Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

portosistematic

Centrul Național de Orientare (Marea Britanie). Ciroza la peste 16 ani: evaluare și management. Londra: Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (Marea Britanie); 2016 Iul. (Ghidul NICE, nr. 50.)

Ciroza la peste 16 ani: evaluare și management.

12.1. Introducere

Retenția de sodiu și lichide este o complicație frecventă a bolii hepatice în stadiul final și, în consecință, aproximativ 50% dintre pacienții cu ciroză vor dezvolta ascită pe o perioadă de 10 ani de urmărire. 85 Ascita afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacienților cu ciroză și este asociată cu un prognostic slab: sunt raportate rate de supraviețuire la 1 an și 5 ani de 85%, respectiv 56%. 165

Prima linie de gestionare a ascitei este restricționarea sodiului din dietă prin utilizarea unei diete „fără sare adăugată” care conține 189 Pacienți cu volum mare sau ascită refractară pot fi tratați prin paracenteză terapeutică 84 însoțită de dilatarea volumului utilizând 20% albumină umană soluție, furnizând 6-8 g de albumină pe litru de ascită drenată, 180, dar această procedură trebuie în general repetată la intervale regulate pentru a menține controlul retenției de lichide. Alternativ, șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) a fost susținut ca tratament la pacienții cu ascită refractară care au nevoie de paracenteză frecventă (> 3/lună) care nu sunt candidați la transplant hepatic. 47 Cu toate acestea, această procedură este complicată de dezvoltarea encefalopatiei hepatice. TIPS scade rezistența vasculară eficientă a ficatului prin crearea unui tract între vena portală cu presiune mai mare și vena hepatică cu presiune mai mică, scăzând presiunea venoasă portală. La rândul său, aceasta reduce presiunea congestivă din venele din intestin, reducând producția de ascită. Tractul este menținut prin plasarea unui tub de plasă special cunoscut sub numele de stent. Stenturile timpurii erau de metal gol, dar mai recent au fost utilizate grefe acoperite cu politetrafluoretilenă (PTFE) pentru a îmbunătăți permeabilitatea. 246

În general, se percepe că atât TIPS cât și LVP îmbunătățesc calitatea vieții la pacienții cu ascită refractară, dar există dezacord cu privire la impactul TIPS asupra supraviețuirii pe termen lung. Prin urmare, GDG a decis să compare clinica și rentabilitatea TIPS comparativ cu paracenteza de volum mare (LVP) cu albumina în tratamentul pacienților cu ascită refractară din cauza cirozei.

12.2. Întrebare de revizuire: Care este eficiența clinică și cost-cost a șuntului portosistemic transheugular intrahepatic (TIPS) comparativ cu paracenteza de volum mare (LVP) cu albumină în gestionarea ascitei rezistente la diuretic din cauza cirozei?

Pentru detalii complete, consultați protocolul de revizuire din Anexa C.

Tabelul 85

Caracteristicile PICO ale întrebării de revizuire.

12.3. Dovezi clinice

Am căutat studii randomizate care au comparat eficacitatea TIPS cu LVP pentru gestionarea ascitei rezistente la diuretic din cauza cirozei.

O revizuire sistematică Cochrane 181 și o RCT 139 au fost incluse în revizuire; caracteristicile studiului sunt rezumate mai jos (Tabelul 86). Dovezile din aceste studii sunt rezumate în rezumatul dovezilor clinice de mai jos Tabelul 87. A se vedea, de asemenea, diagrama de flux de selecție a studiului din Anexa E, tabelele de dovezi ale studiului în Anexa H, parcelele forestiere din Anexa K, tabelele GRADE din Anexa J și lista studiilor excluse din Anexa L.

Tabelul 86

Rezumatul studiilor incluse în revizuire.

Tabelul 87

Rezumatul dovezilor clinice: TIPS versus LVP.

Două dintre studiile incluse au raportat în mod specific că toți pacienții din grupul TIPS au primit LVP înainte de TIPS. 87, 190 Celelalte 3 studii nu au raportat dacă pacienții au primit LVP înainte de TIPS. 139, 179, 185 Cu toate acestea, este puțin probabil ca procedura TIPS să fi fost efectuată fără un LVP anterior și s-a presupus că intervențiile au fost suficient de similare în toate studiile pentru a fi reunite. Unele studii au raportat paracenteza totală, iar altele au raportat paracenteza cu volum mare. Din nou, acestea sunt probabil intervenții suficient de similare, iar dovezile au fost reunite din toate studiile.

Reamiterile în spitale au fost raportate în 3 studii 179, 185, 190, dar nu într-un format care ar putea fi combinat într-o meta-analiză. Salerno 2004 185 au raportat că 28 din 33 de pacienți din grupul TIPS au fost readmiși la spital în timpul urmăririi, comparativ cu 30 din 33 din grupul LVP. Numărul total de zile petrecute în spital per pacient în grupul TIPS a fost de 47 (± 3,8), comparativ cu 40 (± 4,2) în grupul LVP. Sanyal 2003 190 a raportat 3,2 (± 3,1) spitalizare neprogramată per pacient pe an în grupul TIPS comparativ cu 2,4 (± 2,83) în grupul LVP. Rossle 2000179 a raportat că grupul TIPS a avut un total de 52 (± 29) zile comparativ cu 72 (± 48) zile de spitalizare în timpul urmăririi în grupul LVP.

12.4. Dovezi economice

12.4.1. Literatura publicată

O evaluare economică a fost identificată cu comparația relevantă și a fost inclusă în această revizuire. 87 Acest lucru este rezumat în profilul evidențelor economice de mai jos (Tabelul 88) și în tabelul evidențelor economice din Anexa I.

Tabelul 88

Profil de dovezi economice: TIPS versus LVP.