Abstract

Reacțiile adverse la alimente sunt suspectate la o treime din populația germană, dar numai 10% din aceste reacții de hipersensibilitate presupuse pot fi confirmate clinic. În timp ce diagnosticul alergiilor alimentare este destul de ușor datorită parametrilor obiectivi de laborator, reacțiile de hipersensibilitate nealergică sunt dificil de diagnosticat, deoarece acești markeri obiectivi lipsesc până acum. Reacțiile adverse la histamină sunt adesea suspectate a fi cauza unei game largi de simptome, mai ales atunci când nu se poate identifica patomecanism alergic. Pentru a confirma o astfel de suspiciune, este inevitabil să se valideze o asociere reproductibilă între consumul de alimente bogate în histamină și băuturi și simptome pentru a identifica agenții cauzali și pentru a exclude alte tulburări. Ulterior, testele de evitare ar trebui efectuate pe baza cerințelor individuale. Sfaturile generale cu multe restricții sunt adesea inutile de stricte. Terapia nutrițională vizează o reducere a simptomelor la un nivel minim, menținând în același timp o calitate ridicată a vieții.

Versiune germană publicată în Allergologie, Vol. 34, nr. 3/2011, p. 152-158

Introducere

Reacția adversă la histamină, denumită adesea „intoleranță la histamină”, este un tablou clinic larg răspândit, dar diagnosticul este dificil. Pentru a lua în considerare toate soiurile și diferiții factori de influență, termenul „reacții adverse la histamină” va fi utilizat în acest articol. Presupunerea că reacțiile adverse la histamină pot apărea în primul rând din cauza unui deficit enzimatic, cum ar fi intoleranța la lactoză sau intoleranța ereditară la fructoză, este contrazisă de faptul că reacțiile adverse raportate la histamina ingerată nu sunt întotdeauna reproductibile. Autorii unui studiu multicentric dublu-orb, controlat cu placebo, publicat recent, concluzionează din rezultatele testelor de provocare la pacienții cu reacții adverse suspectate la histamină „că termenul de intoleranță la histamină reprezintă probabil un complex de simptome care numai în cazuri individuale poate fi urmărit numai la histamină ”[14].

Funcțiile histaminei

Histamina este un transmițător cu multiple funcții importante în corpul uman. Deoarece unele efecte ale histaminei pot duce la afecțiuni medicale și, astfel, sunt percepute ca negative, este adesea uitat că histamina îndeplinește o serie de funcții fiziologice în organism. Diagramele privind modul de acțiune al histaminei prezintă frecvent simptome (Figura 1), dar nu transmit efectele sale importante din punct de vedere fiziologic. Efectele sale asupra secreției de acid gastric, de exemplu, sunt prezentate în principal prin denumirea de simptome precum dureri abdominale, crampe, diaree sau flatulență, în timp ce efectele sale pozitive în sensul digestiei proteinelor nu sunt menționate.

nutrițională

Constatarea că aportul de medicamente care inhibă secreția de acid gastric (inhibitori ai pompei de protoni) poate duce la o digestie incompletă a proteinelor și, astfel, la o inactivare redusă a alergenilor, urmată de o sensibilizare crescută la alergeni instabili la digestie [19, 28], ilustrează importanța luării în considerare a tuturor efectelor histaminei.

Efectele sale asupra hormonilor feminini sunt, de asemenea, frecvent descrise ca fiind patologice, deși sunt de fapt importante din punct de vedere fiziologic. În acest context, Maintz și colab. [17] ar putea arăta că în timpul sarcinii există o reglare ascendentă nu numai a enzimei diamine oxidază care epuizează histamina, ci și a enzimei histidină decarboxilază producătoare de histamină. Autorii concluzionează că echilibrul dintre histamină și diamin oxidază (DAO) este crucial pentru o sarcină fără complicații.

Experimentele la șoareci sugerează că histamina joacă un rol important și în reglarea echilibrului energetic [7]. Șoarecii care nu pot sintetiza histamina se caracterizează prin obezitate viscerală, tulburări de toleranță la glucoză, hiperinsulinemie și hiperleptinemie.

În contextul răspunsurilor imune, histamina nu este doar un mediator al reacțiilor alergice și nealergice acute, ci acționează și ca imunomodulator și influențează inflamația cronică [2, 9].

Epuizarea histaminei

Reacțiile adverse la histamină se explică printr-o epuizare insuficientă a histaminei. Histamina este epuizată extracelular de către DAO, care este stocată în vezicule și eliberată, dacă este necesar, sau intracelular de histamina N-metiltransferază (HNMT). S-a sugerat că histamina exogenă este în principal epuizată de DAO, deși unii autori consideră că epuizarea de HNMT este importantă [15]. Această din urmă ipoteză este, totuși, contrazisă de rezultatele unui experiment la porci la care se urmărește descrierea evenimentelor adverse la histamină [24]: în acest experiment, administrarea a 60 mg de histamină a dus la simptome severe sau la moarte la trei porci. cu DAO inhibat în mod specific. Porcii cu activitate DAO normală au tolerat brânza fără probleme. Un al doilea experiment a arătat că premedicația cu o combinație de antagoniști ai receptorilor H1 și H2 ar putea preveni simptomele [25].

Aceste experimente au fost prima bază pentru presupunerea că o activitate DAO insuficientă a fost cel mai important factor pentru efectele negative ale histaminei. În timp ce la început accentul a fost pus pe inhibarea activității DAO de către medicamente [23, 25], o deficiență enzimatică de bază, detectabilă prin teste de sânge, a fost presupusă mai târziu [18]. Astăzi este bine cunoscut faptul că parametrii activității DAO în sânge nu se corelează cu cei din intestin [8], astfel încât testele de sânge pentru determinarea activității DAO nu par rezonabile pentru diagnosticul reacțiilor adverse la histamină în alimente și băuturi [13, 27].

Este necesară diferențierea între histamină endogenă și exogenă?

Când se discută tabloul clinic și diagnosticul său, nu există adesea nicio diferențiere între histamină eliberată endogen și histamină administrată exogen. Faptul că histamina exogenă sub un prag toxic este epuizată și eliminată de DAO intestinal și poate și de HNMT la subiecții sănătoși, precum și lipsa corelației dintre DAO în sânge și DAO intestinal sugerează că diferențierea dintre o tulburare endogenă și una exogenă epuizarea este rezonabilă sau chiar necesară. O capacitate limitată de epuizare a histaminei eliberate endogen (de exemplu, după o reacție alergică) nu este neapărat asociată cu o catabolizare limitată a histaminei ingerate. În consecință, pentru diagnostic ar trebui stabilită o relație clară și reproductibilă între ingestia de alimente bogate în histamină și simptomele ulterioare [26].

Diagnosticul reacțiilor adverse la histamina ingerată

Factorul cheie în diagnosticarea cu succes a oricăror reacții adverse este un istoric complet al pacientului. Dincolo de documentarea informațiilor detaliate furnizate de pacient, este esențial să se solicite și să se pună la îndoială sistematic simptomele legate de reacția adversă și să se stabilească o relație neechivocă cu ingestia de alimente sau băuturi bogate în histamină. Reproductibilitatea simptomelor prezintă un interes deosebit în acest context. Dacă simptomele nu sunt reproductibile, este recomandabil să identificați posibili factori concomitenti (a se vedea mai jos) care trebuie să fie prezenți pentru a declanșa simptomele și, pe de altă parte, pentru a elimina alte cauze (a se vedea Diagnosticul diferențial). Un dispozitiv important pentru diagnosticul de lucru este o dietă și un jurnal de simptome. Documentația zilnică detaliată a alimentelor și băuturilor consumate, inclusiv cantitățile și specificațiile de timp, precum și descrierea simptomelor (de asemenea, cu specificațiile de timp) nu numai că completează detaliile furnizate în istoricul pacientului, dar, în unele cazuri, le pot invalida.

Diagnostic diferentiat

Un diagnostic diferențial adecvat este esențial pentru o terapie de succes. Dieta și jurnalul de simptome sunt, de asemenea, foarte utile în acest context. În primul rând, trebuie excluse simptomele de natură toxică. Un conținut de histamină de 100 mg/kg de pește este deja considerat critic. Acest prag poate fi depășit cu ușurință la peștii răsfățați care aparțin unei familii cu conținut ridicat de histidină (de exemplu, scombridae, clupeidae, engraulidae, coryphaenidae, scomberesocidae). Prin urmare, Uniunea Europeană a stabilit o limită de 100 mg/kg (maximum 200 mg/kg) (Regulamentul (CE) nr. 2073/2005 al Comisiei) [29]).

Atunci când sunt prezente simptome gastro-intestinale, trebuie totuși considerat că simptomele pot fi declanșate de histamină endogenă eliberată, de exemplu, de mastocite intestinale.

Până în prezent, nu au fost găsiți parametri obiectivi utili pentru diagnosticul reacțiilor adverse la histamină. După cunoștințele noastre actuale, determinarea DAO în sânge nu este cu adevărat semnificativă [13, 27]. Măsurarea activității DAO intestinale ar putea fi un parametru mai fiabil [26], dar, deoarece necesită o biopsie, este și mai complicată.

Standardul de aur pentru diagnosticul reacțiilor adverse este un test de provocare dublu-orb, controlat cu placebo. Până în prezent nu a fost dezvoltat și evaluat un regim de provocare sensibil. Eforturile de stabilire a unui astfel de regim au eșuat din cauza faptului că la o doză de 75 mg jumătate din controale fără reacții adverse suspectate la histamină au dezvoltat simptome [31]. Evident, această doză este atât de aproape de nivelul toxic încât nu este posibilă nicio diferențiere între persoanele afectate și cele neafectate.

În consecință, diagnosticul se poate baza în prezent numai pe criterii clinice și, astfel, în mare măsură, pe stabilirea unei relații clare între istoricul pacientului și reacțiile reproductibile.

Abordarea terapiei

Dacă diagnosticul „reacțiilor adverse la histamina exogenă” este reproductibil și confirmat, terapia vizează limitarea simptomelor la un nivel minim, fără a reduce calitatea vieții pacientului. Dietele generale sărace în histamină, precum cele găsite pe web și recomandate frecvent pacienților, sunt de obicei inadecvate pentru a atinge acest obiectiv terapeutic (vezi mai jos). Cel mult, pot fi folosite ca instrumente de diagnostic pentru a vă asigura că simptomele sunt absente în timpul acestei diete. Cu toate acestea, este important să nu uităm posibilul efect placebo care ar putea apărea din speranța pacientului de îmbunătățire. Prin urmare, îmbunătățirea simptomelor numai în timpul dietei nu este o dovadă a reacțiilor adverse la histamină.

Dietele generale sărace în histamină nu sunt sensibile

Aceste tipuri de diete nu sunt potrivite ca terapie pe termen lung, în principal pentru că limitează prea mult gama de alimente și băuturi. Conținutul de histamină al alimentelor poate varia semnificativ: peștele proaspăt capturat, de exemplu, nu conține aproape nici o histamină, în timp ce conținutul de histamină al peștelui vindecat, murat sau cu adevărat proaspăt poate fi mai mare de 2.000 mg/kg [22]. Conținutul de histamină al brânzei, un alt aliment bogat în histamină frecvent citat, poate varia, de asemenea, semnificativ. Chiar și brânza Emmental, brânza de munte elvețiană sau brânza albastră pot conține mai puțin de 5 mg/kg de histamină [1, 22]. Similar este valabil și pentru cârnați, vin, legume murate și altele asemenea [1, 6, 20]. Dar nici măcar cunoașterea detaliată a conținutului de histamină al unui anumit aliment nu permite să se tragă concluzii cu privire la tolerabilitatea acestuia. În timp ce cantitățile crescute de histamină la pești pot provoca cu ușurință reacții toxice, cantități considerabil mai mari de histamină sunt tolerate atunci când sunt consumate sub formă de brânză [5]. Astfel, comisia de senat a Deutsche Forschungsgemeinschaft (Fundația Germană de Cercetare) afirmă că cantitatea maximă de 200 mg histamină/kg indicată în regulamentul de igienă al peștilor nu poate fi aplicată brânzei. Ca o posibilă explicație, acestea indică o eliberare mai lentă de amine biogene din brânză în tractul gastro-intestinal.

Această afirmație este susținută de experiența din terapia nutrițională. Tolerabilitatea individuală este evident influențată în mod semnificativ de alegerea alimentelor, precum și de compoziția și intervalele de mese. Nutriția cu conținut scăzut de carbohidrați, bogată în proteine ​​și grăsimi - deoarece se aplică frecvent la pacienții cu utilizarea deficitară a carbohidraților - duce la o îmbunătățire semnificativă a simptomelor. Efectul pozitiv se bazează probabil pe un timp de trecere gastrointestinal crescut, o permeabilitate modificată și ulterior o perioadă mai lungă de acțiune a enzimelor catabolizante, dar și pe influența asupra microflorei intestinale a pacientului. Eventual cantitățile prea mari de carbohidrați într-o dietă bogată în pâine sau amidon pot explica, de asemenea, de ce mulți pacienți raportează că nu tolerează foarte bine pâinea. Ghidurile pacienților atribuie adesea acest efect drojdiei utilizate la coacerea pâinii, dar valorile detectabile pentru drojdie sunt clar sub 10 mg/kg. Extractul de drojdie, pe de altă parte, poate conține cantități semnificative de histamină.

Deoarece epuizarea histaminei este întârziată din cauza prezenței altor amine biogene în alimente, de asemenea alimentele cu un conținut ridicat de alte amine biogene sunt „interzise” în multe liste de diete generalizate. Cu toate acestea, și cantitățile de alte amine biogene variază în funcție de maturitate, depozitare, preparare, deteriorare și altele asemenea, astfel încât o interdicție generală a alimentelor cu un conținut ridicat de amine biogene care nu este ajustată individual pentru fiecare pacient, este întotdeauna asociată cu restricții.

Mai mult, evitarea totală frecvent recomandată a așa-numiților eliberatori de histamină limitează în mod semnificativ alegerea de către pacient a alimentelor. Se discută controversat dacă există eliberatori de histamină, care conțin doar cantități mici de histamină, dar ar trebui să declanșeze o eliberare de histamină [30].

Un sondaj efectuat la pacienții cu reacții adverse suspectate la histamină a arătat că o serie de alimente presupuse relevante nu sunt într-adevăr tolerate de mulți, dar de departe nu de toți, persoanele afectate, în timp ce alții le pot consuma fără probleme [10]. Această observație arată cât de importantă este îndrumarea terapeutică individuală.

Terapie individuală pentru o mai bună calitate a vieții

Terapeutic, o abordare în trei pași, așa cum este recomandată și de Grupul de lucru pentru alergii alimentare din Deutsche Gesellschaft für Allergie und klinische Immunologie (DGAKI), s-a dovedit eficientă [21]. Faza inițială de evitare de 10 - 14 zile este dedicată în primul rând reducerii simptomelor prin limitarea aportului de amine biogene. În plus, alegerea generală a alimentelor, compoziția meselor și intervalele dintre ele sunt importante. Dacă pacientul este obișnuit cu o dietă bogată în carbohidrați, adăugarea de proteine ​​și grăsimi și reducerea carbohidraților s-a dovedit a fi o abordare eficientă pentru susținerea reducerii simptomelor. După 2 săptămâni, alimentele evitate trebuie reintroduse (testare). Aceasta extinde varietatea de alimente care pot fi consumate de pacient în timp ce se iau în considerare factorii individuali (stres, starea hormonală, consumul de droguri și așa mai departe). Ultima fază este o dietă continuă ajustată individual, care garantează o calitate ridicată a vieții și nu limitează prea mult alegerea pacientului de a mânca.

Concluzie

Suspiciunea subiectivă a reacțiilor adverse la histamină este - similar cu alte reacții adverse/de intoleranță - de mult mai frecventă decât detectabilitatea lor obiectivă. Ceea ce îngreunează diagnosticul și terapia este faptul că diagnosticul poate fi pus doar pe baza observațiilor clinice. Pentru analiza diagnosticului este esențial să se stabilească o relație obiectivă între declarațiile pacienților și reacțiile reproductibile. Terapeutic, este indispensabil să sfătuiți persoanele afectate în mod individual, pentru a-și limita la minimum restricțiile nutriționale și, astfel, pentru a-și menține calitatea vieții.