Tratamentul pentru limfomul Hodgkin (HL) este adaptat fiecărui individ și poate include intervenții chirurgicale, radioterapie, chimioterapie, medicamente de precizie pentru cancer și sau transplant de celule stem în situații selectate. Tratamentul specific depinde de stadiul cancerului și de profilul său genomic.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

hematology

Persoanele cu boală evidentă în stadiul III sau IV, cei cu o singură masă mare definită, boală mediastinală sau prezența simptomelor „B”, sunt tratați cu o combinație de chimioterapie și medicamente de precizie pentru cancer cu sau fără radioterapie suplimentară.4,5

Persoanele cu boală IA sau IIA care nu sunt voluminoase sunt candidați la chimioterapie, chimioterapie combinată sau radioterapie singură.1,2

Persoanele cu boală recurentă sunt tratate cu chimioterapie suplimentară și medicamente pentru cancer de precizie, transplant de celule stem, terapie cu celule CAR-T sau într-un studiu clinic care evaluează medicamentele emergente pentru cancer de precizie care vizează limfomul Hodgkin sau o combinație a acestor abordări de tratament.3,4,5, 6,7,8,9,10

Interventie chirurgicala. Rolul intervenției chirurgicale în gestionarea limfomului Hodgkin este în primul rând asigurarea unui specimen de biopsie pentru evaluare.

Terapie cu radiatii. Radioterapia folosește fascicule de energie de mare putere, cum ar fi razele X sau protoni, pentru a distruge celulele canceroase. Obiectivul radioterapiei este de a distruge celulele canceroase pentru o probabilitate maximă de vindecare cu un minim de efecte secundare. Radiațiile sunt de obicei date sub formă de fascicule cu energie ridicată care depun doza de radiații în corpul în care se află celulele canceroase. Radioterapia, spre deosebire de chimioterapie, este considerată un tratament local. Celulele canceroase pot fi ucise numai acolo unde radiația efectivă este livrată corpului. Dacă cancerul există în afara câmpului de radiații, celulele canceroase nu sunt distruse de radiații.

Radioterapia este o modalitate importantă de tratament pentru pacienții cu limfom Hodgkin. Cu toate acestea, radioterapia nu este de obicei singurul tratament pentru limfomul Hodgkin, cu excepția circumstanțelor selectate. Chimioterapia singură sau tratamentul combinat cu chimioterapie și radioterapie este de obicei utilizat chiar și pentru limfomul în stadiu incipient. De aceea, este esențial ca pacienții cu limfom Hodgkin să fie tratați în centrele medicale unde medicii oncologi, radioterapii și chirurgii lucrează împreună.

Terapie sistemică: medicamente pentru cancer de precizie, chimioterapie și imunoterapie

Terapia sistemică este orice tratament îndreptat spre distrugerea celulelor canceroase în întregul corp și poate include chimioterapie, imunoterapie sau medicamente mai noi de precizie pentru cancer. Tratamentul pacienților cu stadiul II, III, IV sau limfom Hodgkin recurent constă de obicei în terapie sistemică

Chimioterapie

Chimioterapia este orice tratament care implică utilizarea medicamentelor pentru distrugerea celulelor canceroase. Chimioterapia împotriva cancerului poate consta din medicamente unice sau combinații de medicamente, administrate printr-o venă sau administrate pe cale orală sub formă de pilule. Majoritatea medicamentelor pentru chimioterapie nu pot face diferența dintre o celulă canceroasă și o celulă sănătoasă. Prin urmare, chimioterapia afectează adesea țesuturile și organele normale ale corpului, ceea ce poate duce la complicații sau efecte secundare. Pentru a viza mai specific cancerul și a evita efectele secundare nedorite, cercetătorii dezvoltă din ce în ce mai multe medicamente de precizie pentru cancer.

Medicamente pentru cancer de precizie

Prin testarea genomic-biomarker efectuată pe celule din biopsie sau colectate în sânge, medicii sunt din ce în ce mai în măsură să definească modificările genomice într-un ADN al cancerului care determină creșterea cancerului. Odată identificată o anomalie genetică, o terapie specifică specifică poate fi concepută pentru a ataca o mutație specifică sau alte modificări legate de cancer în programarea ADN a celulelor canceroase.

Persoanele pot fi supuse testelor genomice pentru a determina dacă medicamentele mai noi de precizie pentru cancer sunt o opțiune de tratament. Aceste medicamente sunt utilizate în prezent în principal în tratamentul bolilor avansate singur sau în combinație cu alte terapii.

  • Adcetris (brentuximab vedotin): Adcetris este un medicament de precizie pentru cancer care vizează proteina CD30 prezentă pe celulele HL

Imuno-oncologie

Tratamentul de imunoterapie de precizie a cancerului a progresat considerabil în ultimele decenii și a devenit acum un tratament standard. Sistemul imunitar este o rețea de celule, țesuturi și substanțe biologice care apără organismul împotriva virușilor, bacteriilor și cancerului. Sistemul imunitar recunoaște celulele canceroase ca fiind străine și le poate elimina sau ține sub control - până la un punct. Celulele canceroase sunt foarte bune în găsirea de modalități de evitare a distrugerii imunitare, totuși, astfel încât scopul imunoterapiei este de a ajuta sistemul imunitar să elimine celulele canceroase, fie activând sistemul imunitar direct, fie inhibând mecanismele de suprimare a cancerului.

Cercetătorii se concentrează în principal pe două tipuri promițătoare de imunoterapie. Un tip creează un nou tratament individualizat pentru fiecare pacient, eliminând unele dintre celulele imune ale persoanei, modificându-le genetic pentru a distruge cancerul și apoi infuzându-le înapoi în sânge, celălalt folosește medicamente de precizie pentru a spori răspunsul sistemului imunitar la cancer.

  • Inhibitori ai punctului de control: Inhibitorii punctelor de control sunt o nouă imunoterapie de precizie a cancerului care ajută la refacerea sistemului imunitar al organismului în lupta împotriva cancerului prin eliberarea punctelor de control pe care cancerul le folosește pentru a opri sistemul imunitar. PD-1 și PD-L1 sunt proteine ​​care inhibă anumite tipuri de răspunsuri imune, permițând celulelor canceroase să se sustragă detectării și atacului anumitor celule imune din organism. Un inhibitor al punctului de control poate bloca calea PD-1 și PD-L1 și poate spori capacitatea sistemului imunitar de a lupta împotriva cancerului. Prin blocarea legării ligandului PD-L1, aceste medicamente redau capacitatea celulelor imune de a recunoaște și combate celulele canceroase. Este disponibil un test de diagnosticare pentru măsurarea nivelului PD-L1.7,8
  • Keytruda (pembrolizumab)este o „Inhibitor al punctului de control” și are activitate anticanceroasă în limfomul Hodgkin. Există mai mulți alți inhibitori ai punctelor de control PD-1 și PD-L1 în curs de dezvoltare

Chimioterapie cu doză mare și transplant autolog de celule stem

Chimioterapia cu doze mari (HDC) este un tratament standard pentru majoritatea pacienților cu HL recidivant. Strategia de bază folosește doze mai mari de chimioterapie și radioterapie, care distrug mai multe celule canceroase decât doze mai mici. Din păcate, dozele mai mari de terapie utilizate pentru distrugerea celulelor canceroase afectează, de asemenea, celulele normale. Celulele normale ale corpului care sunt cele mai sensibile la distrugere prin terapie cu doze mari sunt celulele stem producătoare de sânge din măduva osoasă. Pentru a „salva” măduva osoasă și a grăbi producția de celule sanguine și recuperarea sistemului imunitar, terapia cu doze mari este urmată de o infuzie de celule stem autologe colectate de la pacient înainte de administrarea HDC10.

Tratamentul limfomului Hodgkin pe stadiu

Etapa I: Cancerul se găsește numai într-un singur ganglion limfatic, în zona care înconjoară imediat acel nod sau într-un singur organ.

Etapa II: Cancerul implică mai mult de un ganglion limfatic pe o parte a diafragmei (mușchiul respirației care separă abdomenul de piept).

Etapa III: Cancerul implică regiuni ale ganglionilor limfatici deasupra și dedesubtul diafragmei. De exemplu, pot exista umflături ganglionare sub braț și în abdomen.

Stadiul IV: Cancerul implică unul sau mai multe organe în afara sistemului limfatic sau un singur organ și un situs ganglionar limfatic îndepărtat.

Pacienții cu limfom Hodgkin pot prezenta, de asemenea, simptome generale ale limfomului lor. Se spune că pacienții cu febră, transpirații nocturne sau scădere semnificativă în greutate au simptome „B”. Pacienții care nu prezintă aceste simptome specifice sunt clasificați ca „A”.

Recidivat/refractar: ​​Cancerul a persistat sau a revenit (recidivat/recidivat) după tratament.

Radioterapie pentru limfom Hodgkin

Radioterapia poate fi un tratament important pentru unii pacienți cu HL, cu toate acestea tendința actuală este de a utiliza mai puține radiații pentru a evita efectele secundare pe termen lung. Radioterapia nu este de obicei singurul tratament și este de obicei combinată cu tratamentul cu chimioterapie pentru boala în stadiu incipient. Este esențial ca pacienții cu HL să fie tratați la centrele medicale unde medicii oncologi, radioterapii și chirurgii lucrează împreună.

Obiectivul radioterapiei este de a distruge celulele canceroase pentru o probabilitate maximă de vindecare cu un minim de efecte secundare. Radiațiile sunt de obicei date sub formă de fascicule cu energie ridicată care depun doza de radiații în corpul în care se află celulele canceroase. Radioterapia, spre deosebire de chimioterapie, este considerată un tratament local. Celulele canceroase pot fi ucise numai acolo unde radiația efectivă este livrată corpului. Dacă cancerul există în afara câmpului de radiații, celulele canceroase nu sunt distruse de radiații. De asemenea, este important să ne dăm seama că tratamentul HL cu radioterapie și chimioterapie este încă în evoluție, cu o tendință către utilizarea unei radioterapii mai puține și mai multă chimioterapie pentru a reduce efectele secundare pe termen lung ale radiațiilor.

Livrarea radioterapiei pentru limfomul Hodgkin

Radioterapia modernă pentru HL este administrată prin intermediul mașinilor numite acceleratori liniari, care produc fascicule de radiații externe cu energie ridicată care pătrund în țesuturi și livrează doza de radiații adânc în zonele în care se află cancerul. Aceste mașini moderne și alte tehnici de ultimă generație au permis oncologilor cu radiații să reducă semnificativ efectele secundare, îmbunătățind în același timp capacitatea de a transmite radiații în zonele HL.

Simulare

Simularea poate dura de la 15 minute la o oră sau mai mult, în funcție de complexitatea a ceea ce este planificat. Odată ce aspectele câmpurilor de tratament sunt setate în mod satisfăcător, se iau raze X reprezentând câmpurile de tratament. În majoritatea centrelor, pacientului i se dau mai multe „tatuaje” care marchează câmpurile de tratament și înlocuiesc semnele făcute anterior cu markeri magici. Aceste tatuaje nu sunt elaborate și constau în nu mai mult de știfturi urmate de cerneală, care apar ca o pistruie mică. Tatuajele permit tehnologilor în radiații să stabilească zilnic cu precizie câmpurile de tratament, permițând în același timp pacientului să se spele și să se scalde fără să se îngrijoreze de ascunderea câmpurilor de tratament.

Tratamentul cu radiații este de obicei dat într-o altă cameră separată de camera de simulare. Planurile de tratament și câmpurile de tratament rezultate din sesiunea de simulare sunt transferate în camera de tratament, care conține un accelerator liniar focalizat pe o masă de pacient similară cu cea din camera de simulare. Planul de tratament este verificat și tratamentul a început numai după ce medicul oncolog și tehnologii cu radiații au verificat domeniul tratamentului și calculele și sunt pe deplin mulțumiți de „configurare”.

„Câmpuri” de radiații utilizate pentru tratarea limfomului Hodgkin

Radiații implicate în câmp: pacienții cu boală Hodgkin tratați cu radiații primesc întotdeauna tratament în zona în care se află limfomul, inclusiv ganglionii limfatici adiacenți. Uneori se administrează o „creștere” sau o doză suplimentară de radiații în zona în care a fost localizat limfomul primar.

Radiația câmpului mantalei: Radiația câmpului mantei este administrată pacienților cu limfom Hodgkin în mediastin (în spatele osului sânului), ganglionilor limfatici din gât sau sub axile și este conceput pentru a cuprinde zona cancerului și drenajul ganglionilor comuni. Zonele iradiate includ mediastinul, o parte a țesutului pulmonar și zonele de drenare limfatică a gâtului și a axilelor. Oncologii cu radiații încearcă să evite, pe cât posibil, radiațiile către plămâni și sân, care sunt cele mai sensibile la daune.

Y inversat: Aceasta descrie radiația către ganglionii limfatici din fața coloanei vertebrale inferioare (para-aortică) și inghinală. Fiecare inghină formează un braț al Y inversat.

Tratamentul splinei: Splina este adesea implicată în limfomul Hodgkin. În trecut, când radioterapia era tratamentul primar, pacienților li s-a îndepărtat splina și radioterapia în zona în care au fost legate vasele de sânge. În unele cazuri, radioterapia este administrată splinei fără îndepărtare. Cu toate acestea, majoritatea acestor tipuri de tratament cu radiații au fost abandonate odată cu dezvoltarea unei chimioterapii combinate sistemice eficiente.

Programele de tratament

Un curs tipic de radiații pentru limfomul Hodgkin ar presupune tratamente zilnice cu radiații, de luni până vineri, timp de 3 până la 5 săptămâni. Tratamentul efectiv cu radiații nu durează în general mai mult de câteva minute, timp în care este puțin probabil ca pacientul să simtă vreun disconfort. Anestezia nu este necesară pentru tratamentele cu radiații, iar pacienții au în general puține restricții asupra activităților în timpul radioterapiei. Mulți pacienți continuă să lucreze în timpul săptămânilor de tratament. Cu toate acestea, pacienții sunt încurajați să evalueze cu atenție modul în care se simt și să nu se supraexerce.

Efecte secundare și complicații ale radiațiilor

Marea majoritate a pacienților sunt capabili să finalizeze radioterapia pentru limfomul Hodgkin fără dificultăți semnificative. Efectele secundare și complicațiile potențiale ale radioterapiei sunt rare și atunci când apar sunt limitate de obicei la zonele care primesc tratament cu radiații. Șansa ca un pacient să prezinte efecte secundare este totuși foarte variabilă. O doză care provoacă un anumit disconfort la un pacient nu poate provoca efecte secundare la alți pacienți. Dacă apar reacții adverse, pacientul trebuie să informeze tehnologii și radioterapia oncologă, deoarece tratamentul este aproape întotdeauna disponibil și eficient.

Radioterapia către zona abdominală/pelviană poate provoca diaree, crampe abdominale sau creșterea frecvenței mișcărilor intestinale sau urinării. Aceste simptome sunt de obicei temporare și se rezolvă odată ce radiația este finalizată. Ocazional, crampele abdominale pot fi însoțite de greață.

Numărul de sânge poate fi afectat de radioterapie, dar acest lucru nu este de obicei cazul pacienților cu limfom Hodgkin. Cu toate acestea, multe instituții de radioterapie fac o politică pentru a verifica numărul de sânge cel puțin o dată în timpul tratamentelor cu radiații. Nu este neobișnuit ca unii pacienți să observe modificări ale modului de somn sau de odihnă în timpul tratamentului cu radioterapie, iar unii pacienți vor descrie un sentiment de oboseală și oboseală.

O complicație semnificativă tardivă după tratamentul cu radiații pentru boala Hodgkin este afectarea pulmonară cu fibroză și dificultăți de respirație. Într-un studiu pe 36 de pacienți cu limfom Hodgkin în stadiul I-IIA tratați cu radioterapie, a fost observată o scădere a funcției pulmonare la toți pacienții. Cu toate acestea, această scădere a funcției pulmonare pare să se îmbunătățească în timp și se crede că este reversibilă.

Hipotiroidism: (niveluri anormal de scăzute de hormon tiroidian) este una dintre cele mai frecvent întâlnite complicații tardive ale radioterapiei pentru HL, care apare la aproximativ o treime din pacienții care primesc radioterapie singuri sau în combinație cu chimioterapie. Aceasta nu este o complicație care apare atunci când chimioterapia singură este utilizată pentru a trata HL. Este important ca pacienții care au primit radioterapie să fie testați în mod regulat, deoarece semnele și simptomele hipotiroidismului apar foarte târziu și sunt subtile. Bolile de inimă sunt, de asemenea, o complicație târzie a radiației către mediastin. Într-un grup de 157 de pacienți care au primit tratament primar cu radiații către mediastin, 8,3% au murit de boli de inimă, ceea ce a fost de 5 ori mai mare decât s-ar fi așteptat pentru această grupă de vârstă. Riscul de boli de inimă este asociat cu doze mai mari de radiații și cu dimensiuni mai mari ale câmpului.

Cancer secundar: Unul dintre efectele secundare majore ale tratamentului limfomului Hodgkin este dezvoltarea unui al doilea cancer. Aceste a doua forme de cancer sunt cauzate de radiații, chimioterapie sau o combinație de radiații și chimioterapie utilizate pentru tratarea HL. Într-un studiu clinic care a evaluat riscul apariției celui de-al doilea tip de cancer la peste 5.500 de pacienți tratați, au existat 322 de tipuri de cancer. Astfel, 6% din toți pacienții tratați au dezvoltat un al doilea cancer. Într-un alt studiu pe 420 de pacienți, riscul de a dezvolta un al doilea cancer la 15 ani după tratament a fost de 11,7%. Acestea includeau cancerul tractului gastro-intestinal, al plămânului, sânului, oaselor, țesuturilor moi și leucemiei.

Referințe

1 Armitage JO: limfom Hodgkin în stadiu incipient. N Engl J Med 363 (7): 653-62, 2010.

2 Advani RH, Horning SJ: Tratamentul bolii Hodgkin în stadiu incipient. Semin Hematol 36 (3): 270-81, 1999.

3 Nademanee A, O'Donnell MR, Snyder DS și colab.: Chimioterapie cu doze mari cu sau fără iradiere totală a corpului, urmată de transplant de măduvă osoasă autologă și/sau transplant de celule stem din sânge periferic pentru pacienții cu boală Hodgkin recidivantă și refractară: are ca rezultat 85 de pacienți cu analiza factorilor de prognostic. Blood 85 (5): 1381-90, 1995.

4 Joseph M Conners și colab.: Brentuximab Vedotin Plus Doxorubicină, Vinblastină, Dacarbazină (A + AVD). Terapia de primă linie demonstrează supraviețuirea fără progresie modificată superioară versus ABVD la pacienții cu limfom Hodgkin (HL) din stadiul III sau IV netratat anterior: faza 3 Studiul Echelon-1

5 Connors JM, Jurczak W, Straus DJ și colab; Grupul de studiu ECHELON-1. Brentuximab vedotin cu chimioterapie pentru limfomul Hodgkin în stadiul III sau IV. N Engl J Med. 2018; 378 (4): 331-344.

6 Moskowitz C, Nadamanee A, Masszi T și colab. Studiul Aethera: Rezultatele unui studiu de fază 3 randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al Brentuximab Vedotin în tratamentul pacienților cu risc de progresie în urma transplantului autolog de celule stem pentru limfom Hodgkin. Prezentat la cea de-a 56-a reuniune anuală a Societății Americane de Hematologie, 6-9 decembrie 2014. Rezumat 673.

9 Moskowitz C, Ribrag V, Michot J-M și colab. Blocarea PD-1 cu anticorpul monoclonal Pembrolizumab (MK-3475) la pacienții cu limfom clasic Hodgkin după eșecul brentuximab Vedotin: rezultate preliminare dintr-un studiu de fază 1b (KEYNOTE-013). Prezentat la cea de-a 56-a reuniune anuală a Societății Americane de Hematologie. 6-9 decembrie 2014. Rezumat 290.

10 Sirohi B, Cunningham D, Powles R și colab. Rezultatul pe termen lung al transplantului autolog de celule stem în limfom Hodgkin recidivant sau refractar. Analele de oncologie. 2008; 19: 1312-1319.