite cu un alt agent antihipertensiv. Dacă o femeie rămâne gravidă în timp ce primește ECA-i, tratamentul trebuie întrerupt și trebuie efectuată o ecografie fetală [1].

12. Nitrații

Nitrații sunt utilizați în mod obișnuit în gestionarea pacienților cu angină stabilă, precum și a sindroamelor coronariene acute. De asemenea, pot fi utilizate la femeile însărcinate pentru ameliorarea anginei și scăderea tensiunii arteriale în cazuri acute și stabile. Cu toate acestea, administrarea de trinitrat de gliceril sau dinitrat de izosorbidă trebuie ajustată la starea hemodinamică pentru a evita hipotensiunea și hipoperfuzia placentară, precum și bradicardia fetală [2, 7].

13. Heparine

Atât heparina nefracționată (UFH), cât și greutatea moleculară mică (LMWH) nu traversează placenta. Nu există dovezi pentru sângerări fetale sau teratogenitate. LMWH poate fi preferat față de UFH datorită anticoagulării mai stabile și a riscului mai scăzut de complicație sângerare maternă și trombocitopenie. UFH trebuie întrerupt cu șase ore și LMWH cu 24 de ore înainte de livrare [2, 7, 30].

14. Managementul agravării simptomelor

Simptomele ischemiei miocardice pot fi periculoase pentru mamă și copil. Managementul trebuie adaptat pacientului. Activitatea fizică trebuie redusă, iar farmacoterapia trebuie optimizată. Dacă simptomele persistă sau apare infarctul miocardic, ar trebui luate în considerare angiografia coronariană și revascularizarea miocardică [6].

15. Managementul perinatal

Nu există linii directoare fără echivoc pentru îngrijirea perinatală. Controversa se referă în principal la terapia antiplachetară dacă ar trebui menținută, când ar trebui retrasă și când va fi reinstituită. Siguranța pacientului ar trebui să fie principalul factor determinant. Există rapoarte privind întreruperea tratamentului antiplachetar dual cu o săptămână înainte de naștere și înlocuirea cu heparină cu greutate moleculară mică [15]. Nu s-au găsit evenimente coronariene adverse la astfel de femei, dar nu trebuie uitat că nu există dovezi care să arate că tromboza stentului poate fi prevenită folosind doar LMWH. Modul de livrare depinde de indicațiile obstetricale și de starea hemodinamică specifică. Pacienții stabili pot naște în mod natural. Poziția laterală împiedică comprimarea aortei și a venei cave inferioare, care la rândul său scade riscul de hipotensiune arterială și tulburări hemodinamice în etapa de împingere. Se recomandă utilizarea anesteziei și scurtarea celei de-a doua etape a travaliului (forceps și vid) pentru a „descărca” inima. Medicamentele care cauzează vasoconstricție, cum ar fi ergotamina și prostaglandinele, nu trebuie utilizate. Cezariana se efectuează numai pentru indicații obstetricale sau dacă pacientul este instabil din punct de vedere hemodinamic [6].

16. Sarcina ca test cardiovascular

În orientările americane pentru prevenirea bolilor cardiovasculare la femei, sarcina este considerată ca un test specific care prezice dezvoltarea bolii coronariene. S-a demonstrat că femeile cu preeclampsie în timpul sarcinii prezintă un risc mai mare de a dezvolta infarct miocardic, accident vascular cerebral sau eveniment tromboembolic în următorii 5-15 ani, comparativ cu femeile fără această complicație. Mai mulți anchetatori consideră că preeclampsia este asociată cu disfuncție endotelială preexistentă și tulburări vasculare sau metabolice care par a fi declanșate în timpul sarcinii, ceea ce pune o sarcină semnificativă asupra inimii [31]. Din acest motiv, liniile directoare americane recomandă luarea unui istoric detaliat al complicațiilor sarcinii în evaluarea riscului [32]. Cu toate acestea, nu există date privind tratamentul acestor femei. Studii suplimentare sunt justificate pentru a stabili un plan de diagnostic rezonabil care să permită identificarea femeilor cu cel mai mare risc și să instituie o strategie adecvată pentru a reduce riscul.

17. Concluzie

Datele privind efectele sarcinii asupra evoluției bolilor coronariene sunt rare. Dovezile disponibile indică faptul că la pacienții stabili hemodinamic cu funcție sistolică ventriculară stângă conservată sarcina este posibilă și relativ sigură. În schimb, femeile cu hemodinamică slabă rezultate din leziuni semnificative ale ventriculului stâng, fracția redusă de ejecție și simptomele insuficienței cardiace ar trebui descurajate să rămână însărcinate. Femeile de vârstă reproductivă cu boală coronariană cunoscută trebuie sfătuite să consulte un cardiolog înainte de a rămâne gravidă. Femeile gravide trebuie îngrijite de o echipă obstetrică și cardiacă experimentată. Acidul acetilsalicilic în doze mici „cardiace” și beta-blocantele par a fi medicamente sigure în timpul sarcinii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și statinele trebuie întrerupți în timpul sarcinii și alăptării. Din cauza interesului tot mai mare și a rezultatelor mai multor studii, unele statine pot fi aprobate pentru utilizare în timpul sarcinii. Complicațiile sarcinii, cum ar fi preeclampsia sau diabetul zaharat gestațional, sunt considerate factori de risc cardiovascular.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

Referințe