Departamentul de Pediatrie

tratamentul

Universitatea din Otago Christchurch, caseta poștală 4345

Christchurch 8140 (Noua Zeelandă)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Boala Crohn (CD), o boală inflamatorie intestinală incurabilă, se poate dezvolta la orice vârstă [1]. Inflamația intestinală se poate prezenta clinic ca durere abdominală, frecvență crescută a mișcărilor intestinelor libere și/sau biochimic cu markeri inflamatori serici și fecali crescuți [2]. Există multe tratamente farmaceutice și chirurgicale pentru CD activ [3, 4]. Tratamentele bazate pe nutriție, cele mai frecvente fiind nutriția enterală exclusivă (EEN), este recomandată ca terapie de primă linie pentru tratarea CD-ului activ pediatric [5]. EEN este acum utilizat în mod obișnuit pentru a trata CD activ la copii și adolescenți în Noua Zeelandă (NZ) [6], Australia [7], Asia [8], Canada [9] și Europa [10]. Adulții cu CD sunt interesați de alternativele nutriționale la corticosteroizi [11], iar EEN este utilizat în mod regulat în Japonia [12] și din ce în ce mai mult în China [13] pentru a trata adulții cu CD activă. Pentru adulții care trăiesc în țările occidentale, EEN nu este recomandat în prezent ca tratament de primă linie pentru CD activ [2, 14].

Studiile anterioare ale EEN pentru a induce remisia CD la pacienții adulți au oferit rezultate variabile [15]. Unul dintre motivele citate pentru variabilitatea rezultatelor este gustul slab al formulelor nutriționale și respectarea mai slabă a regimurilor exclusive [15]. Partial EN (PEN) poate ajuta la atenuarea problemelor legate de aderarea la EEN: această abordare a fost urmărită la copii și adolescenți, din nou cu rezultate variabile [16-18].

În grupul de vârstă pediatrică, EEN oferă pacienților beneficii dincolo de inducerea remisiunii bolii, inclusiv rate ridicate de vindecare a mucoasei, care nu se realizează cu corticosteroizii [19]. Calprotectina fecală (FC) a fost sugerată ca biomarker al vindecării mucoasei datorită corelației sale moderate cu evaluările endoscopice ale vindecării mucoasei [20, 21]. Câteva studii pediatrice au raportat modificări ale FC după tratamentul cu EEN [16, 22-24], dar niciun studiu efectuat în cohorte de adulți nu a raportat modificări ale FC în urma EEN.

Acest studiu a urmărit mai întâi să investigheze fezabilitatea și eficacitatea EEN și un nou regim PEN la adulții tineri cu CD activă asupra simptomelor bolii active și al doilea să documenteze impactul acestor tratamente asupra nutriției și a markerilor inflamatori, inclusiv FC.

Materiale și metode

Participanți

Tratamente de nutriție enterală

Pacienții au fost recrutați secvențial pentru a utiliza 2 săptămâni de EEN urmate de alte 6 săptămâni de EEN sau PEN. Pacienților recrutați între mai 2013 și februarie 2015 li s-a oferit numai EEN, iar pacienților recrutați din martie până în decembrie 2015 li s-a oferit doar EEN urmat de PEN. Cerințele nutriționale ale pacienților au fost calculate utilizând analiza bioimpedanței rata metabolică bazală înmulțită cu un factor de activitate fizică [25]. Cerințele nutriționale ale pacienților au fost revizuite la două săptămâni în funcție de schimbarea în greutate și apetitul.

Tratamentul EEN a impus pacienților să bea mai multe cutii (200 ml) dintr-o formulă nutritivă orală polimerică de 6,32 kJ/ml (1,5 kcal/ml) (Ensure Plus, Abbott Laboratories, Olanda) zilnic. În plus față de EN prescris, pacienții au fost încurajați să bea lichide suplimentare fie ca apă și/sau ceai negru neîndulcit, cafea sau ceai de plante și să evite toate celelalte alimente și lichide. EEN a fost inițiat prin înlocuirea treptată a meselor și gustărilor cu EN pe o perioadă de 3 zile.

Tratament PEN format din EN plus 1 masă mică pe zi (prânz sau cină) de alimente solide. Prânzul și cina au fost alese, deoarece aceste mese conțin mai multe cantități mai mari de proteine ​​și fibre vegetale decât micul dejun și aceste mese sunt în mod obișnuit împărtășite cu prietenii și/sau familia. Împărtășirea mâncării cu prietenii și familia a fost un aspect important, deoarece, în timpul intervenției EEN a acestui studiu, mulți pacienți au raportat anecdotic că EEN se izolează social. Pacienții au fost încurajați să mănânce o masă echilibrată similară cu obiceiurile lor alimentare obișnuite. După ambele tratamente de 8 săptămâni, pacienții au reintrodus alimentele și fluidele obișnuite și au redus aportul de EN pe o perioadă de 3 zile.

Evaluări

Pacienții au fost evaluați de dietetician în săptămânile 0, 2, 4, 6 și 8. La momentul inițial, au fost colectate date demografice, istoric familial, fenotip al bolii și rezultate. Evaluările la toate cele 5 întâlniri de studiu au inclus un marker inflamator seric (proteina c-reactivă [CRP]), markeri nutriționali serici (factor de creștere asemănător insulinei [IGF-1]) și albumină, antropometrie (indicele de masă corporală [IMC]), biomarkerul inflamației intestinale (FC) și activitatea bolii clinice (indicele Harvey Bradshaw [HBI]).

CRP seric, albumina și IGF-1 au fost măsurate de către Canterbury Health Laboratories, NZ utilizând imunoturbidimetrie, set de test bromocrezol purpuriu (analizorul seriei Abbott C) și, respectiv, imunotestul de chimiluminiscență automatizat iSYS (Immunodiagnostic Systems, Marea Britanie). FC a fost analizat pe lot din scaun depozitat la –80 ° C folosind un kit comercial de testare imunosorbant legat de enzime (BÜHLMANN fCAL, EK-CAL2, Elveția) conform instrucțiunilor producătorului. Gama de testare a setului a fost de 60-3600 µg/g. Un HBI crescut nu a fost un criteriu de incluziune pentru a primi terapia EN și, prin urmare, s-au calculat îmbunătățirile scorurilor de simptom/activitate, mai degrabă decât ratele de remisiune a bolii.

Analize statistice

Rezultatele sunt prezentate ca procent de răspunsuri, mediane și intervale. Multe dintre variabile nu au fost distribuite în mod normal; prin urmare, grupurile au fost comparate folosind testul Mann-Whitney U, testul de rang semnat cu perechi potrivite Wilcoxon, testul exact al lui Fisher și testul chi-pătrat. Semnificația statistică a fost prezentă cu p 2 (W = –79, p = 0,01), deși IMC minim a crescut de la 18,5 la 19,8 și markerii nutriționali serici IGF-1 și albumina s-au îmbunătățit în timpul tratamentului cu EEN (Fig. 3).

FIG. 3.

Parametrii clinici la momentul inițial, săptămâna 2 și săptămâna 8 a tratamentului pacienților tratați numai cu EEN sau cu 2 săptămâni de tratament exclusiv, urmate de 6 săptămâni de PEN. CRP, proteină c-reactivă; EEN, nutriție enterală exclusivă; IGF-1, factor de creștere asemănător insulinei-1; PEN, nutriție parțială enterală, HBI, indicele Harvey Bradshaw.

Nouă pacienți au utilizat PEN după primele 2 săptămâni de EEN. Mediana HBI, CRP și FC a rămas stabilă după tratamentul cu PEN, deși FC a crescut la 5 din 9 pacienți în timpul tratamentului cu PEN (Fig. 2) și 2 din 9 (22%) au avut o FC mai mică de 500 µg/g comparativ cu 3 din 9 (33%) dintre pacienți la momentul inițial. Rezultatele clinice la cei 9 pacienți cu PEN nu au fost corelate cu volumul de EN consumat sau cu procentul de energie totală din alimentele solide (datele nu sunt prezentate). Pacienții care utilizează PEN au avut o modificare minimă a IMC median de la 25,2 la 24,7 (p > 0,05) și IMC minim a crescut de la 16,5 la 18,5.

Nu au existat diferențe semnificative în activitatea bolii, nutriție sau markeri inflamatori în săptămâna 8 între pacienții care au utilizat EEN timp de 8 săptămâni, comparativ cu pacienții care au utilizat 2 săptămâni de EEN, urmate de 6 săptămâni de PEN.

Discuţie

Serul IGF-1 este un marker al stării nutriționale și a fost sugerat ca un marker al activității bolii [29, 30] datorită exprimării reduse a acestuia în prezența citokinelor pro-inflamatorii [31]. O creștere timpurie a IGF-1 după tratamentul cu EEN a fost documentată anterior în studiile pediatrice IBD [30, 32], dar nu a fost raportată la adulții cu CD. Ambele studii pediatrice au concluzionat că îmbunătățirile timpurii ale concentrației IGF-1 s-au datorat inflamației reduse, mai degrabă decât pur îmbunătățirii aportului nutrițional. În acest studiu, concentrațiile serice medii de IGF-1 au crescut semnificativ după 2 săptămâni de tratament, în ciuda aportului caloric suboptim și a reducerii IMC și au corespuns unei reduceri a CRP și FC serice. Aceste rezultate susțin observațiile pediatrice IBD că IGF-1 este mai mult decât un simplu marker al stării nutriționale și că îmbunătățirile concentrației serice de IGF-1 pot reflecta, de asemenea, inflamația redusă.

FC a fost sugerat ca o măsură neinvazivă fiabilă a activității bolii endoscopice [20, 21, 33, 34], dar concentrațiile limită pentru a distinge inflamația activă de cea inactivă rămân controversate [20]. Unele studii pediatrice au raportat îmbunătățiri ale FC după EEN [22-24], dar până în prezent nu există rapoarte de modificări ale FC ca urmare a EEN sau PEN în cohorte de adulți. Studiul actual a constatat o tendință nesemnificativă către îmbunătățirea FC după 2 săptămâni de EEN, dar tratamentul suplimentar cu EEN nu a dus la o îmbunătățire suplimentară a concentrației FC. Studiile EEN pediatrice au observat, de asemenea, că FC rămâne adesea crescută după tratamentul EEN [22, 24, 35]. Un studiu PEN a raportat FC. S-a observat că 14% dintre copiii tratați cu PEN aveau un FC mai mic de 250 µg/g comparativ cu 45% tratați cu EEN și 62% tratați cu un medicament biologic [16]. Rezultatele lor, împreună cu cele prezentate aici, sugerează că includerea alimentelor obișnuite cu EN poate limita vindecarea mucoasei intestinale.

O limitare a acestui studiu poate fi lipsa unui grup de control non-EN. Studiile controlate anterior randomizate cu EEN și corticosteroizi la copii și adolescenți au arătat că cele două tratamente au o eficacitate comparabilă [15, 37], în timp ce intenția de a trata analiza în cohorte de adulți a constatat că corticosteroizii sunt superiori EEN [26, 38, 39]; totuși, conform protocolului, rezultatele pot fi mai similare [15]. Scopul acestui studiu nu a fost repetarea cercetărilor anterioare, ci evaluarea fezabilității și eficacității EEN și a unui regim combinat EEN și PEN. Aceste rezultate ale studiului pilot nu pot fi comparate direct cu tratamentul standard actual pentru CD pentru adulți ușor până la moderat, dar rezultatele sunt de interes pentru pacienți și clinicieni implicați în testarea tratamentelor bazate pe nutriție.

Niciun tratament CD unic nu este eficient pentru toți pacienții; la fel, este puțin probabil ca terapiile bazate pe nutriție să fie adecvate nici pentru toți pacienții. Pentru pacienții care sunt interesați să utilizeze o abordare nutrițională sau care doresc să evite utilizarea corticosteroizilor, terapiile EEN și PEN sunt o opțiune de tratament fezabilă. În aceste cohorte modeste de adulți tineri cu CD activ, datele indică faptul că EEN reduce în mod eficient simptomele clinice și markerii inflamației în primele 2 săptămâni de tratament. Este necesară o investigație suplimentară asupra rolului potențial al unui regim PEN după o perioadă inițială de EEN; cu toate acestea, compoziția alimentelor incluse în regim necesită investigații suplimentare, la fel ca și impactul alimentelor solide asupra FC și vindecarea mucoasei. Terapia EN este o opțiune fezabilă și eficientă pentru tratarea CD activ la adulții tineri care au absolvit studiile secundare și ar putea fi oferită pacienților interesați să utilizeze o abordare a terapiei nutriționale.

Mulțumiri

Această lucrare a fost susținută de subvenții de la NZ Society of Gastroenterology, Dietitians NZ, Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition, NZ Federation of Graduate Women și The Maurice and Phyllis Paykel Trust.

Declarație de divulgare

Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.