Michael Noll-Hussong

1 Clinică și policlinică pentru medicină psihosomatică și psihoterapie a Clinicii Universitare Ulm, Ulm, Germania

Sabrina Holzapfel

2 Hals-Nasen-Ohrenklinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universitaet Muenchen, Muenchen, Germania

Dan Pokorny

1 Clinică și policlinică pentru medicină psihosomatică și psihoterapie a Clinicii Universitare Ulm, Ulm, Germania

Simone Herberger

3 Clinica de Medicină Psihosomatică și Psihoterapie a Clinicilor München-Harlaching, München, Germania

Abstract

Tulburarea de conversie este o afecțiune în care o persoană are paralizie, orbire sau alte simptome neurologice care nu pot fi explicate clar fiziologic. Până în prezent, nu există nici un tratament specific, nici concludent. În această lucrare, adunăm o serie de cunoștințe disparate pentru a propune o nouă intervenție pentru a oferi o ameliorare tranzitorie a acestei condiții. Deoarece s-a demonstrat că stimularea vestibulară calorică modulează o varietate de funcții cognitive asociate activărilor creierului, în special în cortexul temporal - parietal, cortexul cingulat anterior și cortexul insular, există dovezi care să asume un efect în tulburările mentale specifice. Prin urmare, continuăm să facem ipoteza că stimularea calorică vestibulară la rece va fi eficientă în tratarea tulburărilor de conversie și prezentăm dovezi provizorii de la un pacient care susține această concluzie. Dacă ipoteza noastră este corectă, aceasta va fi prima dată în psihiatrie și neurologie când o tulburare mentală binecunoscută din punct de vedere clinic, considerată mult timp dificil de înțeles și de tratat, este ameliorată printr-o procedură medicală simplă sau obișnuită, neinvazivă.

"[...] Acel salt misterios de la suflet la trup."

Și aproximativ 100 de ani mai târziu:

„Poate că cea mai dureroasă lecție […] este lipsa izbitoare de specificitate a oricărei descoperiri descrise până acum. Deși am putea prezice că un pacient care descrie tulburări corporale de „un fel” va prezenta anomalii ale anumitor regiuni cerebrale candidate, am avea mari dificultăți în modificarea diagnosticului sau a tratamentului pe baza rezultatelor scanării creierului. ”

Introducere

Stimularea vestibulară calorică (CVS) este o tehnică fiziologică demonstrată pentru a modula percepția tactilă la subiecții sănătoși după CVS la urechea stângă (28). Mai mult, s-a demonstrat că CVS este util, printre altele, la unii pacienți cu durere centrală, cum ar fi sindromul Dejerine-Roussy (sindromul durerii talamice) (29, 30), durerea centrală post-accident vascular cerebral (31), afazia (32), și neglijare spațială (33), durere centrală dreaptă după mielita transversă a măduvei spinării cervicale (34) și alodinie tactilă post-accident vascular cerebral (35). Pe de altă parte, s-a demonstrat că CVS nu are niciun efect asupra tinitusului (36).

Interesant, CVS ar putea îmbunătăți, de asemenea, tranzitoriu hemianestezia la pacienții cu leziuni cerebrale drepte (37-39). Studii recente sugerează că aceste efecte se bazează pe suprapunerea anatomică dintre proiecțiile vestibulare și tactile (37) în creierul uman. De exemplu, la un pacient cu leziuni cerebrale drepte, cu neglijare, acest simptom a fost îmbunătățit în special după CVS stâng și s-a agravat după CVS dreapta. Nu s-a observat nicio modificare a neglijării după stimularea vestibulară bilaterală (40).

Luând toate bucățile disparate ale cunoștințelor menționate împreună, există motive pentru a specula efectele pozitive ale CVS în tulburările mentale speciale, cum ar fi tulburarea de conversie, tulburările somatoforme (durerea), tulburarea disociativă și chiar tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) în termeni de o „neglijare funcțională” care împărtășește multe dintre simptomele menționate mai sus, cum ar fi pierderile funcționale neclare, stările afective perturbate și particularitățile emoționale. În acest studiu pilot, am testat pentru prima dată, la un singur pacient, ideea că CVS cu o singură sesiune prin aplicarea de apă rece la urechea stângă induce un efect benefic semnificativ clinic, de scurtă durată asupra tulburării de conversie.

Raport de caz

Avem date provizorii de la un pacient de mâna dreaptă în vârstă de 26 de ani cu tulburare de conversie sau tulburare de mișcare psihogenă diagnosticat folosind criteriile lui Fahn și Williams (53) în ceea ce privește o tulburare hiperkinetică a funcției motorii voluntare brațele și, în mod diferit, partea superioară a corpului (de exemplu, „plecări” involuntare), cu o durată mai mare de 2 ani. Pacientul german a primit multe tratamente medicale diferite, care nu mai au o îmbunătățire durabilă, rezultând într-o povară semnificativă pentru pacient și familia sa. În unele cazuri, activitatea fizică a atenuat simptomele, așa cum s-a descris în altă parte (55), întrucât „interpersonal” ar putea declanșa simptomele.

Instrumente comportamentale

Povara pacientului a fost controlată la început folosind „The Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R)” (56, 57), baremele pentru experiența emoțională (SEE), chestionarul de competență emoțională (EKF), inventarul depresiei Beck ( BDI) și inventarul temperamentului și caracterului (TCI). Conform paginii de start a editurii Pearson Evaluations (58), instrumentul listei de verificare a simptomelor-90-R (SCL-90-R) ajută la evaluarea unei game largi de probleme psihologice și simptome ale psihopatologiei. Instrumentul este, de asemenea, util în măsurarea progresului pacientului sau a rezultatelor tratamentului. ” Cele 90 de articole din lista de verificare a autoevaluării sunt scalate de la 0 la 4 și sunt asociate cu problemele pe care pacientul le-a suferit în ultimele 7 zile. Rezumatul indicelui global de severitate (GSI) este un standard de facto pentru practica clinică și cercetare în psihoterapie și servește ca un fel de „termometru de severitate a simptomelor”. Cele nouă subscale specifice ale IGE oferă o imagine de ansamblu asupra spectrului de reclamații ale pacienților.

SEE (59) evaluează experiențele emoționale individuale, precum și evaluarea și reglarea emoțiilor pe o scală Likert în cinci puncte, incluzând „1 = deloc adevărat”, „2 = greu adevărat”, „3 = adevărat moderat”, „4 = destul de adevărat ”și„ 5 = adevărat absolut ”. Chestionarul cuprinde 42 de itemi, care constituie șapte subscale: (1) acceptarea emoțiilor evaluează o apreciere pozitivă a propriilor sentimente; (2) experiența inundațiilor emoționale descrie experiența a prea multe sentimente simultane; (3) experiența deficitului emoțional conține elemente care descriu indivizi care percep puține emoții și se simt tăiați din corp; (4) simbolizarea emoțiilor legate de corp se referă la senzațiile corporale care denotă procese și sentimente mentale; (5) simbolizarea imaginativă a emoțiilor conține elemente care văd fanteziile și visele ca fiind utile pentru a face față diverselor probleme; (6) experiența de reglare a emoțiilor se referă la capacitatea de a regla emoțiile și stările de spirit, calmându-se sau intrând într-o dispoziție plină de viață; și (7) experiența autocontrolului evaluează capacitatea de a părea controlat exterior și stăpân pe sine (60).

EKF (61) cuprinde 62 de itemi, iar participanții evaluează pe o scală de cinci puncte de tip Likert măsura în care sunt de acord (variind de la puternic de acord până la dezacord) cu declarațiile descrise. Chestionarul este format din patru subscale care măsoară constructele recunoscând și înțelegând propriile emoții, recunoscând și înțelegând emoțiile altora, capacitatea de a regla și controla propriile emoții și expresivitatea emoțională. Scorul total reflectă competența emoțională auto-evaluată a unei persoane ca subdomeniu al conceptului său de sine (62).

BDI-II aplicat este un instrument de auto-raportare cu 21 de elemente care măsoară aspectele cognitive și endogene ale depresiei pe scări în patru puncte variind de la 0 la 3. Limitele standard sunt după cum urmează: 0-9 indică lipsa depresiei; 10-18 o depresie ușoară; 19–29 o depresie moderată; și> 29 o depresie severă. Acest chestionar a fost supus unor ample studii de fiabilitate și validare (63, 64).

Versiunea germană (65) a TCI constă din șapte factori: patru dimensiuni ale temperamentului (căutarea noutăților, evitarea prejudiciului, dependența de recompensă și persistență) și trei dimensiuni ale caracterului (autodirecție, cooperare și transcendență de sine). Este un instrument de autoevaluare cu 240 de elemente adevărate/false (66). Subdimensiunile temperamentului pot fi împărțite în următoarele părți: (1) noutate care caută NS (subscale: excitabilitate exploratorie, impulsivitate, extravaganță și tulburare); (2) evitarea daunelor HS (îngrijorare anticipativă, frică de incertitudine, timiditate și fatigabilitate); (3) recompensați dependența RD (sentimentalitate, atașament și dependență); și (4) persistență (P).

Subdimensiunile de caractere pot fi împărțite în următoarele părți: (5) autodirecția SD (responsabilitate, scop, inventivitate, acceptare de sine și a doua natură iluminată); (6) cooperativitate C (acceptare socială, empatie, ajutor, compasiune și conștiință cu inima pură); și (7) auto-transcendență ST (uitare de sine, identificare transpersonală și acceptare spirituală).

Zona cu nuanțe de gri între scorurile T standardizate 40 și 60 prezentate în figurile Figurile 1 1 și 2 2 corespunde aproximativ proporției medii de 68,3% din populația germană. Interesant este faptul că toate rezultatele psihometrice ale pacientului au fost aproape în acest interval „normal”. Comparând cu populația, valorile la scară ale pacientului nu au fost nici prea mari, nici prea mici. De fapt, se întâmplă destul de rar ca toate rezultatele subscalelor relevante să se afle în „câmpul fluxului principal”. Prin urmare, din punct de vedere psihometric (în ciuda impresiei clinice și subiective a pacientului), pacientul pare a fi „suspicios de sănătos”. Nu în ultimul rând (și „primum nil nocere”), nu au fost raportate reacții adverse.

tratament

Profilul scorului listei de verificare a simptomelor-90-R (SCL-90-R). Toate cele nouă subscale (SOM, somatizare; O - C, obsesiv - compulsiv; IS, sensibilitate interpersonală; DEP, depresie; ANS, anxietate; HOS, ostilitate; PHOB, anxietate fobică; PAR, ideea paranoică; PSY, psihoticism) și Sunt prezentate GSI (indicele global de severitate) (67). (T50, T60, T70: praguri pentru populația germană masculină standard. T60 este considerat „clinic suspect” și T70 „relevant din punct de vedere clinic.” Pentru GSI, T60 este deja considerat „relevant din punct de vedere clinic.” Zona cu umbră gri reprezintă intervalul normal. )

Profiluri de scor ale scalei pentru experiența emoțională (SEE), chestionarul de competență emoțională (EKF), inventarul depresiei Beck (BDI) și inventarul temperamentului și caracterului (TCI). Toate subscalele relevante ale SEE (A, acceptarea emoțiilor; B, experiența inundării emoțiilor; C, experiența deficienței emoționale; D, simbolizarea emoțiilor legate de corp; E, simbolizarea imaginativă a emoțiilor; F, experiența reglării emoțiilor; G, experiență de autocontrol), EKF (A, recunoașterea și înțelegerea emoțiilor cuiva; B, recunoașterea emoțiilor la alții; C, reglarea și controlul emoțiilor cuiva; D, expresivitate emoțională; E, reglarea sentimentelor altora; F, adaptarea la sentimente), BDI-II și TCI (NS, căutarea noutăților; HS, evitarea daunelor; RD, dependență de recompensare; P, persistență; SD, autodirecție; C, cooperativitate; ST, autodescendență) sunt prezentat. (Zona cu umbră gri reprezintă intervalul normal.)

Rapoarte despre pacienți (extrase, în traducere în engleză)

Primul proces, 30 ° C apă, 20 s, CVS stâng:

„[…] Am avut ușoare simptome când am fost la secția de otorinolaringologie. Doamnele de acolo au fost foarte drăguțe. Tratamentul în sine a fost fără probleme. Doar urechea stângă a fost expusă la apă „rece”. Simțul meu de echilibru a fost minim deranjat când stăteam întins. Acest lucru sa terminat după aproximativ 2 minute. Mergeam pe hol înapoi în secție din nou la 8:39. Desigur, am încercat să evoc simptome repetând „Îmi amintesc ...” - dar fără rezultat. Nu am apărut simptome când am încercat să le evoc în mod conștient. Pur și simplu nu aș putea să o fac. Adică am putut să gândesc bine. Încerc să explic mai bine săptămâna viitoare. Totuși, nu voiam să devin prea euforic. Și, din păcate, pe bună dreptate. Astăzi, la scurt timp după ora 20, m-am întors la primul loc. Tocmai terminasem dușul și încercam din nou „Îmi amintesc ...” și, de atunci, s-au aplicat „regulile jocului” obișnuite dinaintea verificării otorinolaringologice. Voi descrie această situație în cuvinte mai bine și săptămâna viitoare. ”

Al doilea proces, 1 săptămână mai târziu, 20 ° C apă, 30 s, CVS stâng:

„Am fost astăzi la secția de otorinolaringologie. Au existat la început câteva probleme tehnice [care au durat o oră], apoi s-a efectuat stimularea. Rezultatele dorite nu au fost, din păcate, atinse. Simptomele nu au putut fi întrerupte. Desigur, pot specula doar de ce nu a funcționat de data aceasta. Am fost „stresat” în legătură cu o întâlnire pe care am avut-o la ora 9:00, la care aș întârzia [din cauza problemelor tehnice menționate mai sus]. O situație de declanșare a simptomelor mi-a trecut neintenționat în minte în timpul stimulării. Ultima dată întreruperea a fost o coincidență. Cu toate acestea, mi se pare greu de imaginat. ”

Al treilea și ultimul proces, o săptămână mai târziu, 20 ° C apă, 60 s, CVS stâng:

„Nu am observat alte tulburări reale de mișcare până acum. Au existat doar câteva indicații foarte ușoare, exprimate mai intern prin tensiune minimă sau o tulburare de mișcare foarte încetinită și inhibată, care se manifestă doar foarte rar, adică de 2-3 ori de vineri. Sunt mai puțin predispus la „stres”, adică situațiile stresante nu mai sunt însoțite de tulburări de mișcare, ceea ce vă permite să acționați într-un mod complet diferit ”.

Discuţie

La pacientul nostru, irigarea calorică stângă a provocat o ameliorare imediată și susținută de dizabilitatea sa funcțională care a durat până acum cel puțin ore întregi. S-a afirmat că sistemul vestibular este unic printre simțuri datorită naturii complet multisenzoriale a proiecțiilor sale corticale [68] și suprapunerii sale cu alte rețele neuronale, de exemplu, circuitele emoționale [69]. În acest context, s-a emis recent ipoteza că cortexul vestibular uman poate fi crucial pentru conștiința de sine corporală (70).

Concluzie

Dacă ipoteza noastră se dovedește a fi corectă, aceasta va fi prima dată în neurologie și psihiatrie când o tulburare mentală potențial cronică, considerată mult timp dificil de tratat, poate fi ameliorată tranzitorie printr-o procedură medicală convențională simplă neinvazivă. Ar oferi cel puțin o nouă abordare terapeutică a sindroamelor pseudoneurologice și a perspectivelor în etiologia lor. Ar demonstra, din nou, plasticitatea uimitoare și rapidă a creierului, în special în ceea ce privește fenomenele psihomotorii și integrarea inconștientă a schemei corporale (95, 96). În total, tulburările de mișcare psihogenă reprezintă o oportunitate unică pentru specialitățile medicale și științifice de a colabora la îngrijirea unei boli potențial vindecabile, dar semnificativ invalidante (97).

Declarație privind conflictul de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricărei relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretată ca un potențial conflict de interese.