Mark Otto Baerlocher

Din * Programul de pregătire pentru rezidența radiologică, Departamentul de Imagistică Medicală, Universitatea din Toronto, Toronto, † Departamentul de Imagistică Medicală, Lakeridge Health Corporation, Oshawa și Școala de Medicină Schulich, Universitatea Western Ontario, Londra, Ont.

Murray R. Asch

Din * Programul de pregătire pentru rezidența radiologică, Departamentul de Imagistică Medicală, Universitatea din Toronto, Toronto, † Departamentul de Imagistică Medicală, Lakeridge Health Corporation, Oshawa și Școala de Medicină Schulich, Universitatea Western Ontario, Londra, Ont.

Andrew Vellahottam

Din * Programul de instruire pentru rezidența radiologică, Departamentul de Imagistică Medicală, Universitatea din Toronto, Toronto, † Departamentul de Imagistică Medicală, Lakeridge Health Corporation, Oshawa și Școala de Medicină Schulich, Universitatea Western Ontario, Londra, Ont.

Gaurav Puri

Din * Programul de pregătire pentru rezidența radiologică, Departamentul de Imagistică Medicală, Universitatea din Toronto, Toronto, † Departamentul de Imagistică Medicală, Lakeridge Health Corporation, Oshawa și Școala de Medicină Schulich, Universitatea Western Ontario, Londra, Ont.

Karen Andrews

Din * Programul de pregătire pentru rezidența radiologică, Departamentul de Imagistică Medicală, Universitatea din Toronto, Toronto, † Departamentul de Imagistică Medicală, Lakeridge Health Corporation, Oshawa și Școala de Medicină Schulich, Universitatea Western Ontario, Londra, Ont.

Andy Myers

Din * Programul de pregătire pentru rezidența radiologică, Departamentul de Imagistică Medicală, Universitatea din Toronto, Toronto, † Departamentul de Imagistică Medicală, Lakeridge Health Corporation, Oshawa și Școala de Medicină Schulich, Universitatea Western Ontario, Londra, Ont.

Abstract

Obiectiv

Creșterea dovezilor științifice susține utilizarea stenturilor gastrointestinale (GI) metalice autoexpandabile. Indicațiile primare acceptate în mod obișnuit sunt utilitatea lor ca punte către intervenție chirurgicală și pentru paliație pentru a evita intervenția chirurgicală. S-a dovedit că aceste stenturi au un succes tehnic ridicat și rate scăzute de complicații, ceea ce duce la îmbunătățirea calității vieții pacienților. De asemenea, s-a dovedit a fi rentabil în comparație cu terapiile alternative. Obiectivul acestui studiu este de a prezenta o revizuire retrospectivă a experienței noastre locale.

Metode

S-au încercat plasarea a 23 de stenturi GI la 16 pacienți pentru indicații de cancer paliativ.

Rezultate

Urmărirea a fost de 5–352 zile (medie 81,9 zile). Prezentarea simptomelor a inclus distensie abdominală sau durere (81%), greață sau vărsături (69%), constipație (31%) și scădere în greutate (19%). Stenturile au fost plasate în colon (11 pacienți), duoden (4 pacienți) sau esofag (1 pacient). Rata de succes tehnic a fost de 91,3%, rata de succes clinic (definită ca orice ameliorare a simptomelor la pacienții care au primit cu succes un stent) a fost de 85,7%, iar rata de complicații a fost de 21,4% în rândul pacienților care au primit un stent cu succes sau de 18,8% în general. Din 14 pacienți care au primit cu succes cel puțin 1 stent, 10 (71%) au fost externate la domiciliu după o medie de 11,5 zile (interval 1-26 d). Dintre pacienții care au primit cu succes cel puțin 1 stent, 12 (86%) au murit în momentul ultimei monitorizări. Pacienții care au primit cu succes un stent, dar care au murit de atunci (fie în spital, fie în afara spitalului) au avut stentul (lor) in situ pentru o medie de 57 de zile (interval 5-180 d).

Concluzie

Pe baza datelor noastre, credem că stenturile GI pot fi utilizate în siguranță și în mod eficient într-un spital comunitar și că acestea oferă un beneficiu în populația de îngrijiri paliative.

rezumat

Obiectiv

Datele științifice referitoare la plus și mai multe nume se aplică utilizării extensiilor metalice gastro-intensive (GI). Primele indicații de comuniune sunt recunoscute ca o utilitate ca tranziție pentru a participa la intervenția chirurgicală și ca o măsură paliativă pentru a evita intervenția. Este demontat faptul că aceste auto-extensoare nu au rezultate bune în planul tehnic și producătoare de posibile complicații, care vor îmbunătăți calitatea vieții pacienților. De asemenea, se demontează, care sunt comparabile cu alte terapii. Acest studiu va prezenta o analiză retrospectivă a experienței noastre locale.

Metode

On a cort la mise en place de 23 auto-extensers GI chez 16 patients for lesquels the intervention was indikée comme mesure palliative contre le cancer.

Rezultate

Le suivi s'est établi à 5–352 zile (medie de 81,9 j). Frunzele au compilat balonul sau cavitatea abdominală (81%), greața și vărsătura (69%), constipația (31%) și peridul (19%). On a mis en place des auto-extensors dans le colon (11 patients), le duodénum (4 patients) ou l'œsophage (1 pacient). Rata riscului tehnic la rata de 91,3%, rata riscului clinic (definită ca ameliorarea simptomelor la pacienții care suferă de succese în extensorii lor), la 85,7%; 21,4% dintre pacienții care au o extensie auto succesivă sau 18,8% în ansamblu prezintă risc de complicații. Dintre cei 14 pacienți care au raportat o șansă de a avea un auto-extensor, 10 (71%) au spus că au avut doar una sau 11,5 zile (plaja 1-26 j). Dintre pacienții care au raportat că au avut succes cel puțin un auto-extender, 12 (86%) au avut decenii în momentul decesului. Pacienții cărora li s-a diagnosticat un auto-extensor, dar care au fost internați (la spital sau pacienți) au primit un auto-extensor de 57 de zile pe plajă (5-180 j plajă).

Concluzie

Țineți cont de datele noastre, știm că este posibil să se utilizeze toată securitatea și eficiența auto-extensorilor GI în contextul unui spital comunitar și ceea ce oferă beneficii în populație în îngrijirile sale paliative.

Creșterea dovezilor științifice susține utilizarea stenturilor gastro-intestinale metalice auto-expandabile (GI) în cadrul obstrucției maligne. Tipurile utilizate frecvent includ stenturi biliare, esofagiene, gastroduodenale și colonice.

Populația de pacienți oncologici variază foarte mult. Prezentările includ simptome multiple și complexe datorate diverselor patologii de bază. Adesea acești pacienți sunt incurabili, astfel încât paliația devine obiectivul. Având în vedere durata lor scurtă de viață, este de dorit să se evite procedurile chirurgicale sau sejururile prelungite în spital pentru acești pacienți.

Există 2 categorii primare de indicații pentru utilizarea stentului: ca așa-numită „punte către chirurgie” și în cadrul îngrijirilor paliative. În primul caz, plasarea unui stent oferă chirurgului timp suplimentar în care să pregătească pacientul pentru o operație. Un studiu canadian recent a constatat că 18,7% dintre pacienții cu cancer colorectal nou diagnosticat au prezentat inițial obstrucție sau perforație sau au necesitat internarea în spital. 1 În aceste cazuri, plasarea unui stent GI ar oferi chirurgului mai mult timp pentru a pregăti în siguranță pacientul pentru rezecție chirurgicală sau bypass. Dacă se descoperă o boală metastatică pe scară largă în momentul prelucrării imagistice inițiale, intervenția chirurgicală poate fi complet exclusă. În acest din urmă caz, plasarea stentului poate evita necesitatea unei colostomii, permițând pacientului să mănânce normal și să fie externat mai devreme acasă - toate considerațiile importante, în special în populația paliativă. 2

Există dovezi că stentarea poate fi asociată cu economii de costuri în situații adecvate. Targownik și colegii 3 au folosit analiza deciziei pentru a calcula rentabilitatea a 2 strategii de tratare a obstrucției colonice acute, maligne din stânga: prima a fost stentul colonic emergent urmat de rezecție chirurgicală electivă și reanastomoză, iar al doilea a fost rezecția chirurgicală emergentă urmată de diversiune (procedura lui Hartmann). Ei au descoperit că prima abordare a fost asociată cu un cost mediu mai mic pe pacient (45709 USD v. 49941 USD). Alții au găsit economii similare. 4, 5

S-a demonstrat că plasarea stentelor GI are rate de succes tehnice și clinice ridicate, de obicei peste 90%, 2, 6-11 cu rate acceptabile de complicații.

Scopul acestui raport este de a prezenta experiența noastră locală cu plasarea a 23 de stenturi GI la 16 pacienți paliativi într-un spital comunitar. Mai exact, prezentăm informațiile despre modelul demografic și de referință al pacienților noștri și ratele de succes tehnic, complicație și succes clinic pe care le-am obținut. Scopul nostru nu a fost acela de a duplica studii prospective mai mari care au analizat în mod specific ratele de succes clinic și complicații, ci, mai degrabă, să stabilim dacă plasarea stenturilor GI a fost atât practică, cât și utilă pentru o populație paliativă tratată într-un spital comunitar.

Metode

Aprobarea Consiliului de etică al cercetării instituționale a fost obținută pentru acest studiu, care a fost efectuat la site-ul Oshawa al Lakeridge Health Corporation, Oshawa, Ontario. Site-ul are un total de 338 de paturi. Există 15 radiologi angajați, dintre care 2 dintre coautori (M.A. și A.M.) sunt dedicați și formați în fracțiune în radiologie intervențională (IR); de asemenea, există 2 asistente medicale IR și 1 suită IR. În total sunt efectuate lunar 210-220 proceduri IR, care includ plasarea a aproximativ 50 de dispozitive de acces venos. Niciunul dintre cei 2 angajați IR nu a pregătit o bursă dedicată pentru plasarea stenturilor GI (procedura nu a fost efectuată în momentul pregătirii pentru bursă); cu toate acestea, această procedură este în esență o extensie a tehnicilor avansate de IR. Toate procedurile de stenting GI au fost efectuate într-un mod multidisciplinar: înainte de plasare, au fost solicitate opinii și consultări din gastroenterologie, chirurgie și oncologie (precum și orice specialități suplimentare relevante pentru fiecare pacient în parte).

Toți pacienții care au fost îndrumați pentru plasarea fluoroscopică a unui stent gastrointestinal în cadrul departamentului IR au fost revizuiți retrospectiv. Au fost înregistrate datele demografice ale pacienților, indicația procedurii, detaliile procedurale și rezultatul. Urmărirea a fost efectuată prin revizuirea fișei medicale electronice, prin studii de imagistică radiologică, prin contact telefonic cu medicii de referință sau de asistență medicală primară și, dacă este necesar, prin contactul cu pacientul sau familia pacientului. „Succesul clinic” a fost definit ca orice îmbunătățire a simptomelor legate de obstrucție.

A fost urmat un protocol procedural de bază. Toți pacienții au fost supuși scanării CT pre-procedurale. În unele cazuri, imagistica suplimentară a inclus studii despre bariu sau colangiopancreatografie endoscopică retrogradă. Toate procedurile au fost efectuate cu pacientul sub sedare conștientă și cu îndrumare fluoroscopică. A fost utilizat un cateter de bază și tehnica stent-over-guidewire. Contrastul a fost injectat înainte de instalarea stentului pentru a demonstra obstrucția sau strictura. Stentul a fost apoi desfășurat conform instrucțiunilor producătorului. Șase pacienți au primit mai mult de 1 stent. În 5 cazuri, acest lucru se datorează faptului că obstrucția sau strictura a fost prea lungă pentru a fi acoperită de un singur stent și au fost instalate 2 sau mai multe stenturi suprapuse. La 1 pacient, primul stent plasat a migrat la o zi după plasare și, prin urmare, un al doilea stent a fost plasat 2 zile mai târziu.

În urma procedurii, pacienții au fost sfătuiți cu privire la controlul durerii, simptome benigne comune poststent (de exemplu, dureri toracice timp de câteva zile după inserarea stentului) și complicații potențiale.

Rezultate

Între iunie 2004 și aprilie 2006, 16 pacienți au fost îndrumați pentru plasarea stenturilor enterice.

Dintre pacienți, 11 (69%) erau femei. Vârsta medie a fost de 65 de ani (interval 41-85 ani). Toți pacienții supuși plasării stentului au prezentat tumori maligne incurabile (Tabelul 1). Principalele simptome care au condus la recomandarea pentru plasarea stentului au inclus dureri abdominale sau distensie (81%), greață sau vărsături (69%), constipație (31%) și scădere în greutate (19%). Stenturile au fost plasate în colon (11 pacienți), duoden (4 pacienți) și esofag (1 pacient) (Tabelul 1).

gastro-intestinale

Au existat 3 complicații legate de stent la pacienții care au avut un stent plasat cu succes, oferind o rată de complicație per pacient de 21,4% sau o rată de complicație globală de 18,8% dacă sunt incluși toți pacienții. Prima complicație a fost o re-obstrucție a intestinului gros după inserarea stentului colonic. Cele 2 complicații rămase au implicat ambele stenturi colonice care au migrat. Prin urmare, din cele 21 de stenturi plasate cu succes, 2 (9,5%) au migrat după procedură. La 1 pacient care a prezentat migrarea stentului la o zi după plasare, s-au dezvoltat simptome de obstrucție intestinală recurentă. Migrarea stentului a fost confirmată în momentul radiografiei abdominale. Un al doilea stent care a fost mai lung decât stentul inițial a fost plasat 2 zile mai târziu, rezultând ameliorarea simptomelor obstructive. La momentul ultimei monitorizări, 2 luni mai târziu, poziția stentului a rămas neschimbată. Pacientul la care a migrat cel de-al doilea stent colonic a decedat la 4 zile după procedură din cauza eșecului multisistemului legat de cancerul ovarian metastatic.

Dintre cei 14 pacienți care au avut un stent plasat cu succes, 4 au murit în timp ce se afla în spital. Restul de 10 (71%) au fost externate acasă după o medie de 11,5 zile (interval 1-26 d).

Intervalul de urmărire a fost de 5–352 zile (medie 81,9 zile). Din 14 pacienți care au primit cu succes un stent, 12 (86%) au avut o oarecare îmbunătățire a simptomelor. Dintre pacienții care au primit cu succes cel puțin 1 stent, 12 au murit în momentul ultimei monitorizări. Pacienții care au primit cu succes un stent, dar au murit de atunci (fie în spital, fie din spital), au avut stentul (lor) in situ timp de 57 de zile (interval 5-180 d).

Discuţie

Rezultatele raportate aici sunt similare cu cele publicate anterior în literatură. O revizuire a stentului de colon de către Khot și colegii 12 a examinat seriile de cazuri pe o perioadă de 10 ani și a inclus 598 de pacienți în analiză. Cea mai frecventă etiologie a obstrucției a fost malignitatea (92%), colonul descendent fiind locul cel mai frecvent. Rata de succes tehnic (plasare și desfășurare) a fost de 92%, iar rata generală de succes (lipsa unei reintervenții suplimentare în primele 96 de ore) a fost de 95%. O a doua revizuire a 54 de studii care a raportat utilizarea stenturilor colonice la un total de 1198 de pacienți a concluzionat că plasarea stentelor enterice auto-expandabile enterice metalice este o procedură definitivă eficientă și sigură în paliația obstrucției colorectale maligne. 2 Studii de caz mai mici de stenting enteral cu succes excelent au fost raportate și în centrele mai mici. 13, 14

După cum sa menționat în secțiunea Rezultate, au existat 3 complicații legate de stent în acest studiu. Conform rapoartelor publicate, complicațiile apar în general la câteva zile de la plasare. Conform unui studiu, 12 reobstructuri au apărut la 10% dintre pacienți și au fost atribuite creșterii tumorale (62%), impactului fecal (25%) și migrației (10%). Alte complicații documentate includ migrarea stentului (10%), durerea (5%), sângerarea (5%) și tenesmul. Perforația tardivă (4%) este mai puțin frecventă, dar poate să apară și. 12 Rata de mortalitate procedurală asociată este de 1% sau mai mică. 12 Complicațiile raportate la ieșirea gastrică, stentingul duodenal și intestinal subțire sunt puține și, în mare parte, nu sunt grave. Deși rare, pot apărea sângerări; se crede că este minoră și atribuită ulcerației din stent. 15

În ceea ce privește ratele de succes clinic, ar trebui subliniat faptul că educația pacientului în ceea ce privește dieta după plasarea stentului joacă un rol important. Pacienții ar trebui să reintroducă încet alimente mai dense, iar anumite alimente precum legumele cu frunze verzi și carnea ar trebui evitate, având în vedere natura lor obstructivă. 16

Mai mult, aceasta este o procedură pe care o pot învăța practicanții radiologi intervenționali, în ciuda faptului că nu li s-a arătat acest lucru în timpul pregătirii de frăție. Niciunul dintre cei 2 autori (M.A. și A.M.) care au efectuat aceste proceduri nu au fost instruiți special pentru a plasa stenturi GI; cu toate acestea, tehnica de bază este o extensie a tehnicilor IR avansate.

Așa cum s-a menționat în introducerea acestei lucrări, există dovezi limitate, dar din ce în ce mai mari, că plasarea stenturilor GI poate duce la economii de costuri atunci când acestea sunt utilizate ca o punte către o intervenție chirurgicală sau într-o populație paliativă. Dacă pacienții noștri studiați nu ar fi fost tratați cu 1 sau mai multe stenturi, s-ar putea fi crescut costurile asociate cu o ședere prelungită în spital, hrănirea enterală sau chirurgia paliativă etc. Unul dintre puținele studii care a comparat costurile chirurgiei paliative cu plasarea stentului GI a examinat tratamentul pacienților cu obstrucție malignă a tractului gastrointestinal superior și a constatat că tratamentul care implică plasarea stentului costă 9921 USD, în timp ce tratamentul care implică chirurgia paliativă costă 28173 USD. 17 Durata spitalizării a fost de 4 și respectiv 14 zile. Într-un alt studiu realizat de Binkert și colegii săi, s-au raportat 4 reduceri de costuri pentru stenting preoperator GI la pacienții cu obstrucție acută a colonului.

Este important să subliniem că durata de supraviețuire așteptată va juca un rol în stabilirea caracterului adecvat al acestei proceduri. În acest studiu, de exemplu, deși 12 (86%) din 14 pacienți care au primit cu succes cel puțin 1 stent au decedat de la momentul urmăririi noastre, au avut stent (e) in situ pentru o medie de 57 de zile. intervalul 5–180 d). Cu toate acestea, dacă majoritatea pacienților au decedat după doar câteva zile cu stentul in situ, s-ar putea pune sub semnul întrebării costul-beneficiu al procedurii pentru acești pacienți.

Un grup multidisciplinar de medici canadieni experți din domeniile chirurgiei oncologice generale, IR, oncologie radiațională și gastroenterologie a fost creat pentru a dezvolta orientări canadiene pentru utilizarea adecvată a stenturilor GI în stabilirea obstrucției maligne. Proiectul inițial al liniilor directoare a fost finalizat și transmis fiecărei societăți de subspecialitate spre revizuire. Anticipăm că acest document viitor va ajuta medicii în utilizarea adecvată a stenturilor GI.

Note

Colaboratori: Dr. Baerlocher, Asch și Myers au proiectat studiul. Dr. Asch și Myers, și dl. Vellahottam, dl. Puri și dna. Andrews a achiziționat datele, pe care Dr. A analizat Baerlocher. Dr. Baerlocher și Asch au scris articolul, iar doctorii. Asch și Myers, și dl. Vellahottam, dl. Puri și dna. Andrews l-a revizuit. Toți autorii au dat aprobarea finală pentru publicarea articolului.

Interese concurente: Dr. Asch și Myers au primit finanțare pentru cercetare de la Dermaport și Cook Medical și au fost plătiți consultanți pentru Dermaport și Boston Scientific. Niciunul nu a fost declarat pentru Dr. Baerlocher, dl. Vellahottam, dl. Puri și dna. Andrews.

Acceptat pentru publicare Feb. 5, 2007