Nasim Ahmed

Departamentul de chirurgie și divizia de traume și îngrijiri critice chirurgicale, Jersey Shore University Medical Center 1945 State Rt. 33, Neptun, SUA

adulți

Jerome J Vernick

Departamentul de chirurgie și divizia de traume și îngrijiri critice chirurgicale, Jersey Shore University Medical Center 1945 State Rt. 33, Neptun, SUA

Abstract

Ficatul este unul dintre cele mai frecvente organe rănite în traumatismele abdominale. Progresele recente în studiile imagistice și strategiile îmbunătățite de monitorizare a îngrijirii critice au schimbat paradigma pentru gestionarea leziunilor hepatice. Managementul neoperator atât al leziunilor cu grad scăzut, cât și cu cel ridicat poate avea succes la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic. Ligarea directă a suturii vaselor parenchimatoase care sângerează, izolarea vasculară totală cu repararea leziunilor venoase și apariția intervenției chirurgicale de control al leziunilor au îmbunătățit toate rezultatele în populația de pacienți instabili din punct de vedere hemodinamic. Rezecția anatomică a ficatului și utilizarea șuntului atriocaval sunt rareori indicate.

INTRODUCERE

Ficatul este unul dintre cele mai frecvent vătămate organe în traumatismele abdominale. [1,2] Locația anterioară în cavitatea abdominală și parenchimul fragil cu capsula Glisson ușor perturbată fac ca acest organ să fie vulnerabil.

Există o schimbare de paradigmă în gestionarea traumatismelor hepatice datorită progreselor modalităților de diagnostic și terapeutice. Cu aproximativ un secol în urmă, Pringle a efectuat un experiment pe animale, ocluzând porta hepatis în traumatisme hepatice în timp ce repară leziunile. [3] Cu toate acestea, aplicarea aceluiași principiu la victimele traumei a dus la o mortalitate ridicată. [4] Din 1965, introducerea spălării peritoneale diagnostice (DPL) a condus la numeroase laparotomii neterapeutice în leziunile de nivel scăzut nebănuite anterior. [5] Intervenția operatorie în leziuni de grad înalt poate duce și la mortalitate ridicată. [4,6] Introducerea tomografiei computerizate (CT), utilizarea ultrasonografiei în traume, disponibilitatea angiografiei, monitorizarea îmbunătățită a îngrijirii critice și intervenția chirurgicală de control al daunelor au revoluționat managementul traumatismelor hepatice. Numeroase studii au arătat un rezultat mai bun cu un management conservator. [7,8] Deși există un consens mai larg cu privire la abordarea neoperatorie chiar și în leziunile de grad înalt, totuși, există încă unele controverse. [8-18]

Această revizuire discută modalitatea de diagnostic și abordarea terapeutică a traumatismelor hepatice.

CLASIFICAREA LEGĂRILOR FICATULUI

Leziunea hepatică este clasificată în funcție de gravitatea leziunii [Tabelul 1]. [19]

tabelul 1

Clasificarea leziunilor hepatice pe baza Asociației Americane de Chirurgie pentru Traumatisme (AAST) [19]

GradeTypeInjury description
EuHematomSubcapsular, neextensiv, 50% suprafață sau în expansiune; hematom subcapsular rupt cu sângerare activă; hematom intraparenchimal> 10 cm sau în expansiune
Lacerare> 3 cm adâncime parenchimatoasă
IVHematomHematom intraparenchimal rupt cu sângerări active
LacerarePerturbarea parenchimatoasă care implică 25-75% din lobul hepatic sau unul până la trei segmente ale Couinaud într-un singur lob
VLacerareÎntreruperea parenchimatoasă care implică> 75% din lobul hepatic sau> 3 segmente Couinaud într-un singur lob
VascularăLeziuni venoase juxtahepatice (de exemplu, vena cavă retrohepatică/venele hepatice majore centrale)
VIVascularăAvulsie hepatică

DIAGNOSTIC

Studiile de imagistică sunt principala modalitate de diagnosticare a evaluării prezenței sau absenței traumatismelor hepatice.

Ultrasonografie

Ultrasonografia este o procedură neinvazivă și foarte dependentă de operator. Evaluarea focalizată prin ultrasunete pentru traume (FAST) a fost susținută în evaluarea inițială a traumei. [20] Scopul acestui examen este de a oferi o evaluare rapidă a noptierei pentru hemoperitoneu și hemopericardiu. Un examen FAST constă într-o evaluare sonografică a pericardului, a cadranului superior drept, inclusiv a pungii lui Morrison, a cadranului superior stâng și a bazinului. Această evaluare nu este concepută pentru a identifica gradul de leziuni ale organelor, ci mai degrabă prezența sângelui. Sensibilitatea și specificitatea acestei examinări sunt 63-100%, respectiv 95-100%. [20-22] Examinarea FAST negativă nu exclude leziunile intra-abdominale sau hemoperitoniul. Leziunile retroperitoniale și leziunile cu vâscul gol pot fi ratate și prin evaluarea cu ultrasunete.

Progresul recent al sonografiei cu contrast îmbunătățit a îmbunătățit precizia diagnosticului în ceea ce privește vizibilitatea, dimensiunea și completitudinea leziunii, în comparație cu sonografia fără contrast. De asemenea, este similar cu scanarea CT în ceea ce privește identificarea hemoragiei în curs de desfășurare în ficat. [23]

Tomografie computerizată

CT este primul studiu imagistic care oferă o delimitare relativ detaliată a leziunilor organelor solide și a leziunilor retroperitoneale. CT este studiul imagistic standard pentru pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic după un traumatism contondent. [24,25] Gravitatea leziunilor este, de asemenea, evaluată pe baza examinării CT. [19] Extravazarea contrastului demonstrată la tomografie (35-40 HU) indică sângerări active de la locul leziunii și este necesară o intervenție suplimentară. [26,27]

Sensibilitatea și specificitatea scanării CT pentru leziunile hepatice sunt de 92-97%, respectiv 98,7%. [28]

CT scanează un rol esențial în gestionarea neoperatorie a leziunilor hepatice. Scanarea CT de urmărire este recomandată pentru leziunile de grad înalt (clasele IV - V) în 7-10 zile pentru a determina starea leziunii și complicațiile. [8,29] Drenajul percutanat ghidat prin CT poate fi, de asemenea, efectuat atunci când complicațiile precum bilom și colecții intraabdominale.

Angiogramă și angioembolizare

Angiografia joacă un rol vital în gestionarea conservatoare a leziunii hepatice. Extravazarea contrastului observată la scanarea CT necesită angiografie de urgență și angioembolizare la pacienții stabili hemodinamic. Angioembolizarea postoperatorie este, de asemenea, raportată în operația de control al daunelor înainte de îndepărtarea ambalajului, dacă se suspectează sângerare. [30,31] Sensibilitatea și specificitatea angiogramei care identifică sângerarea activă în leziunile hepatice este de 75%, iar rata de succes a controlului hemoragiei este de 68-93%. [11,30,32] Abordarea multidisciplinară a gestionării conservatoare a leziunilor hepatice de grad înalt arată un rezultat mai bun cu mai puțină transfuzie de sânge, timp de recuperare timpurie și zile de terapie intensivă mai puține. Mortalitatea este, de asemenea, scăzută. [33]

Spălarea peritoneală diagnostic

DPL a fost una dintre cele mai frecvente modalități utilizate în evaluarea diagnosticului pentru traumele abdominale contondente la mijlocul secolului al XX-lea. [29] Această procedură este foarte sensibilă pentru hemoperitoneu. DPL pozitiv a condus la o rată de aproape 30% laparotomii neterapeutice, inutile. [5,34] Scanările CT disponibile pe scară largă și introducerea FAST au înlocuit în general DPL invaziv. Cu toate acestea, cursul Advanced Trauma Life Support (ATLS) include în continuare această modalitate și rămâne una dintre abilitățile pe care medicii trebuie să le învețe pentru certificarea ATLS.

MANAGEMENT

Gestionarea leziunilor hepatice a evoluat în ultimii 25 de ani. Avansarea studiilor imagistice joacă un rol cheie în abordarea conservatoare. La începutul anilor 1970, mai mult de 80% din leziunile hepatice au fost gestionate operativ. La sfârșitul anului 1990, 80-90% dintre aceste leziuni au fost gestionate cu succes prin mijloace neoperatorii.

Management nonoperator

Vătămare pătrunzătoare

Managementul neoperator este recomandat acum pentru înfășurarea înjunghiată, precum și pentru împușcăturile cu viteză redusă la cadranul superior drept la pacienții stabili, dacă au fost excluse alte leziuni care necesită laparotomie. [35,36] Majoritatea leziunilor care se încadrează în această categorie sunt de grad Leziuni I și gradul II.

Traumatism contondent

În traumatismele hepatice contondente, managementul neoperator este un standard de îngrijire la pacienții stabili hemodinamic. Nu gradul leziunii, ci mai degrabă parametrii hemodinamici ai pacientului sunt cei care dictează decizia de management conservator versus operativ. Răspunsul pozitiv al pacientului la un bolus de lichid inițial sau menținerea unei stări hemodinamice stabile permite o scanare CT a abdomenului și pelvisului. Dacă se identifică extravazarea, trebuie luate în considerare angiograma și angioembolizarea. Eșecurile acestor etape impun apoi intervenția operativă.

Cele mai frecvente motive ale eșecului sunt vârsta înaintată, sângerarea întârziată, hipotensiunea și extravazarea activă a contrastului care nu este controlată de angioembolizare. [33,37-39]

Există un beneficiu global de supraviețuire și o reducere de 23% a mortalității pentru o abordare conservatoare a leziunilor hepatice contondente. [40-42]

Managementul operational

Vătămare pătrunzătoare

Literatura recentă susține intervenția operatorie numai la pacienții instabili din punct de vedere hemodinamic, de obicei ca urmare a unei plăgi cu viteză mare. O altă indicație pentru intervenția operatorie este o leziune a viscului gol asociat. [43]

Trunkey a descris procedura operativă pentru rănile instabile prin împușcare la ficat. [29] Dacă pacientul este instabil sau se deteriorează în camera de urgență, pacienții trebuie duși în sala de operație în termen de 15 minute. Activarea protocolului de transfuzie masivă de sânge, împachetarea cu patru cadrane, compresia directă și controlul rapid al contaminării fecale sunt etapele inițiale. Debridarea, ligarea vasului de sângerare, lobectomia și repararea leziunilor venoase sub izolare vasculară totală sunt cele mai bune strategii cu rezultate bune. Dacă triada de coagulopatie, acidoză și hipotermie este întâlnită în timpul acestei faze de reparații, ar trebui să fie prioritară ambalarea perihepatică și închiderea temporară a inciziei abdominale cu transferul la o unitate de terapie intensivă (UCI). Pacientul trebuie dus înapoi în sala de operație de îndată ce tulburarea metabolică este corectată și a avut loc recalzirea.

Traumatism contondent

Principala indicație a abordării operatorii a leziunii hepatice contondente este instabilitatea hemodinamică, nu gradarea leziunii. Deși o leziune de grad superior are un potențial mai mare de eșec al managementului neoperator, instabilitatea hemodinamică rămâne cea mai importantă ramură a arborelui decizional care indică intervenția operatorie.

Rebelarea, scăderea constantă a hemoglobinei și creșterea necesității de transfuzie, precum și eșecul angioembolizării vaselor care sângerează activ sunt câțiva factori care indică necesitatea deaparaparomie. [33,37-39]

Abordarea operativă a evoluat și în ultimele două decenii. Ligarea directă a suturii vasului de sângerare parenchimatoasă, ambalarea perihepatică, repararea leziunilor venoase sub izolare vasculară totală și intervenția chirurgicală de control al daunelor cu utilizarea angioembolizării preoperatorii și/sau postoperatorii sunt metodele preferate, în comparație cu rezecția anatomică a ficatului și utilizarea atriocavalului [9: 44-51]

Procedura operativă pentru leziunile hepatice

Primul și cel mai important pas în gestionarea operativă a leziunii hepatice contondente este împachetarea tuturor celor patru cadrane cu tampoane de laparotomie și comprimarea manuală a ficatului folosind ambele mâini timp de 15-20 de minute. Acest lucru permite anestezistului să ajungă din urmă cu resuscitarea. Apoi scoateți mai întâi ambalajul cadranului inferior, urmat de cadranul superior stâng și, în final, cadranul superior drept. Dacă splina sângerează activ, splenectomia trebuie efectuată. Evaluează lacerația hepatică și identifică vasul care sângerează. Ligarea directă a suturii trebuie efectuată folosind sutura absorbabilă 3-0 sau 4-0. Un plasture de omentum poate fi folosit pentru a umple golul creat de lacerație. Dacă sângerarea continuă, efectuați manevra Pringle (aplicați o clemă care nu se zdrobește prin foramenul lui Winslow). [3] Clema poate fi aplicată în siguranță până la 1 oră.

Abordare operativă pentru vena hepatică și/sau leziuni cavale retrohepatice

Dacă sângerarea continuă în ciuda manevrei Pringle, atunci ar trebui suspectată vătămarea retrohepatică, cavă sau hepatică.

Metoda preferată pentru leziunea venelor cavale și hepatice este izolarea vasculară totală. [47] Procedura constă în efectuarea unei manevre Pringle și fixarea venei cave inferioare deasupra și dedesubtul leziunii. Superior, vena cavă inferioară poate fi izolată chiar sub diafragmă sau prin pericard prin extinderea inciziei la o sternotomie mediană și inferior, chiar deasupra venelor renale. Această abordare permite repararea directă a leziunii vasculare. Strângerea aortică nu este recomandată pentru leziunea venei cavale sau a venelor hepatice. [29] Tehnica de izolare vasculară a raportat o rată de supraviețuire mai bună comparativ cu șuntul atriocaval. [47,52] Lobectomia anatomică este rareori efectuată; cu toate acestea, în mâinile unui expert, rezultatul este foarte bun. [53,54]

În timpul reparației operatorii, dacă pacientul dezvoltă coagulopatie, acidoză sau hipotermie, trebuie avută în vedere o intervenție chirurgicală de control al daunelor.

Chirurgie de control al daunelor

Operația de control al daunelor include ambalarea perihepatică și închiderea inciziei abdominale fie folosind o pungă bogată, fie închiderea parțială a inciziei abdominale proximale. Kreig și colab. recomandați șase plăcuțe de laparatomie pliate pentru a fi plasate între ficat și peretele abdominal pentru a obține tamponare. [44] Pacientul trebuie transferat la UCI cât mai curând posibil pentru reanimare și încălzire continuă. De îndată ce tulburarea metabolică este corectată, pacientul trebuie dus înapoi în sala de operație pentru reexplorare. Momentul reexplorării depinde de corectarea acidozei, coagulopatiei și hipotermiei. De obicei, 12-24 ore este perioada sigură pentru reexplorare și finalizarea formală a intervenției chirurgicale.

Rolul agenților hemostatici în traumatismele hepatice

Un număr de agenți hemostatici comerciali sunt ușor disponibili și pot fi folosiți ca adjuvant după repararea leziunilor hepatice. Agenții cei mai frecvent utilizați sunt gelatina de gelatină, celuloza oxidată, colagenul microfibrilar, trombina, trombina cu gelatină (floseal) și etanșantul fibrinei (tisseel). [55]

Aplicarea circulației extracorporale în ficatul masiv și/sau leziunea cavă retrohepatică

Utilizarea dispozitivelor de circulație extracorporală în timpul reparării leziunilor cavale juxtahepatice a fost remarcată în trecut cu succes variabil. Conceptul din spatele acestui dispozitiv este de a ocoli fluxul din zona rănită folosind un circuit extracorporeal, cu sau fără pompă activă. Prin urmare, repararea poate fi efectuată într-un câmp fără sânge. Aceste dispozitive cresc complexitatea operației, iar medicul trebuie să fie familiarizat și cu tehnica și conceptul. Utilizarea cu succes a bypassului venos venos după fixarea venei cave inferioare în timpul fazei anhepatice a transplantului hepatic a oferit ideea în gestionarea leziunilor retrohepatice cavale. [56] Această tehnică permite deturnarea sângelui de la vena cavă inferioară, cu sau fără decompresie a venei portale, și drenarea acestuia în atriul drept fie direct, fie prin vena jugulară internă sau vena cavă superioară. [57-60]

Transplantul de ficat în leziuni venale hepatice și hepatice venale și cavitatea retrohepatică

Rolul radiologiei intervenționale în leziunile hepatice

Radiologul intervențional joacă un rol integral în managementul neoperator al leziunilor hepatice. Angiografia și angioembolizarea au devenit standardul de aur în gestionarea leziunilor hepatice la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic, dacă se observă o extravazare a contrastului la tomografie. Mai mult, managementul conservator poate provoca complicații vasculare/sau biliare, în special în leziunile de grad înalt care necesită intervenție imagistică. Pseudoaneurismul posttraumatic, fistula arteriovenoasă intrahepatică și hemobilia sunt câteva complicații vasculare care pot apărea în urma leziunilor hepatice, iar angioembolizarea este primul pas în gestionarea acestor complicații. [68] Bilomul simptomatic, ficatul și abcesele intraabdominale pot fi, de asemenea, gestionate cu succes prin drenaj percutanat ghidat de CT. [69]

CONCLUZIE

Gestionarea leziunilor hepatice a evoluat în ultimele două decenii. Starea hemodinamică, nu gradul leziunii, ar trebui să dicteze managementul. Tomografia computerizată a abdomenului și pelvisului este o modalitate de diagnostic standard la pacienții stabili hemodinamic. Extravazarea contrastului în timpul scanărilor CT necesită o intervenție suplimentară. Pacienții instabili ar trebui să impună laparotomia de urgență. Controlul direct al vaselor de sângerare, izolarea vasculară și intervenția chirurgicală de control al leziunilor sunt preferate, iar cele mai populare abordări se compară cu rezecția anatomică a ficatului și utilizarea unui șunt aortocaval.

Note de subsol

Sursa de asistență: Nil

Conflict de interese: Niciunul nu a declarat.