rezumat

Spondilita anchilozantă (spondiloartrită), un tip de spondiloartropatie seronegativă, este o boală cronică inflamatorie a scheletului axial care duce la fuziunea parțială sau chiar completă și rigiditatea coloanei vertebrale. Bărbații sunt afectați în mod disproporționat și peste 90% dintre pacienți sunt pozitivi pentru genotipul HLA-B27, care predispune la boală. Cea mai caracteristică descoperire timpurie este durerea și rigiditatea gâtului și a spatelui inferior, cauzate de inflamația coloanei vertebrale și a articulațiilor sacroiliace. Durerea se îmbunătățește de obicei cu activitatea și este deosebit de proeminentă noaptea. Alte constatări articulare includ sensibilitatea la percuție și deplasarea articulațiilor sacroiliace (semnul lui Mennell), precum și mobilitatea limitată a coloanei vertebrale, care poate evolua către o boală pulmonară restrictivă. Cea mai frecventă manifestare extraarticulară este uveita anterioară acută, unilaterală. Diagnosticul se bazează în principal pe simptome și pe raze X ale articulațiilor sacroiliace, cu testarea HLA-B27 și RMN rezervate pentru cazuri neconcludente. Nu există tratament curativ, dar fizioterapia regulată poate încetini progresia bolii. În plus, AINS și/sau inhibitorii factorului α de necroză tumorală pot ameliora simptomele. În cazurile severe, intervenția chirurgicală poate fi luată în considerare pentru a îmbunătăți calitatea vieții.

anchilozantă

Epidemiologie

  • Sex: ♂> ♀ (3: 1)
  • Vârsta: 15-40 de ani
  • Prevalența vieții în SUA: ∼0,5%

Datele epidemiologice se referă la SUA, dacă nu se specifică altfel.

Etiologie

  • Predispoziție genetică: 90-95% dintre pacienți sunt HLA-B27 pozitivi. [1]

Caracteristici clinice

Simptome articulare

  • Cele mai frecvente simptome de prezentare: dureri de spate și gât
    • Debut treptat al durerii plictisitoare care progresează lent
    • Rigiditate matinală care se îmbunătățește cu activitatea
    • Durerea este independentă de poziționare;, apare și noaptea
    • Sensibilitate asupra articulațiilor sacroiliace
  • Mobilitate limitată a coloanei vertebrale (în special reducerea flexiei lombare înainte)
  • Entezită inflamatorie (de exemplu, a tendonului lui Ahile, creste iliace, tuberozități tibiale): dureroasă la palpare
  • Dactilită
  • Artrită în afara coloanei vertebrale (șold, umăr, articulație a genunchiului)

Manifestări extraarticulare

  • Cele mai frecvente: uveită anterioară acută, unilaterală (∼ 25% din cazuri)
  • Oboseală, slăbiciune, febră, scădere în greutate
  • Dispersie pulmonară restrictivă datorată scăderii mobilității coloanei vertebrale și a toracelui
  • Simptome gastro-intestinale: asociate cu boli inflamatorii cronice intestinale (∼ 5-10% din cazuri, vezi și: colită ulcerativă sau boala Crohn)
  • Prostatita
  • Rar
    • Cardi a c: inflamația rădăcinii aortice și insuficiența ulterioară a valvei aortice, blocuri atrioventriculare
    • Rinichi: nefropatie IgA

Diagnostic

Abordarea diagnosticului

  1. Examinarea fizică, istoricul pacientului și radiografia pelviană: dacă rezultatele sunt concludente, nu sunt necesare teste suplimentare!
  2. Dacă este neconcludent → testarea HLA-B27
  3. Dacă încă neconcludent → RMN pelvian

Analize clinice

  • Măsurarea expansiunii toracice: pentru a monitoriza severitatea bolii
    • Metodă: măsurați circumferința pieptului în expirație completă și inspirație
      • Diferența patologică:
      • Diferență fiziologică:> 5 cm

  • Teste de mobilitate a coloanei vertebrale
    • Test Schober: Marcați două puncte, S1 și un alt punct la 10 cm deasupra → pacientul atinge degetele de la picioare (fără a îndoi genunchii) → distanța dintre cele două puncte crește cu ≥ 4 cm → rezultatul testului fiziologic; o creștere mai mică a distanței dintre aceste două puncte este patologică
  • Examinarea șoldului [3]
    • Semnul Mennell: sensibilitate la percuție și durere la deplasarea articulațiilor sacroiliace
    • Test FABER: FABER (Flexie, ABducție și rotație externă) provoacă durere în ipsilateralitate

Gradul de scădere a expansiunii toracice este un factor determinant important al severității bolii.

Constatări de laborator

  • ↑ CRP și ESR
  • Auto-anticorpii (de exemplu, factorul reumatoid, anticorpii antinucleari) sunt negative
  • HLA-B27 pozitiv în 90-95% din cazuri
    • Cu toate acestea, dintre indivizii HLA-B27 pozitivi au spondilita anchilozantă.

Imagistica

  • Ajută la confirmarea diagnosticului și la evaluarea severității bolii
  • Modificările sunt în general mai evidente în boala ulterioară.
  • Modificările apar de obicei simetric.
  • Pelvis (cel mai bun test inițial): pentru a examina articulațiile sacroiliace
    • Semne de sacroiliită, inclusiv anchiloză (fuziunea suprafețelor articulare)
  • Coloana vertebrală
    • Pierderea lordozei odată cu creșterea îndreptării anormale a coloanei vertebrale
    • Scleroza aparatului ligamentar vertebral
    • Sindesmofite care au ca rezultat o așa-numită „coloană de bambus” în radiografia anteroposterioră în etapele ulterioare (vezi tabelul din „Diagnosticul diferențial” de mai jos)
    • Semne de spondiloartrită, inclusiv anchiloză a articulațiilor intervertebrale [4]
  • Torace: anchiloză a articulațiilor costosternale și costovertebrale

Cursurile ușoare pot prezenta modificări inflamatorii în articulațiile sacroiliace pe raze X numai după câțiva ani.

  • Mai sensibil decât scanarea CT pentru detectarea sacroiliitei [5]
  • Cea mai bună metodă de detectare precoce

Referințe: [1] [6] [7]

Diagnostice diferențiale

  • Dureri lombare mecanice
  • Fibromialgie
  • Prolapsul discului
  • Osteomielita vertebrală
  • Alte spondiloartrite (de exemplu, artrita reactivă, artrita psoriazisului, artrita asociată cu boala inflamatorie intestinală)
  • Hiperostoză scheletică idiopatică difuză (DISH; numită și boala Forestier sau spondiloză hiperostotică)
    • Definiție: boală degenerativă a coloanei vertebrale (în special coloana toracică și lombară), care se caracterizează prin calcificare și osificare a ligamentelor și entezelor spinale
    • Epidemiologie
      • Fără legătură cu HLA-B27 [8]
      • Afectează în principal bărbații
      • Frecvente la pacienții cu diabet zaharat
    • Prezentare clinică
      • Mobilitate limitată
      • Durere ușoară sau chiar deloc
    • Diagnostic
      • Radiografia coloanei vertebrale
        • Formarea osteofitelor (vezi tabelul de mai jos)
        • Fără sacroiliită
    • Tratament: simptomatic
  • Osteofite ale coloanei vertebrale

Sindesmofitele cresc pe verticală, spre deosebire de osteofite, care cresc pe orizontală!


Referințe: [9] [10] [11]

Diagnosticele diferențiale enumerate aici nu sunt exhaustive.

Tratament

  • Fizioterapie
    • Terapie fizică consistentă și riguroasă
    • Exerciții independente
  • Terapie medicală
    • Prima alegere: AINS (de exemplu, indometacin)
    • Opțiuni suplimentare
      • Inhibitori ai factorului de necroză tumorală -α (de exemplu, etanercept, adalimumab) [12]
      • În caz de artrită periferică: DMARD (în special sulfasalazină)
      • În cazuri severe: glucocorticoizi temporari, intraarticulari
  • Chirurgie: în cazuri severe pentru îmbunătățirea calității vieții
    • Indicații
      • Deformitate severă a coloanei vertebrale
      • Instabilitatea coloanei vertebrale
      • Deficite neurologice
    • Proceduri
      • Osteotomii
      • Înlocuirea în comun
      • Fuziunea spinală

Kinetoterapia este cea mai importantă modalitate de tratament! Referințe: [1] [13]

Complicații

  • Fuziunea completă a coloanei vertebrale → mobilitate foarte limitată
  • Risc crescut de osteoporoză → fracturi patologice și posibil leziuni ale măduvei spinării
  • Expansiunea toracică limitată și mobilitatea coloanei vertebrale → dificultăți de respirație

Enumerăm cele mai importante complicații. Selecția nu este exhaustivă.