Abstract

Teoria și practica sprijinului nutrițional la nou-născutul prematur și-a asumat o importanță tot mai mare odată cu supraviețuirea unui număr mai mare de sugari foarte imaturi. După naștere, mulți nu tolerează hrănirea enterală completă până când funcția motorie gastro-intestinală nu s-a maturizat. În timpul acestui proces, unii vor dezvolta enterocolite necrozante (NEC), un eșec devastator al adaptării la viața postnatală care poate duce la deces sau la complicații severe. Strategia de hrănire care minimizează riscul de NEC rămâne de definit. În plus, promovarea ratelor de creștere și a acumulării de substanțe nutritive echivalente cu cele realizate în timpul dezvoltării fetale, optimizând în același timp rezultatele neurodezvoltării și sănătății pe termen lung reprezintă o provocare importantă pentru neonatologi. Această revizuire se va concentra pe problemele asociate cu nutriția enterală, cerința nutriției parenterale și consecințele pe termen lung ale intervențiilor nutriționale timpurii, subliniind necesitatea unei urmăriri prelungite în evaluarea beneficiilor potențiale ale diferitelor abordări ale hrănirii.

prematur

Perspectivele pentru sugarul prematur s-au îmbunătățit dramatic în ultimii 30 de ani, rezultând că chiar și cei născuți încă 24 de săptămâni de gestație au acum o șansă de 50% de supraviețuire. Această realizare a venit nu numai prin progrese specifice în gestionarea insuficienței respiratorii, ci și prin progresul în multe alte aspecte ale terapiei intensive obstetricale și neonatale. În acest timp, sprijinul nutrițional și-a asumat o importanță crescândă, nu în ultimul rând deoarece intervențiile timpurii sunt acum cunoscute ca având implicații asupra sănătății care se extind mult dincolo de copilărie. 1 O nutriție optimă ar trebui să permită o creștere adecvată, fără complicații metabolice și de altă natură, pe termen scurt, cu îndeplinirea atât a creșterii genetice, cât și a potențialului de dezvoltare pe termen lung. Este evident că evaluarea științifică a intervențiilor de hrănire trebuie să includă acum evaluarea acestor rezultate, împreună cu parametrii sănătății adulților. 2, 3

O rată de creștere postnatală echivalentă cu acumularea de nutrienți fetali in utero (10-15 g/kg/zi) reprezintă un obiectiv larg acceptat pentru susținerea nutrițională. 4 Faptul că la sugarii cei mai vulnerabili acest lucru este atins rar reflectă atât eterogenitatea stării clinice și nutriționale în cadrul acestui grup, cât și dificultățile practice ale aprovizionării cu nutrienți atât în ​​termeni calitativi, cât și cantitativi. În plus, indică, de asemenea, necesitatea de a privi dincolo de simpla neîndeplinire a aporturilor recomandate de nutrienți ca fiind singura cauză a creșterii slabe. Hrănirea enterală timpurie este în mod obișnuit limitată de imaturitatea funcției motorii gastro-intestinale, 5 manifestată în principal ca întârzierea golirii stomacului, refluxul gastro-esofagian, distensia abdominală și scaunele rare. Neadaptarea la hrana enterală poate da naștere enterocolitei necrotizante (NEC), o cauză importantă de morbiditate și mortalitate. În absența unor dovezi clare, există un acord mic asupra regimului de hrănire enterală care ar putea reduce riscul de NEC. 6 Nutriția parenterală (PN), introdusă pentru prima dată la sfârșitul anilor 1960, este utilizată pe scară largă în primele săptămâni de viață. Există un consens larg cu privire la aportul de substanțe nutritive parenterale 7, dar există multe incertitudini cu privire la compoziția optimă a furajelor.

Enterocolita necrotizantă

Politicile de hrănire din timpul vieții timpurii la unitățile de terapie intensivă neonatală sunt frecvent influențate de preocupările legate de minimizarea riscului de NEC. Această afecțiune 11 se prezintă frecvent ca intoleranță la hrană cu reziduuri gastrice colorate cu bilă, distensie abdominală, sânge în scaune, apnee și acidoză. Se poate dezvolta insidios sau poate fi o boală rapid progresivă care culminează cu șoc urmată de moarte. Constatarea caracteristică pe radiografia abdominală este gazul intramural produs de bacteriile care au invadat peretele intestinal. Gestionarea imediată presupune retragerea hranei enterale și administrarea intravenoasă de fluide și antibiotice cu spectru larg. Un sondaj efectuat de Unitatea Britanică de Supraveghere Pediatrică din Marea Britanie pe parcursul unui an a înregistrat un total de 300 de cazuri de NEC, dintre care 65% erau 12 Aproape o treime au necesitat intervenție chirurgicală, iar mortalitatea generală a fost de 22%. Aproape 90% au fost înainte de termen (vârsta gestațională medie fiind de 29 de săptămâni), cu prezentare cel mai frecvent în a doua săptămână de viață. Incidența estimată a NEC din acest sondaj a fost de 0,23/1000 nașteri vii, sau în jur de 2/1000 admisii la UCIN. În SUA, prevalența între unități variază de la 4% la 20%. 13

Puncte cheie 1

Replicarea prematură a creșterii in utero și acumularea de nutrienți la aceeași vârstă post-concepțională este un scop rezonabil

În practică, acest lucru este dificil de realizat și încetarea temporară timpurie a creșterii este obișnuită, cu un grad variabil de recuperare ulterioară

Atenția se concentrează pe sprijinul nutrițional timpuriu, în vederea reducerii la minimum a deficitelor nutriționale acumulate în perioadele inițiale de boală și imaturitate gastrointestinală

Factorii de risc recunoscuți în plus față de prematuritate includ introducerea timpurie și creșterea rapidă a hrănirii enterale (> 25 ml/kg/zi), 14 și hrana hiperosmolară. 15 Aceste considerații militează împotriva încercării de hrănire enterală completă în primele câteva săptămâni de viață la sugarul prematur cu risc ridicat și în favoarea PN. Există unele dovezi că hrănirea cu lapte uman este protectoră împotriva NEC. 16, 17, 18 Imaturitatea funcției motorii gastro-intestinale, digestia, imunitatea și circulația sunt toate implicate în patogenie. Bacteriile enterice pot fermenta carbohidrații malabsorbiți, creând un mediu intraluminal acid care afectează negativ fluxul sanguin al mucoasei. Schimbarea florei intestinale (de exemplu, prin antibioterapie administrată în timpul episoadelor de sepsis suspectat) reduce ulterior riscul dezvoltării ulterioare a NEC. 19

În prezent, gestionarea hranei enterale variază considerabil, iar standardizarea abordării singure poate avea beneficii. Patole și de Klerk 25 au întreprins o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor observaționale care raportează incidența NEC înainte și după implementarea regimurilor de hrănire standardizate. Ei au găsit un raport de risc cumulat de 0,13 (interval de încredere de la 0,03 la 0,50) și au atribuit riscul redus de NEC minimizării variațiilor în practicile de hrănire enterală. Din păcate, este dificil să se determine ce elemente din cadrul sprijinului nutrițional sunt factorii cheie, iar managementul asistentelor medicale pentru hrănirea tubului la pacienții individuali este probabil la fel de important ca politicile de hrănire elaborate de neonatologi. Sunt necesare studii clinice controlate randomizate, multicentrice, care să compare diferitele rate de avansare a hranei enterale, pentru a defini strategiile de hrănire care vor reduce la minimum riscul de NEC. PN cuplat cu hrănirea enterală minimă (de preferință cu laptele matern) este abordarea recomandată în mod obișnuit pentru managementul nutrițional inițial al sugarilor cu risc crescut.

Nutriție parenterală

La cei mai vulnerabili sugari prematuri, imaturitatea funcției gastro-intestinale exclude inițial îndeplinirea cerințelor nutriționale folosind singura cale enterală. PN - utilizat pe scară largă de la începutul anilor 1970 - a contribuit aproape sigur la îmbunătățirea rezultatelor clinice. Entuziasmul pentru hrănirea enterală ar fi putut crește în ultimele două decenii, împreună cu scăderea dependenței de PN în detrimentul creșterii la unii pacienți. În special, limitarea aportului de proteine ​​pare a fi un factor important în limitarea creșterii în greutate. 27 În timp ce furnizarea de PN a fost odată concomitentă cu foamea enterală, acest lucru nu ar trebui să mai fie cazul, deoarece riscul de colestază este crescut și timpul până la alimentarea enterală completă este întârziat. Înfometarea enterală completă este acum evitată în mod obișnuit prin administrarea unor volume mici de lapte în timpul PN - așa-numita hrănire trofică, minimă enterală sau hipocalorică. Într-un studiu controlat randomizat, beneficiile au inclus o reducere a ratei sepsisului și dependenței de oxigen, creșterea îmbunătățită și externarea mai timpurie din spital. 28

Puncte cheie 2

Rolul laptelui matern în unitatea neonatală

Puncte cheie 3

Este de la sine înțeles că PN este o intervenție de salvare a vieții pentru sugarii cu boală gastro-intestinală congenitală sau dobândită severă atunci când cerințele nutriționale nu pot fi îndeplinite pe calea enterală.

Rolul PN la sugarul prematur cu intestinul intact, dar imatur este mai puțin bine definit decât la sugarii cu alte cauze ale insuficienței intestinale, dar utilizarea pe scară largă a contribuit aproape sigur la rezultate îmbunătățite.

Multe probleme tehnice legate de PN au fost rezolvate de la introducerea sa în urmă cu aproape 40 de ani, dar întrebările referitoare la aportul optim de nutrienți rămân domenii importante pentru cercetare

Poate, contra probabilităților, unele bănci de lapte au continuat să funcționeze 41 și a urmat o reapariție limitată. 42 Problema inadecvării nutriționale a fost rezolvată într-o oarecare măsură prin utilizarea pe scară largă a fortificatoarelor de lapte care furnizează proteine, carbohidrați și minerale suplimentare. Numeroase studii au arătat că fortificarea laptelui matern cu lapte uman sau proteine ​​bovine, minerale și vitamine poate influența rezultatele pe termen scurt, inclusiv creșterea, reținerea nutrienților și mineralizarea osoasă. Este posibil ca laptele uman fortificat să nu producă o creștere în greutate la fel de mare ca hrana de lapte prematură, dar este asociată cu o reducere a sepsisului cu debut tardiv și a NEC și a externării mai timpurii din spital. 43 Un studiu amplu care a examinat efectul fortificării laptelui uman asupra rezultatelor ulterioare ale dezvoltării nu a putut demonstra un avantaj la vârsta de 18 luni. 44

Hrănirea copiilor prematuri după externarea din spital

În timpul spitalizării, hrănirea atât a laptelui uman cu un fortificator de lapte uman adăugat, cât și a formulei premature generează adesea o rată de creștere mai lentă și o compoziție corporală diferită de cea realizată de făt în uter, cu o masă corporală slabă relativ mică și un os inferior conținut mineral asociat cu osteopenie și risc de fracturi la începutul vieții. 45, 46, 47, 48, 49 Monitorizarea continuă a creșterii trebuie considerată ca o componentă importantă a urmăririi clinice. La externare, sugarii pot fi împărțiți în patru grupuri diferite bazate pe antropometrie simplă:

Puncte cheie 4

S-a dovedit că sugarii hrăniți cu lapte uman donator au un avantaj de dezvoltare față de cei hrăniți cu un lapte de formulă mai dens din punct de vedere nutrițional

Laptele uman poate reduce riscul de enterocolită necrozantă

Multe unități neonatale se concentrează pe sprijinirea mamelor în exprimarea laptelui adecvat pentru propriul copil ca alternativă la depozitarea laptelui

Atunci când creșterea în greutate a laptelui matern este inadecvată, poate fi utilizat un întăritor de lapte

Din motive evidente, nu este etic să se efectueze studii randomizate ale laptelui matern al mamei în comparație cu laptele de formulă

Studiile privind beneficiile neurodezvoltării alimentării laptelui matern pot fi confundate de factori sociobiologici

sugari cu o greutate la naștere și o greutate corporală la externare, adecvată vârstei post-concepționale (crescută corespunzător)

sugari născuți la o greutate adecvată pentru vârsta gestațională, dar cu o greutate de descărcare sub graficul de creștere de referință (restricție de creștere postnatală)

sugarii născuți mici pentru vârsta gestațională (50 Creșterea captivă pare a fi mai rapidă și mai completă la fete decât la băieți și în creștere restricționată adecvată pentru sugarii de vârstă gestațională. Mineralizarea osoasă arată recuperarea în termen de 6-12 luni și devine adecvată pentru schelet și dimensiunea corpului realizată.51

Referințe cheie pentru lectură ulterioară

Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Alimentație agresivă a sugarului cu greutate foarte mică la naștere. Clin Perinatol 2002;29: 225–4.

SS premium. Regimuri standardizate de hrănire: speranță pentru reducerea riscului de enterocolită necrozantă. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90: F192–3.

McLure RJ, Newell SJ. Studiu controlat randomizat al rezultatului clinic după hrănirea trofică. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82: F29–33.

Singhal A, Lucas A. Originea timpurie a bolilor cardiovasculare: există o ipoteză unificatoare? Lancet 2004;363: 1642–5.

Latal-Hajnal B, von Siebenthal K, Kovari H și colab. Creșterea postnatală la sugarii VLBW: asociere semnificativă cu rezultatul neurodezvoltării. J Pediatr 2003;143: 163-70.

Concluzii

Sprijinul nutrițional timpuriu la copilul prematur este o intervenție importantă și necesită un studiu atent, deoarece este posibil să influențeze atât rezultatele sănătății pe termen scurt, cât și pe termen lung. Reducerea la minimum a foamei relative din momentul nașterii („nutriție agresivă”) poate reduce necesitatea de a promova creșterea din urmă după externarea din spital. PN este adesea necesar în primele câteva săptămâni de viață pentru sugarii cu greutatea la naștere de 60 de ani, va oferi o perspectivă semnificativă asupra acestei zone complexe. Originile sănătății și bolilor au devenit acum o provocare importantă de cercetare, aducând intervențiile nutriționale la nou-născut la centrul atenției. 61

Puncte cheie 5

Creșterea slabă în greutate sau creșterea precoce prea rapidă pot predispune la boli adulte, inclusiv hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, diabet de tip 2 și osteoporoză

Privarea timpurie de energie este legată de creșterea redusă a capului și rezultatul mai slab al dezvoltării

Formula post-descărcare îmbogățită cu nutrienți poate îmbunătăți creșterea, dar nu s-a dovedit că are un efect asupra neurodezvoltării

Întrebări cu răspuns multiplu (răspunsuri după referințe)

Nutriția parenterală la nou-născutul prematur:

a fost demonstrat în studii randomizate pentru a îmbunătăți rezultatul

trebuie să conțină cisteină

reproduce conținutul de aminoacizi din laptele matern

nu conține glutamină în principal deoarece este un aminoacid neesențial

a fost utilizat pe scară largă încă din anii 1950

Copiii prematuri hrăniți cu lapte matern mai degrabă decât cu formula standardizată sunt:

cu risc mai mic de NEC

primesc un consum mai mic de energie și minerale

au oase submineralizate permanent

cel mai frecvent își primesc laptele de la o bancă de lapte

au îmbunătățit rezultatul neurodezvoltării

se vede rar la bebelușii cu greutate la naștere> 1500 g

provoacă moartea în aproximativ unul din patru cazuri

ocazional necesită intervenție chirurgicală

este de obicei cauzată de infecția bacteriană

nu se observă la sugari cărora li se administrează nutriție parenterală totală

Sugarii externi din unitățile neonatale

sunt frecvent subnutriți la externare

poate fi de așteptat să prezinte o creștere completă din aproape fiecare caz

ar trebui să primească o formulă îmbogățită cu nutrienți după descărcare pentru a optimiza neurodezvoltarea

atunci când este hrănit cu lapte matern, va crește mai bine cu un fortificator adăugat

uneori prezintă o greutate mai târzie

Abrevieri

NEC - enterocolită necrozantă

PN - nutriție parenterală

RĂSPUNSURI