Tulburare de stres venos
Un ghid aprofundat pentru pacienți și furnizorii de servicii medicale

CE ESTE Tulburare de stres venoasă?

În mod normal, sângele curge prin vene din picioare și brațe înapoi către inimă. Supapele mici din vene permit sângelui să curgă în direcția corectă și împiedică sângele să curgă înapoi și să se adune în venele picioarelor și brațelor. Un cheag (tromboză) în venele profunde ale picioarelor sau brațelor (tromboză venoasă profundă, TVP) duce la o obstrucție a scurgerii sângelui de la extremități înapoi la inimă. Prin urmare, apare umflarea și durerea acută a piciorului sau brațului. Aceasta se numește TVP acută. Când corpul încearcă să se vindece de aceste cheaguri, supapele din vene sunt adesea deteriorate. Obstrucția venelor și distrugerea supapelor duc la afectarea fluxului sanguin.

post-trombotic

Dacă o venă este complet blocată, venele mai mici învecinate se pot mări pentru a ocoli obstrucția. Aceste vene de ocolire sunt numite colaterale și pot deveni destul de mari, în special în pelvis și abdomen la pacienții cu tromboză a venelor mari din abdomen (vena cavă) sau pelvis (vene iliace). Astfel de colaterale pot fi uneori văzute ca vene proeminente sub piele. Dacă s-au format colaterale bune, simptomele de umflare și durere ale picioarelor pot să nu apară sau să fie doar ușoare. Cu toate acestea, la unii oameni colateralele nu devin foarte mari și, prin urmare, nu pot transporta tot sângele necesar pentru a scurge picioarele sau brațele; aceasta duce apoi la umflarea cronică a piciorului sau brațului, presiune și durere.

Câțiva termeni diferiți sunt utilizați pentru simptomele cronice care pot apărea după o tromboză venoasă profundă (Tabelul 1). Toți acești termeni descriu același complex de simptome. Este de remarcat faptul că nu toate persoanele care au aceste simptome au avut cheaguri de sânge. De fapt, majoritatea oamenilor (88%) nu au avut cheaguri de sânge documentate. Aceleași simptome apar și la persoanele cu disfuncție a valvelor din vene, insuficiență cardiacă, obezitate și alte cauze, adesea neidentificabile în mod clar. Cel mai bun, mai precis și cel mai utilizat termen medical pentru această afecțiune este „sindromul de stază venoasă”. Dacă cineva se referă la sindromul de stază venoasă care apare după o TVP, un termen adecvat este „sindrom posttrombotic”. Un termen bun non-medical este „tulburarea de stres venos”. „Limfedemul” se referă, de asemenea, la umflarea uneia sau a ambelor picioare sau brațe, dar de obicei nu este dureroasă și nu duce la ulcere ale pielii. Cu toate acestea, cauzele sale sunt diferite: se datorează obstrucției vaselor limfatice (și nu a venelor) care duce la o lipsă de drenaj a lichidului de la extremități și, astfel, la umflarea.

TERMINOLOGIE

Termeni medicali utilizați:

  • Sindromul post-trombotic (PTS)
  • Sindromul postflebitic (SPP)
  • Sindromul de stază venoasă (VSS)
  • Insuficiență venoasă cronică (CVI)

Termeni folosiți pentru pacienți:

  • Tulburare de stres venos
  • Tulburare cronică a membrelor venoase

SIMPTOME ȘI CONSTATĂRI ALE SINDROMULUI POST-TROMBOTIC

În timp ce unele persoane care au suferit o TVP se recuperează complet, altele pot rămâne cu unele simptome la nivelul picioarelor sau brațelor: umflarea picioarelor sau a brațelor, durere, durere, greutate și crampe sunt unele dintre simptomele.

SIMPTOME
    • umflarea cronică a extremităților
    • durere cronică (sau în creștere și în descreștere)
    • disconfort nespecific al extremității
    • durere difuză
    • greutate, oboseală și crampe ale extremităților
    • pigmentare a pielii întunecate (= pigmentare post-trombotică)
    • decolorarea albăstruie a degetelor de la picioare/degete, picior/mână sau difuz a piciorului/brațului
    • uscăciunea pielii
    • eczemă
    • întărirea pielii
    • formarea varicelor
    • ulcer cutanat (ulcer de stază)
    • „Atrophie blanche” sau „atrofie albă (descriere în text)
    • „Dermatoliposcleroză” (descriere în text)
CONSTATĂRI LA PACIENȚII CU SINDROM POSTTROMBOTIC - CINE O DEZVOLTĂ?

Se estimează că 330.000 de persoane din Statele Unite au sindromul post-trombotic. De obicei, cu cât TVP este mai extinsă, cu atât simptomele sindromului post-trombotic vor fi mai severe. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna așa: chiar și persoanele care au avut TVP acute foarte extinse, cu simptome severe, se pot recupera complet și nu pot rămâne cu simptome pe termen lung. Aproximativ 60% dintre pacienți își vor reveni de la o TVP fără simptome reziduale, 40% vor avea un anumit grad de sindrom post-trombotic și 4% vor avea simptome severe. Simptomele sindromului post-trombotic apar de obicei în primele 6 luni, dar pot apărea până la 2 ani după cheag. Dacă un pacient s-a descurcat bine timp de ½ - 2 ani după evenimentul de coagulare, este foarte puțin probabil ca acesta să dezvolte sindromul post-trombotic.

La persoanele cu TVP la braț, sindromul post-trombotic se dezvoltă la aproximativ 15% dintre pacienți. Persoanele cu TVP de vene mai mari, adică cei din zona umărului și a pieptului superior (în termeni mediali „tromboză venoasă axilară sau subclaviană”) și persoanele care au încă cheag rămas după evenimentul acut (tromboză reziduală) par să prezinte un risc deosebit de sindrom post-trombotic.

Se știe puțin despre cine va dezvolta simptome cronice și cine nu. Cu toate acestea, se știe că persoanele cu TVP care poartă zilnic ciorapi de compresie (a se vedea mai jos) timp de câteva luni după TVP acută vor dezvolta semnificativ mai puțin sindrom post-trombotic.

PREVENIREA ȘI TRATAMENT

Prevenirea este problema cheie. Dacă o persoană are umflarea picioarelor după o TVP acută, persoana respectivă ar trebui să poarte o ciorap de compresie pentru a reduce umflarea. Ciorapul trebuie să fie personalizat, adică piciorul unei persoane trebuie măsurat pentru a găsi o ciorap care să se potrivească bine. Trebuie să aibă o anumită presiune de compresie, 35 mm Hg (mercur) la gleznă, 25 mm Hg la mijlocul gambei și 18 mm Hg chiar sub genunchi. Aceasta se mai numește uneori și o ciorap de „gradul 2”. Dacă umflarea piciorului este sub genunchi, atunci este adecvată o ciorap sub genunchi, dar dacă umflarea implică și coapsa, atunci ar trebui purtată probabil o ciorapă deasupra genunchiului. Cu toate acestea, cercetările privind beneficiile ciorapilor de compresie și prevenirea sindromului post-trombotic sunt în curs de desfășurare. Există, de asemenea, mâneci („mănuși”) pentru sindromul post-trombotic în braț și trebuie purtate dacă există umflături ale brațului sau durere.

Din păcate, ciorapii de compresie nu sunt adesea purtați, deoarece sunt considerați inestetici sau sunt inconfortabili. Oamenii ar trebui să știe că ciorapii vin în diferite culori ale tonului pielii și modei, diferite forme, dimensiuni și materiale, și dintr-o varietate de companii. Merită să faceți anchete pentru a găsi ciorapul potrivit care se potrivește bine, este relativ confortabil și este acceptabil ca aspect. Dacă ciorapii tind să se rostogolească, vă recomandăm să alegeți un ciorap care să aibă o bandă de cauciuc la capătul superior sau să purtați o jartieră sau un pantalon de compresie. Ciorapii trebuie purtați în timpul zilei, în picioare; ciorapii nu trebuie purtati noaptea. Acestea trebuie purtate săptămâni, luni sau ani pentru a controla simptomele. De exemplu, dacă umflarea a dispărut la câteva săptămâni sau luni după TVP acută cu utilizarea ciorapilor, este posibil să nu mai purtați ciorapul. Dacă umflarea reapare, atunci ciorapul trebuie purtat din nou. Dacă nu mai există umflături, atunci nu mai sunt necesare ciorapi.

Așa-zisul „Ciorapi anti-embolie” sau „furtun TED” sunt adesea administrate persoanelor care sunt spitalizate și au fost supuse unei intervenții chirurgicale. Ei pun o presiune ușoară pe picioare pentru a preveni coagularea sângelui și pot, într-o oarecare măsură, să prevină formarea cheagurilor de sânge în picioare (TVP). Cu toate acestea, datorită presiunilor lor scăzute de compresie, acestea nu sunt utile pentru a preveni sau trata sindromul post-trombotic.

TRATAMENT
  • Creșterea extremității în repaus și noaptea
  • Ciorapi de compresie, gradul 2
  • Pierdere în greutate
  • Creșterea exercițiilor cu întărirea mușchilor extremităților
  • Managementul durerii
  • Pompa de compresie
  • Procedura de radiologie intervențională vasculară: deschiderea balonului și stentarea venei îngustate
FURNIZORI DE STOCURI ȘI POMPE

Companii majore de ciorapi de compresie:

  1. Jobst www.jobst.com
  2. Juzo www.juzo.com
  3. Medi SUA www.mediusa.com
  4. Sigvaris www.sigvaris.com
  5. Venosan www.venosan.com

Companii majore de pompe de compresie:

Alianța Națională de cheaguri de sânge nu aprobă anumite produse medicale. Pot fi disponibile și alte produse.

Înălțarea extremității deasupra nivelului inimii în timpul odihnei sau al somnului este, de asemenea, adecvat, dacă există umflături ale piciorului sau brațului. Normalizarea greutății poate îmbunătăți și simptomele. Este bine ca exercițiu fizic și întărirea mușchilor extremităților poate îmbunătăți sindromul post-trombotic. Cu toate acestea, rolul exercițiului fizic trebuie încă investigat în studiile clinice. În cazurile de umflare pronunțată care nu se îmbunătățește cu ciorapii de compresie, o pompă de compresie ar trebui încercat (tabelul 4). Este disponibil un dispozitiv transportabil alimentat cu baterii (SCD EXPRESS de Tyco Healthcare), potrivit pentru persoanele care călătoresc.

Managementul durerii este important și trebuie individualizat. Deoarece multe persoane cu sindrom posttrombotic iau medicamente anticoagulante, medicamentele pentru durere care cresc riscul de sângerare atunci când sunt luate în mod regulat nu trebuie utilizate. Medicamentele care conțin aspirină sau așa-numitele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi ibuprofen (Motrin®), naprosin (Aleve®, Naproxen® etc.) și altele, nu trebuie utilizate. Medicamentele care pot fi luate în considerare sunt (a) medicamentele non-narcotice, cum ar fi acetaminofen (Tylenol®), Celebrex®, tramadol (Ultram®) și altele, sau (b) stupefiante, cum ar fi acetaminofenul cu codeină sau oxicodon (Tylenol® # 2, 3 sau 4, Tylox®, Percocet® etc.), hidromorfonă (Dilaudid® etc.), plasture de fentanil (Duragesic®) și altele. Gestionarea durerii poate fi complexă și contribuția de la o clinică de durere specializată poate fi utilă. Neurontin® (Gabapentin) este un modificator al durerii care a fost utilizat pentru așa-numita durere neuropatică asociată cu neuropatia diabetică și alte sindroame ale durerii. Nu a fost studiat în durerea sindromului post-trombotic, dar ar putea fi încercat de ceva timp pentru a vedea dacă durerea unei persoane se îmbunătățește.

Lărgirea și stentarea balonului: Uneori, persoanele cu sindrom post-trombotic au o îngustare a uneia dintre venele majore din zona pelviană (vena iliacă) sau a abdomenului (vena cavă). Acest lucru poate fi prezent încă de la naștere (numit sindrom May-Thurner) sau datorită cicatricii vasului de sânge dintr-un cheag de sânge vindecat (strictură). Dacă o astfel de îngustare este prezentă, poate fi util să se supună unei proceduri de radiologie vasculară în timpul căreia îngustarea este deschisă cu balon și stentată (figura 2). Acest lucru trebuie efectuat numai într-un centru cu experiență în realizarea acestor proceduri.

Ulcere venoase ale pielii poate fi dificil de vindecat. Vizitele cu un specialist în îngrijirea venelor sau plăgilor pot fi de ajutor pentru a primi îngrijire de specialitate. Bandaje elastice (cizme Unna: bandaje care conțin o combinație de loțiune de calamină, glicerină, oxid de zinc și gelatină) sau pansamente din spumă (Profore ™; http://wound.smith-nephew.com/us/Product.asp?NodeId = 857) duc adesea la vindecarea rănilor. Cu toate acestea, acesta este un proces lent. Este necesară o îngrijire silită a rănilor.

Aspecte psihologice și sociale: Afectarea pe termen scurt și lung a funcțiilor fizice poate fi frustrantă, în special pentru persoanele care erau fizic foarte active înainte de sindromul lor post-trombotic. Adesea, astfel de oameni vor trebui să-și ajusteze nivelul de așteptări, cel puțin pentru moment, și să permită funcția extremității lor să se recupereze încet. Cu toate acestea, afectarea funcției extremităților poate duce, de asemenea, la incapacitatea permanentă de a lucra în ocupația anterioară și la nevoia de recalificare sau de aplicare a handicapului. O vizită cu un asistent social pentru a discuta aceste probleme poate fi de ajutor. De asemenea, poate avea un impact mare asupra abilităților unei persoane de a-și continua hobby-urile, cum ar fi activitățile sportive. Și nu în ultimul rând, poate influența negativ stima de sine, familia și interacțiunile interpersonale ale unei persoane.

REFERINȚE SELECTATE ȘI RESURSE SUPLIMENTARE: Kahn SR și colab.: Relația dintre tromboza venoasă profundă și sindromul post-trombotic. Arch Intern Med. 2004 12 ianuarie; 164 (1): 17-26. Elman EE at al: Sindromul post-trombotic după tromboza venoasă profundă a extremităților superioare la adulți: o revizuire sistematică. Tromb Res. În presă, dovadă corectată, disponibil online 6 iulie 2005. Villalta S și colab: Evaluarea validității și reproductibilității unei scări clinice pentru sindromul post-trombotic (rezumat). Haemostasis 1994; 24 (Suppl1): 158a. Ginsberg JS și colab.: Sindromul post-trombotic după artroplastia de șold sau genunchi: un studiu transversal. Arch Intern Med 2000; 160: 669-672. Heit JA și colab.: Tendințe în incidența sindromului de stază venoasă și a ulcerelor venoase: un studiu de 25 de ani bazat pe populație. J Vasc Surg 2001; 33: 1022-1027. Goldhaber SZ și colab.: Embolie pulmonară și tromboză venoasă profundă. Circulație 2002; 106: 1436-1438.

Autori: Stephan Moll, MD, Departamentul de Medicină, Divizia de Hematologie-Oncologie, Universitatea din Carolina de Nord Școala de Medicină, Chapel Hill, NC. Susan R. Kahn, MD, Centrul de Epidemiologie Clinică și Studii Comunitare, Spitalul Evreiesc General, Montreal, Canada Confirmare: Revizuirea manuscrisului: Elizabeth Varga, Columbus, OH; Design grafic: Jeff Harrison, Wilmington, NC.