Matthew K. Griswold

* Facultatea de Medicină a Universității din Massachusetts, Departamentul de Medicină de Urgență, Divizia de Toxicologie, Worcester, Massachusetts

Eike Blohm

* Facultatea de Medicină a Universității din Massachusetts, Departamentul de Medicină de Urgență, Divizia de Toxicologie, Worcester, Massachusetts

Roderick Cross

† Facultatea de Medicină a Universității din Massachusetts, Departamentul de Medicină de Urgență, Worcester, Massachusetts

Edward W. Boyer

* Facultatea de Medicină a Universității din Massachusetts, Departamentul de Medicină de Urgență, Divizia de Toxicologie, Worcester, Massachusetts

Jennifer L. Carey

* Facultatea de Medicină a Universității din Massachusetts, Departamentul de Medicină de Urgență, Divizia de Toxicologie, Worcester, Massachusetts

Abstract

Clenbuterolul este un beta-agonist care a fost abuzat de persoane fizice orientate spre fitness pentru creșterea musculară și pierderea în greutate. Raportăm un caz al unui bărbat în vârstă de 46 de ani care a prezentat tahicardie, hipokalemie și hiperglicemie după injectarea testosteronului obținut din Brazilia. El a dezvoltat hipotensiune refractară și a început o perfuzie de esmolol pentru toxicitate suspectată de beta-agonist. Analiza de laborator a arătat o concentrație detectabilă a serului de clenbuterol. Analiza unei fiole nedeschise conținea boldenonă undecilenat, clenbuterol și vitamina E. Acest caz ilustrează o expunere nouă care a provocat toxicitate beta-agonistă și a fost tratată cu succes cu beta-blocant cu debut rapid.

INTRODUCERE

Clenbuterolul este un beta-agonist care a fost abuzat de culturisti și alte persoane orientate spre fitness pentru a promova creșterea musculară și pierderea în greutate prin stimularea receptorului β3. Clenbuterolul a fost folosit în trecut ca adulterant pentru heroină.1 Abuzul de clenbuterol poate produce compromis hemodinamic, disritmii care pun viața în pericol și tulburări electrolitice.2 Toxicitatea este ușor confundată cu șocul septic, dar tratamentul este diametral opus; terapia cu vasopresor cu β-agonism suplimentar este dăunătoare pacienților cu toxicitate pentru clenbuterol, deoarece va promova tahicardie și colapsul hemodinamic ulterior. În schimb, antagoniștii β reprezintă o terapie adecvată pentru hipotensiunea indusă de clenbuterol.

RAPORT DE CAZ

Un bărbat în vârstă de 46 de ani cu antecedente medicale anterioare semnificative doar pentru o leziune traumatică la spate cu opt ani înainte, prezentat la secția de urgență (DE) cu debut acut de amețeli, greață și palpitații. Durerea sa cronică de spate a fost refractară la medicamentele antiinflamatoare standard și la injecțiile locale cu corticosteroizi. Cu șase luni înainte de întâlnirea noastră cu pacientul, el a experimentat ameliorarea simptomelor de la o injecție intramusculară (IM) de 1 ml a unui testosteron raportat de concentrație necunoscută, pe care l-a primit de la un prieten. A avut o rezoluție aproape completă și a rămas confortabil pentru o perioadă de câteva luni. Pacientul a raportat reapariția durerilor de spate; astfel a decis să încerce din nou testosteronul pentru ameliorarea durerii. El s-a autoadministrat o injecție de 2 ml de Testex Elmu Prolongatum 250 mg (testosteron cipionat) (Imaginea 1).

toxicitate

Ampula de substanță injectată de pacient cu suspiciune de toxicitate a clenbuterolului.

Substanța a fost conținută în flacoane din sticlă sigilată care au fost cumpărate din Brazilia și importate de un membru al familiei în Statele Unite. În câteva minute de la injecție, a dezvoltat simptome de palpitații, greață și vărsături. A prezentat inițial la un spital comunitar; cu toate acestea, a plecat înainte de a fi evaluat de un medic. Simptomele sale au persistat și a doua zi s-a întors la același ED, unde a fost observat peste noapte. Nivelurile serice de troponină au fost negative și a fost externat a doua zi după ameliorarea simptomelor sale.

La două luni după episodul anterior, pacientul s-a auto-injectat testosteron intramuscular. Deși numerele loturilor de produse nu erau disponibile, pacientul a raportat că flaconul provine din același transport brazilian. Din nou, a avut debut rapid de greață, vărsături și palpitații. S-a prezentat inițial la un spital afiliat unde s-a constatat că are o frecvență cardiacă de 130 de bătăi pe minut (bpm) și o tensiune arterială de 129/66 mmHg. O electrocardiogramă (ECG) a prezentat un ritm de joncțiune cu intervale QRS și QTc de 92, respectiv 608 msec și depresie ST în conductele inferolaterale indicative de tulpină miocardică (Imaginea 2).

ECG la momentul sosirii.

Laboratoarele au fost remarcabile pentru potasiu de 2,6 mmol/L (interval normal: 3,5-5,3 mmol/L) și glucoză serică de 261 mg/dL. QTc-ul prelungit s-a datorat probabil hipokaliemiei sale. Pacientul a negat antecedente de diabet zaharat. Concentrațiile serice de troponină au fost nedetectabile (10 ng/ml). O fiolă de sticlă nedeschisă furnizată de pacient a fost trimisă la laboratorul criminalității NMS. S-a constatat că conține undecilenat de boldenonă, clenbuterol și vitamina E.

Ce știm deja despre această entitate clinică?

Toxicitatea beta-agonistă este descrisă în literatura de toxicologie, dar nu este bine cunoscută de alte specialități. Poate rămâne nerecunoscut în setarea ED, deoarece imită alte patologii, cum ar fi septicemia.

Ce face ca această prezentare a bolii să fie raportabilă?

Nu există rapoarte publicate privind testosteronul adulterat cu clenbuterol. Este o entitate importantă de recunoscut, deoarece adulterarea clenbuterolului poate apărea în altă parte, cum ar fi „tăierea” heroinei.

Care este punctul principal de învățare?

Luați în considerare toxicitatea beta-agonistă la pacienții cu tahicardie, hipokaliemie și hiperglicemie. Antagoniștii beta cu acțiune scurtă îmbunătățesc producția hemodinamică, în special la pacienții hipotensivi.

Cum ar putea îmbunătăți acest lucru medicina de urgență?

Recunoașteți toxicitatea beta-agonistă (care imită alte boli frecvente) și tratați-o corect, deși terapia este diametral opusă terapiei „tipice” pentru tahicardie la un pacient hipotensiv.

DISCUŢIE

Diagnostic diferentiat

În acest caz, pacientul a prezentat tahicardie, hipotensiune arterială, hiperglicemie și hipokaliemie. În dezvoltarea diagnosticului diferențial și a planului de tratament pentru acest pacient, împărțirea semnelor și simptomelor în categorii hemodinamice și metabolice a fost o abordare eficientă.3 Hemodinamic pacientul a fost tahicardic și hipotensiv, în timp ce metabolic pacientul a prezentat hiperglicemie și hipokaliemie. Această metodă va conduce la diagnostice diferențiale distincte pentru fiecare categorie. Ulterior, potențialele diagnostice pot fi comparate între categorii pentru similarități.

Etiologiile toxicologice ale tahicardiei includ simpaticomimetice, anticolinergice, halucinogenice, agoniști β-adrenergici, metilxantine (cum ar fi cafeina sau teofilina) și retragerea medicamentelor.4 Cauzele hipotensiunii includ antagoniști adrenergici alfa-1 (inclusiv antidepresive triciclice), cum ar fi clon agoniști adrenergici, nitrați, monoxid de carbon, cianură, opiacee, hipnotice sedative și blocanți ai canalelor de calciu. iar diureticele vor provoca hipokaliemie.9 În ceea ce privește pacientul din această vinetă, agoniștii β-adrenergici sau metilxantinele au explicat anomaliile hemodinamice și metabolice și au sugerat etiologia toxicologică probabilă. În această prezentare, toxicitatea metilxantinei a fost mai puțin probabilă, deoarece pacientul nu a avut alte manifestări ale supradozajului sever cu metilxantină, cum ar fi emezele prelungite, convulsiile sau modificarea stării mentale.

Fiziopatologie

Clenbuterolul este un agonist la receptorii β1, β2 și β3. Nu este aprobat pentru uz uman în SUA, dar este disponibil în mai multe țări europene și Mexic ca bronhodilatator (agonist β2) pentru exacerbarea acută a astmului.10 Regimurile zilnice variază de la 20-200 mcg administrate de 1-3 ori pe zi. Medicamentul este disponibil sub formă de injecție IV/IM, precum și ca formulare orală cu o biodisponibilitate de 70-80% și un timp de înjumătățire plasmatică prin eliminare de 25-39 ore.11 Clenbuterolul este abuzat de culturisti pentru dezvoltarea musculaturii slabe și pentru a reduce țesut adipos. Abuzul de clenbuterol produce rabdomioliză, infarct miocardic, precum și aritmii care pun viața în pericol și tulburări electrolitice.2,12 Nivelurile ridicate de clenbuterol pot provoca tahicardie prelungită, hipokaliemie și hipofosfatemie.2

Efectele dorite de culturisti sunt mediate de receptorii β3 adipocitari, care stimulează lipoliza pentru a reduce țesutul adipos, precum și agonismul β2 muscular striat, care crește masa musculară prin partiția nutrienților. toxicitatea medicamentului, inclusiv tahicardie, vasodilatație periferică, hipokaliemie și hiperglicemie.

În plus față de acțiunile dorite ale clenbuterolului, activarea sistemului adrenergic duce, de asemenea, la efecte secundare nedorite prin intermediul unui receptor legat de proteina G adrenergică β2. Acest lucru are ca rezultat creșterea cronotropiei, deplasarea intracelulară a potasiului și ulterior concentrații serice scăzute de potasiu și hiperglicemie.3,5,10 Pacienții cu toxicitate pentru clenbuterol prezintă tremor, palpitații, anxietate, dificultăți de respirație și vărsături. includ tahicardie și hipotensiune. Antrenamentul de laborator poate prezenta hiperglicemie, hipokaliemie, hipofosfatemie și hipomagnezemie.2,10 În plus, pacienții pot avea leucocitoză și o acidoză anionică.15

Tratament

Toxicitatea clenbuterolului poate fi ușor confundată cu șocul septic, dar tratamentul este diametral opus. În timp ce resuscitarea cristaloidă intravenoasă este adecvată în ambele condiții, terapia cu vasopresor cu β-agonism suplimentar este dăunătoare pacienților cu toxicitate pentru clenbuterol, deoarece va promova tahicardia ulterioară și colapsul hemodinamic ulterior. În schimb, modificările hemodinamice ale toxicității clenbuterolului trebuie tratate cu β-antagoniști.10 β-antagoniști cu acțiune scurtă care permit titrarea ușoară, cum ar fi esmololul, sunt de preferat. Pacienții pot necesita tratament de până la 72 de ore.10 Anomaliile electrolitice trebuie corectate devreme în cursul tratamentului.

Pacienții care progresează spre stop cardiac cu tahicardie ventriculară sau fibrilație ar trebui să primească compresii toracice și defibrilare, dar bolusurile de epinefrină trebuie reținute, deoarece pot provoca β-agonism și pot agrava starea pacientului. Nu există date care să susțină această recomandare, în afară de înțelegerea fiziopatologiei în această toxicitate.

CONCLUZIE

Toxicitatea β-agonistă este o afecțiune neobișnuită, dar potențial periculoasă, care poate fi asociată cu utilizarea crescută a produselor farmaceutice sau culturism, creșterea fitnessului și pierderea în greutate.12 Are un toxidrom relativ specific, care poate fi frecvent trecut cu vederea atunci când se tratează pacientul hipotensiv nediferențiat, tahicardic. . Tratamentul definitiv al toxicității β-agonistului se face cu un β-antagonist; cu toate acestea, acest lucru poate fi contra-intuitiv în tratamentul pacientului hipotensiv. Ilustrăm un caz al unui pacient care prezintă simptome care imită alte afecțiuni frecvente, cum ar fi sepsis sau anafilaxie. Clinicienii de urgență trebuie să fie înțelepți și să ia în considerare o varietate de diagnostice alternative, care include toxicitatea β-agonistă, deoarece tratamentul pentru aceasta este diametral opus tratamentelor standard.

Note de subsol

Editor secțiune: Rick A. McPheeters, DO

Text complet disponibil prin acces deschis la http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Conflicte de interese: Prin acordul de trimitere a articolelor CPC-EM, toți autorii sunt obligați să dezvăluie toate afilierile, sursele de finanțare și relațiile financiare sau de management care ar putea fi percepute ca surse potențiale de părtinire. Autorii nu au dezvăluit niciunul.